倫理委員會機構外專業委員在倫理審查中的重要性以及面臨的挑戰和建議

孫曉如，王慧萍，汪秀琴，陳寶安，唐洪麗

(1江蘇省計劃生育科學技術研究所，江蘇 南京 210036，sun_xr2005@aliyun.com;2東南大學附屬中大醫院機構辦公室，江蘇 南京 210009; 3江蘇省人民醫院科技處，江蘇 南京 210029)

倫理委員會機構外專業委員在倫理審查中的重要性以及面臨的挑戰和建議

孫曉如1，王慧萍2，汪秀琴3，陳寶安2，唐洪麗2

(1江蘇省計劃生育科學技術研究所，江蘇 南京 210036，sun_xr2005@aliyun.com;2東南大學附屬中大醫院機構辦公室，江蘇 南京 210009; 3江蘇省人民醫院科技處，江蘇 南京 210029)

通過分析倫理委員會在倫理審查中存在不足的原因，結合倫理委員會的建設要求，提出在倫理委員會中增加聘用機構外專業委員可為保證倫理委員會的獨立性、保護受試者利益，為公正科學地開展倫理審查提供保障。同時針對增設機構外專業委員面臨的困難提出了解決建議。

機構外專業委員;倫理審查;倫理委員會;獨立性;公正性

我國藥物臨床研究機構倫理委員會從產生至今，已經逐步顯示出其在藥物臨床試驗過程中保護臨床研究受試者的權益、規范醫務人員的職業操守和促進臨床研究的發展等方面的作用。目前大多數倫理委員會能夠對臨床試驗方案的科學性與倫理合理性進行較好的審查，提出有針對性的意見，部分倫理委員會能開展貫穿臨床試驗全過程的跟蹤審查，從而切實保障受試者的安全和權益。［1］但是，由于機構倫理委員會隸屬于研究機構，倫理委員會在倫理審查中的獨立性和科學性還存在不足。增加機構外專業委員對于解決獨立性等問題具有重要意義，因此日益受到重視。

1 目前倫理審查中存在的主要問題

在藥物臨床試驗中，倫理審查的所有原則和內容都是為了使臨床試驗受試者的權益得到充分保障和確保試驗的科學性和有效性兩個目的。《藥物臨床試驗質量管理規范》(GCP)［2］和《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》［3］規定，機構須建立獨立的倫理委員會，倫理委員會的組成和工作不應受任何參與試驗者的影響。但在實際工作中倫理委員會的獨立性和公正性尚未得到有力的保證，項目執行過程的倫理審查力度不夠等亟需解決的問題。

1.1 倫理委員會中專業委員來源單一

組成倫理委員會中的專業委員的來源基本為機構內專業領域的專家，主任委員往往由院長或某專業的負責人擔任，［4］審查項目也均為本院開展的藥物臨床試驗，常會遇到被審查的項目就是由倫理委員會的一些成員或主要骨干領銜的課題。這種情況下，難以保證倫理委員會獨立地開展工作。

以本單位專業委員為主的倫理委員會還很容易成為附屬于醫院的角色，除易于按醫院主管的意見開展工作外，還容易有以下兩種傾向:一是感情傾向。為了單位本身的聲譽、經濟利益或醫療技術的發展，心理上期望項目能夠在本單位開展，使得相關業務得到發展等;二是認識欠缺傾向。由于本機構內專家對本單位的在研究中人員和設備配備條件過于熟悉，反而不能充分認識到身邊事物和事件中存在的缺陷與不足。例如在某中醫院的倫理審查中，曾遇到某個疏肝理氣方劑的試驗項目，申報者以脈象改變作為療效指標。當時機構內的中醫院專家均未提出不同意見，而機構外非中醫專業成員提出有可能不同的醫生對脈象的把握有區別，不能客觀反映治療的效果。經討論后，倫理委員會建議項目申報者修改研究方案，增加受試者自覺嘆息次數作為療效指標，提高了開展該項目的科學性和客觀性。因此，機構外專業委員可以使得倫理委員會在審查過程中較少受到研究項目給本機構帶來的經濟與社會效益，以及同事情面等因素的影響，進一步保證公正、獨立、有效地開展倫理審查工作，從而充分保障受試者的權益。

