辯證理性地對待健康體檢時的放射學(xué)檢查

薛祖平，薛 晨

(1華東療養(yǎng)院放射科，江蘇 無錫 214065，workers929@sohu.com;2香港教育學(xué)院，香港)

辯證理性地對待健康體檢時的放射學(xué)檢查

薛祖平1，薛 晨2

(1華東療養(yǎng)院放射科，江蘇 無錫 214065，workers929@sohu.com;2香港教育學(xué)院，香港)

人們對健康體檢時放射影像學(xué)檢查存在下列認(rèn)識上的誤區(qū):檢查設(shè)備越先進(jìn)的結(jié)果越準(zhǔn)確，越能早期發(fā)現(xiàn)病灶;低劑量胸部CT掃描對人體的損傷很小;有的體檢單位把發(fā)現(xiàn)肺部早期腫瘤的多少作為考核放射科醫(yī)務(wù)人員業(yè)績的主要依據(jù)，導(dǎo)致醫(yī)生診斷微小結(jié)節(jié)時違反腫瘤的流行病學(xué)規(guī)律;受檢者對X線給人體所致?lián)p傷的認(rèn)識偏差:把接受X線檢查后機(jī)體的恢復(fù)理解成類似于一般體力活動疲勞后的恢復(fù);發(fā)現(xiàn)的病灶一定要搞清楚，病灶即使很小也要標(biāo)出精確數(shù)據(jù)，前后兩次比較有增大就是惡性征象;對腫瘤生物學(xué)特征認(rèn)識上有偏差。這樣就導(dǎo)致一些受檢者接受了過量的放射線照射，以及過度診斷甚至過度治療。對此，應(yīng)辯證理性地對待健康體檢時的放射影像學(xué)檢查，對受檢者展開放射影像學(xué)和腫瘤生物學(xué)基本知識的宣教，力求做到放射線檢查的正當(dāng)化和合理化。

健康體檢;放射攝影術(shù);醫(yī)患關(guān)系

由于X線對機(jī)體存在潛在的損害，因此對放射影像學(xué)檢查認(rèn)識上的誤區(qū)更應(yīng)受到人們的重視，以形成較為準(zhǔn)確的概念，合理正當(dāng)?shù)剡\用放射學(xué)檢查。

1 人們對放射影像學(xué)檢查認(rèn)識的常見誤區(qū)

1.1 檢查設(shè)備越先進(jìn)，檢查結(jié)果就越準(zhǔn)確

一些醫(yī)務(wù)人員和患者往往把CT檢查作為體檢檔次提高的一種體現(xiàn)。誠然，CT設(shè)備較大多數(shù)常規(guī)X線檢查設(shè)備昂貴，由于CT檢查的成像方式消除了人體前后結(jié)構(gòu)重疊的影響，加上CT的密度分辨率是常規(guī)X線片的10倍以上，病灶顯示率明顯高于常規(guī)X線片，確實使肺內(nèi)的一些微小病灶的檢出率大大高于常規(guī)X線胸片，但一些機(jī)化性炎癥、陳舊性硬結(jié)灶甚至血管扭曲變異等也會表現(xiàn)為類似改變，如果以篩查早期肺癌為目的做CT掃描，則此類病變可以歸為假陽性，如果不注意這點，結(jié)果常導(dǎo)致過度檢查，甚至過度治療。而乳腺X線攝影用于篩查乳腺癌的作用則分歧更大，贊成者認(rèn)為乳腺X線攝影對早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌功不可沒，反對者認(rèn)為乳腺X線攝影不但發(fā)現(xiàn)不了早期乳腺癌，反而可能會在健康人群中誘發(fā)乳腺癌。［1］

1.2 低劑量胸部CT掃描對人體的損傷微乎其微

將CT平掃大規(guī)模地用于健康體檢，是最近幾年才盛行的，基于CT的原理，它對早期肺癌的發(fā)現(xiàn)起到了其他影像學(xué)檢查不能替代的作用，但不可忽視的是受檢者受到的X線照射也大大增加了。有資料表明，普通胸部X線攝片輻射劑量平均為80μSv，常規(guī)胸部CT掃描一次輻射劑量為25mSv，換言之，一次胸部CT掃描劑量相當(dāng)于312.5次普通胸部X線檢查。［2］也有文獻(xiàn)報道，普通CT胸部掃描一次相當(dāng)于100～400次常規(guī)胸部X線攝片;［3］低劑量的概念不一，曾有報道實際使用的最低劑量為常規(guī)劑量的10% ～20%，［4～5］則掃描一次的最少照射劑量也相當(dāng)于DR胸片10～20次，人體受照射劑量不可小視。同樣的照射量分?jǐn)傇谌舾纱握丈洌瑒t對機(jī)體的有害影響要比一次較大劑量照射小得多。