1.2 倫理委員會中機構外委員職能單一

目前倫理委員會通常聘用社區代表或法律顧問作為機構外委員，很少有聘請機構外醫藥相關專業領域的人員。由于知識結構的特點決定了身為社區代表或法律顧問的委員在審查中通常僅能對知情同意書中的通俗性和法規性進行審查，卻無法在專業的角度上分析受試者在試驗中可能真正面臨的風險。例如無法發現對試驗風險描述避重就輕、陽性對照藥的風險被遺漏或過于簡單;無法判斷受試者除被告知的試驗藥或對照藥外是否有其他有效的治療方法;無法確定研究方案中試驗過程是否足夠具體、檢查的頻度或總量以及訪視的次數是否適當;更無法了解試驗藥品、標準品、對照品、安慰劑、醫療設施、實驗設備、人員配備以及其他試驗條件是否存在缺陷等等。因此，相對于占比90%以上的院內專家委員而言，機構外的社區代表或法律及社會學專業委員在倫理委員會中處于一定程度的弱勢地位，既不能發現影響受試者保護的重要的專業問題，又不能在權威專家面前，為受試者爭取權益處于對等地位。而這些可能存在的問題往往都會威脅到受試者的安全。

1.3 倫理委員會中彌補專業不足的措施單一

現有些倫理委員會在遇到復雜項目審查時，會通過聘請獨立顧問來彌補有關專業委員的結構缺陷。但由于經費和時間的限制，所聘請的獨立顧問往往也是來自于本機構或研究場所，很少是業內領軍專家或機構外著名學者。雖然獨立顧問也常常對所涉及的專業問題提出比較客觀的見解，然而由于獨立顧問通常缺乏嚴格的GCP和倫理指導原則培訓，大多數人對倫理審評的原則有認識上的欠缺，因此不能保證完全、全面地考慮受試者的利益;即使個別獨立顧問能夠很好的執行倫理審查的規則，也會由于在倫理審查投票中沒有投票權，意見很可能不被采納，因而獨立顧問并不能在受試者權益保障方面起到決定性的作用，增加機構外專業委員的可以多視角完善倫理審查中可能存在的不足。例如在某個臨床治療回顧性研究項目的倫理審查中，機構內大多為臨床方面的專家，他們較多地關注了項目的重要性和研究意義等，為項目的完善在數據收集的完整性方面提出了很好的建議。但由于該項目設計將收集到大量數據不能用通常使用的簡單統計方法匯總計算。機構中的外專業委員正好有這方面的工作經歷，提出該項目組成員中缺少流病統計人員、缺少構建分析數據庫、進行數據的質量控制等缺陷，使得項目及時地修訂了方案，添加有關專業成員等，保證該項目倫理審查中的科學性的審查要求。

1.4 倫理委員會審查模式單一

現在大多倫理委員會審查局限于機構內部項目，即使對多中心研究項目審查也僅針對本機構部分的內容，只有單一的審查模式。各倫理委員會委員們彼此之間交流的機會較少，因而存在各倫理委員會的審查質量參差不齊的現象。［5］而在多中心試驗研究中，有業內專家提出由多家機構或研究單位專家組成的中心倫理委員會的審查模式可以彌補上述缺陷。但由于中心倫理委員會在我國尚處于嘗試階段，中心倫理審查處于不規范狀態，目前的倫理審查還局限于一機構一單位內的實施，所以難以保證所有倫理審查對受試者的權益起到全面保護的作用。［6］