1.3 考核因素

有部分體檢單位把發(fā)現(xiàn)肺部早期腫瘤的多少作為考核放射科醫(yī)務(wù)人員業(yè)績的依據(jù)，這使部分放射科醫(yī)生診斷胸片或CT上顯示的肺部微小病灶時不顧疾病發(fā)生的流行病學(xué)規(guī)律，首先朝肺癌方向考慮，馬上行進(jìn)一步放射檢查，以便在其他醫(yī)療單位前面搶得先機(jī)。這必然導(dǎo)致重復(fù)使用甚至濫用放射線檢查，甚至引起過度診療。以體檢為主業(yè)的單位，因為不具備后續(xù)的治療手段，要獲得疑是早期肺癌的受檢者的最終結(jié)果主要是通過隨訪，以患方自述的方式反饋獲得，由于病歷管理的相關(guān)規(guī)定，外單位不易獲得治療單位的原始診療資料，病人的自述難免存在出于保護(hù)隱私的不報、假報;也有可能是病人雖然不報或者假報，但患方所得到的病理結(jié)果有部分是治療醫(yī)院為了滿足患者的心理，有意無意地抬高手術(shù)價值，將病理級別提升后告知患方的。從上述途徑得來的診斷結(jié)果，其可信度不是很高。

1.4 對X線給人體所致?lián)p傷的認(rèn)識偏差

多數(shù)人往往把做X線檢查后機(jī)體的修復(fù)理解成類似于第一天體力活動疲勞后的休息短時間內(nèi)可以恢復(fù)，可以再次接受檢查。放射防護(hù)原則中有一條是時間防護(hù)，這一概念有兩個范疇:一是檢查時X線曝光時間盡量要短，二是兩次X線檢查的時間間隔盡量拉長。所以除了因為治療需要，如骨折閉合復(fù)位后了解對位對線效果，需要立即拍攝X線片;胸片或CT平掃高度懷疑惡性腫瘤，需要進(jìn)一步明確診斷或術(shù)前定位才緊接著后續(xù)的X線檢查;肺部感染性病變使用抗生素治療，欲了解療效，需幾天以后拍攝片觀察病灶變化;發(fā)現(xiàn)的微小病灶不能確定良惡性，需要幾個月以后復(fù)查以動態(tài)觀察。這些時間間隔都是權(quán)衡了臨床診治的需要與時間防護(hù)的平衡點而取舍的。雖然X線檢查后對射線的損害，機(jī)體有一個緩慢修復(fù)的過程，但不會完全恢復(fù)到最初狀態(tài)，這就是放射損傷的積蓄作用，X線檢查次數(shù)多了，這種作用累積到了某個閾值，機(jī)體就會產(chǎn)生具有臨床表現(xiàn)的病變。

1.5 發(fā)現(xiàn)的病灶都要搞清楚

病灶的最終判定是由病理科經(jīng)過分析后做出的，病理報告的前提是有病理標(biāo)本，取得標(biāo)本必須手術(shù)切除或活檢，但手術(shù)切除或活檢是有創(chuàng)傷的，如果單純?yōu)榱酥啦≡钍鞘裁床∽兌捎昧耸中g(shù)切除或活檢，則面臨過度診療的風(fēng)險。人體的腫瘤種類很多，良性者大多對機(jī)體無大礙，惡性腫瘤在沒有特征性改變前，一般先做隨訪復(fù)查、動態(tài)觀察，在有高度懷疑惡性的征象時，手術(shù)切除或活檢才有必要。因此，能通過定期復(fù)查、動態(tài)觀察的，不建議立即做進(jìn)一步的放射線檢查。

1.6 病灶很小也要測精確數(shù)據(jù)，前后兩次比較有增大就是惡性征象

放射影像學(xué)檢查中，常規(guī)胸片中病灶的大小與實體標(biāo)本的大小的差別比率受靶片距、物片距、投照角度等影響。閱片者在膠片或顯示器上所取病灶兩點主觀感覺的不同也影響測量結(jié)果，雖然CT檢查時病灶的測量較常規(guī)胸片所見要精確得多，但病灶大小的顯示受窗寬窗位的影響，肺窗上可以很明顯，縱膈窗可以很小甚至不顯示，且閱片者在顯示器上所取兩點主觀感覺的不同對病灶測量結(jié)果的影響依然存在，所以病灶大小變化一兩毫米對病灶性質(zhì)的判定無實際意義。同時，也不能只根據(jù)復(fù)查時病灶是否增大確定是否惡性，如囊腫是典型的良性病變，病灶可以長期不長大或長大速度十分緩慢，但合并感染時可以在幾天內(nèi)長大幾倍，感染控制后又可迅速縮小。而有的病灶即使是惡性或潛在惡性，在靜止期也可以長期無變化。健康體檢時胸部放射學(xué)檢查的目的是確定有無病灶，大小不是確定病灶性質(zhì)的主要依據(jù)，除非有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，多要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查結(jié)果、多種影像學(xué)檢查結(jié)果對比，甚至參考家族史才能確定病灶的良惡性。對于本人無主訴、查體無體征、生化無陽性、影像無特征、大小只有幾毫米的四無病灶，只有定期隨訪復(fù)查，動態(tài)觀察，結(jié)合其他資料，才能初步得出孰良孰惡的判斷。CT作為篩查肺癌最大的優(yōu)勢在于消除前后結(jié)構(gòu)的重疊，如一定要對2～3毫米的微小結(jié)節(jié)精確測量，則是把CT檢查的功能定位推到了形而上學(xué)的境地。

1.7 對腫瘤生物學(xué)特征認(rèn)識上的偏差

惡性腫瘤曾被比作體內(nèi)的定時炸彈，在一組細(xì)胞甚至一個細(xì)胞惡變時就能被確診一直是人們長久以來的愿望。但惡性腫瘤有自身的生物學(xué)特征，其特征之一是病灶在相當(dāng)長時間內(nèi)生長是緩慢的，大多數(shù)腫瘤細(xì)胞按一定時間倍增，良性的倍增時間大多長于400天，惡性的倍增時間大多短于100天，感染性病變的倍增時間大多少于20天。［6］還有文獻(xiàn)認(rèn)為肺癌從一個3毫米的病變長到1.5厘米大小要7.7年，［7］這期間通過每半年至一年或間隔更長一些的隨訪復(fù)查，并結(jié)合其他影像學(xué)檢查及臨床資料，是有較充裕的時間對病灶做動態(tài)觀察和大致定性的;而小于1厘米或5毫米的病灶，由于不能判定良惡性，就選擇一勞永逸。而診斷性切除的，結(jié)果是良性病變甚至是無需手術(shù)治療的病灶的幾率是很高的。近年隨來著微創(chuàng)病灶切除術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)1厘米左右的病灶以非典型腺瘤樣增生或原位癌為主，對這類病灶進(jìn)行臨床干預(yù)的早晚，都不影響單純切除的治療方式和良好的預(yù)后，因此患者不必為0.5厘米左右的病灶惶恐不安。相反如果病灶某個階段受到不適當(dāng)?shù)奶幚恚瑒t惡性病灶生長或擴(kuò)散速度會明顯加快，某些良性或潛在惡性的病灶與機(jī)體間的平衡則會被打破。

2 走出放射影像學(xué)檢查認(rèn)識誤區(qū)的對策與建議

2.1 普及X線檢查知識

公眾對X線對人類疾病的診斷作用了解得相對較多，而對X線對機(jī)體有損害的副作用了解甚少，對醫(yī)生建議的任何X線檢查只要經(jīng)濟(jì)允許都來者不拒，甚至主動要求增加X線的檢查項目;也有少數(shù)人則過分關(guān)注了X線對機(jī)體有損害的副作用，對必須的X線檢查也拒絕或放棄。對此，放射醫(yī)學(xué)工作者既要有操作X線裝置、診斷與治療相關(guān)疾病的資質(zhì)和能力，也要有對受檢者宣教X線對機(jī)體的危害及相關(guān)防護(hù)知識、實施X線防護(hù)措施的職業(yè)道德要求和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)責(zé)任。夸大X線對疾病的診斷治療作用，對X線對機(jī)體有損害的副作用輕描淡寫的做法，既不符合職業(yè)道德，也違背醫(yī)學(xué)倫理學(xué)準(zhǔn)則。還有，X線對人類疾病的診斷作用和X線對機(jī)體有損害副作用的基本知識教育應(yīng)在健康教育中實施，使公眾了解相關(guān)知識，慎重對待X線檢查。