2 增加機構外專業委員的意義

2.1 現有規章對臨床試驗倫理委員會機構外委員的要求

多年來，各規章中關于倫理委員會中機構外委員的要求一直比較模糊，尤其未能明確機構外委員的專業或數量。2003年9月，國家藥品監督管理局頒布的《藥物臨床試驗質量管理規范》(GCP)和《藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則》中僅提出“倫理委員會應有從事醫藥相關專業人員，非醫藥專業人員、法律專家及來自其他單位人員”。世界衛生組織《生物醫學研究審查倫理委員會操作指南》［7］在法定人數方面的規定中指明:“法定人數中至少應有一名成員的主要技術專長是非科學領域，并至少有一名成員獨立于機構/研究場所”，卻未明確獨立于機構/研究場所的成員是否必須為科學領域專業。而在2007年衛生部頒發的《涉及人體的生物醫學研究倫理委員會章程》［8］中，關于機構倫理委員會的委員的組成和結構并未要求有機構外專業人員的參與。

但近年來這一情況發生了較大的變化，2013年12月，國家食品藥品監督管理總局發布的《疫苗臨床試驗質量管理指導原則(試行)》［9］中對機構外委員的結構和人數做了明確的規定，強調:“倫理委員會中每一類別的倫理委員(醫藥相關專業人員、非醫藥專業人員、法律專家以及獨立于研究/試驗單位之外的人員)應設置候補委員，同一委員不得計為不同類別;平衡試驗機構內、外委員的數目;倫理審查會議應有各類別委員與相應領域專家參與，原則上到會委員每5人不少于2名機構外委員。”該法規的制定凸顯了獨立于機構外專業委員的重要性，同時這一規定的推行將增加倫理委員會獨立于機構以外的委員的數量和要求。

2.2 增加機構外專業委員的優勢

隨著藥品注冊管理的正規化以及醫藥行業與國際的接軌，對藥物臨床試驗的要求將日益提高。在逐步完善臨床試驗規范化、科學化、法制化建設的同時，更加需要體現人道主義精神，保護和尊重受試者的權益。在倫理委員會中增加機構外專業人員的組成可以彌補目前存在的獨立性和公平公正方面的不足之處。選擇經過嚴格GCP培訓，具有良好的專業知識背景，能夠從科學和倫理的角度對試驗方案進行客觀分析的機構外專業委員，既獨立于機構，又可以避免偏倚，達到充分保證受試者安全和權益的目的。同時來自不同機構的專家可以充分交流，對于提高機構倫理委員會工作的效能具有一定的意義。

3 增加機構外專業委員的挑戰和建議

在現行體制中，增加機構外委員會給倫理委員會在組織和管理上帶來一些挑戰，具體困難和解決建議如下:

3.1 人員時間管理的難度增加

由于機構外專業委員往往也是其所在單位的骨干，本身工作時間就相對緊張，因此很難找到不同單位人員共同可利用時間段，給倫理委員會在召集會議、培訓等時間安排上帶來了困難。對此，我們認為可以將召開倫理評審會議的時間和頻度相對固定下來，并采取AB角色替補方式，有利于機構外委員的及早安排，使得召開評審會議時有法定的參加人數和齊備的專業人員。

3.2 人員培訓管理的難度增加

在國際倫理委員會認證中，要求倫理委員會成員必須經過統一培訓，對基本規章和原則有充分的認識和理解。但通常由于非本機構的專業人員知識背景不同，因而對培訓內容的需求也不同，使得統一培訓難以達到理想的效果。對此，我們建議開展梯度等級培訓和機構定期統一培訓與考試相結合的方式。將有一定基礎的委員派送到國家級，甚至更高級別的培訓班，同時不定期開展內部培訓。這樣一方面可以調動機構外專業委員參加培訓的積極性，同時也可以不斷提高委員的審查水平和審查質量。

3.3 人員經費的管理難度增加

機構外委員的增加勢必在一定程度上增加倫理委員會運行的經費，然而，大多數倫理委員會資金方面都不寬余。對此，我們建議在倫理委員會招募時即表明態度，招募那些熱愛倫理審查工作、樂于奉獻的委員。并且通過加強倫理委員會之間的交流與合作，在增強倫理審查履行職能的能力同時，嘗試互聘專業委員，既可充分保護受試者權益，又可提高經費的使用效率。

總之，在遵守GCP保證受試者的權益原則前提下，開展藥物臨床試驗及涉及人體的相關研究，必須遵循的公正、尊重人格、力求使受試者最大程度受益和盡可能避免傷害和道德原則。從我國倫理委員會工作的實際情況來看，無疑還需要一個長期而艱巨的過程。在此過程中，需要臨床試驗工作者盡職盡責，充分吸取國際先進經驗和成果，認真對待并解決臨床試驗中所出現的各種倫理問題，只有這樣，才能切實保證倫理審查的科學性和倫理性，才能切實保障臨床試驗受試者的安全與權益。

［1］ 沈玉紅，張正付，李正奇.我國藥物臨床試驗機構倫理委員會的現狀及監管對策［J］.中國臨床藥理學雜志，2011，27(8):654－656.

［2］ 國家食品藥品監督管理總局.藥物臨床試驗質量管理規范(局令第3號)［EB/OL］.(2003－08－06)［2014－04－18］.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0053/24473.html.

［3］ 國家食品藥品監督管理總局.關于印發藥物臨床試驗倫理審查工作指導原則的通知［EB/ OL］.(2010－11－02)［2014－06－28］.http:// www.sda.gov.cn/WSO1/CL0055/55613.htm1.

［4］ 鄧蕊.科研倫理審查在中國——歷史、現狀與反思［J］.自然辯證法研究，2011，27(8):116－121.

［5］ 黃瑾，劉厚佳，胡晉紅.中國大陸部分多中心臨床試驗倫理審查模式現狀調查［J］.第二軍醫大學學報，2009，30(10):1182－1185.

［6］ 汪秀琴，羅曉瓊.多中心臨床試驗的中心倫理審查［J］.中國新藥雜志，2013，22(21):2516－2518.

［7］CIOMS:International Ethical Guidelines for Biomedical ResearchInvolving Human Subjects(2002)［EB/OL］.http://www.cioms.ch/publications/ layout_guide2002.pdf.

［8］衛生部關于印發《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法(試行)》的通知［EB/OL］.(2007－01－11)［2014－08－10］.http://www.moh.gov.cn/mohbgt/pw/0702/200804/18816.shtml.

［9］食品藥品監管總局關于印發疫苗臨床試驗質量管理指導原則(試行)的通知［EB/OL］.(2013－10－31)［2014－09－09］.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/93865.html.

〔修回日期 2015－07－29〕

〔編 輯 李丹霞〕

Importance and Challenge of Non－Affiliated Scientific Member in Ethics Review Committee

SUN Xiaoru1，WANG Huiping2，WANG Xiuqin3，CHEN Baoan2，TANG Hongli2
(1 Jiangsu Institute of Planned parenthood Research，Nanjing 210036，China，E－mail:sun_xr2005@aliyun.com;2 Office of Zhongda Hospital Affiliated to Southeast University，Nanjing 210009，China;3 Scientific Research Department，Jiangsu People's Hospital，Nanjing 210029，China)

After discussing the reason for insufficiency of committee member in current ethical review，and considering the requirement for improving the function of Ethics Review Committee，this paper proposes that Ethics Review Committee should appoint more non－affiliated scientific members to ensure the independence of ethical review，thus protecting the rights and beneficence of subjects，and to secure the justice in ethical review of protocols，the paper also discussed the resolutions to address the challenge brought by appointing non－affiliated members.

Non－Affiliated Scientific Member;Ethical Review;Ethics Committee;Independence;Fairness

R－052

A

1001－8565(2015)05－0686－03

2015－03－03〕