2.2 慎重地將CT運用于拉網(wǎng)式胸部體檢

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于規(guī)范健康體檢應(yīng)用放射檢查技術(shù)的通知》第六點規(guī)定:健康體檢應(yīng)當(dāng)優(yōu)先使用普通X線攝影、CR(計算機(jī)X線攝影);有條件的地區(qū)，推薦使用DR(數(shù)字X線攝影)取代普通X線攝影和CR檢查。……除非有明確的疾病風(fēng)險指征(如年齡在50周歲以上并且長期大量吸煙、心血管疾病風(fēng)險評估為中高風(fēng)險等級)，否則不宜使用CT(計算機(jī)斷層掃描裝置)。CT掃描固然提高了早期肺癌的檢出率，X線致癌風(fēng)險也增加了，假定某位患者從40歲開始，每年一次胸部CT(即使是低劑量)掃描，以后的幾十年累計的X線照射量不可忽視，也許若干年后發(fā)現(xiàn)的肺癌，是否就是以前的第十次或第十幾次CT掃描使人體受到的累計X線照射量達(dá)到臨界值而誘發(fā)的。這是一個值得探討的話題，目前這方面既沒有動物實驗的模型數(shù)據(jù)，更沒有臨床實踐資料。但是，要求體檢時將低劑量CT平掃作為肺部檢查方式似乎有其存在的理論基礎(chǔ)和實踐依據(jù)，對此可在診斷優(yōu)勢與放射防護(hù)之間尋找一個平衡點，靈活地將CT掃描與DR用于胸部體檢，對于首次體檢胸部CT平掃無明顯異常的或只發(fā)現(xiàn)小于5mm的高良性概率病灶的，可拉長CT檢查間隔，如原來是每年一次檢查的，可延長為隔年一次或三年一次，這段時間間隔內(nèi)，由射線劑量較小的DR胸片代替射線劑量較大的CT掃描，具體多長間隔有待積累更多的臨床資料，探索出具有一定指導(dǎo)性價值的時間參數(shù)。

2.3 不應(yīng)將發(fā)現(xiàn)早期肺癌的多少作為考核放射科醫(yī)生業(yè)績的主要依據(jù)

以體檢為主業(yè)的單位，不應(yīng)追求類似于綜合性醫(yī)院的首診負(fù)責(zé)制的首次檢查者(閱片醫(yī)生)確診。放射科出具的影像學(xué)報告只是作為患者診療過程的一部分，所起作用主要是對臨床醫(yī)師起到提示、警示作用，而以健康體檢為主業(yè)的單位，則報告中可加重建議的權(quán)重，通過隨訪提升影像報告的提示、警示和建議的落實到位率，起到對重大疾病的預(yù)警作用，即使最終結(jié)果不是肺癌，也應(yīng)列入業(yè)績。如果發(fā)現(xiàn)了微小病灶，即使一段時間后在其他綜合性醫(yī)院或有較強(qiáng)治療實力的專科醫(yī)院被確診為早期肺癌，也應(yīng)認(rèn)為在首次發(fā)現(xiàn)微小病灶的醫(yī)療單位的體檢是成功達(dá)到了預(yù)警效果的。

2.4 科學(xué)應(yīng)用放射學(xué)檢查

對于高齡患者，心腦血管疾病、外傷、嚴(yán)重代謝性疾病對生命健康的潛在危險增加時，預(yù)警這些疾病較篩查早期腫瘤的臨床價值和倫理學(xué)意義更大。這時，體檢的目的應(yīng)是以篩查上述疾病和證實與年齡相稱的健康為主，避免拉網(wǎng)式的腫瘤篩查，這既可以避免醫(yī)療資源被濫用或浪費，也可以減輕受檢者的心理負(fù)擔(dān)，有助于受檢者享受平靜祥和的晚年。當(dāng)然，對于體格強(qiáng)健、經(jīng)得起腫瘤診療或自己有強(qiáng)烈要求者則仍可做早期肺癌的篩查。

［1］ 張錦英，王昊，李雅勛.降低醫(yī)療的二次傷害是醫(yī)學(xué)人性化發(fā)展方向［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2014，35 (6B):5－7.

［2］ Smith M.醫(yī)療照射控制患者健康和安全背后的微妙平衡［J］.國際原子能機(jī)構(gòu)通報，2006，47 (2):54－56.

［3］ 詹初航.放射診療距離規(guī)范化還有多遠(yuǎn)［J］.醫(yī)院管理論壇，2006，(8):30－32.

［4］ 張彥彩，朱小忠，馬國林，等.螺旋CT低劑量掃描研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26 (7):1376－1378.

［5］方文春，夏麗天，劉景芳，等.16層螺旋CT低劑量與常規(guī)劑量掃描的對照研究［J］.臨床肺科雜志，2008，13(2):167－169.

［6］ 劉鐵.肺部小結(jié)節(jié)的CT檢查與對策［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2013，25(9):263－264.

［7］ 王建衛(wèi)，吳寧，林冬梅.淺談對肺不典型腺瘤樣增生的認(rèn)識［J］.中華放射學(xué)雜志，2008，42 (5):558－559.

〔修回日期 2015－07－30〕

〔編 輯 商 丹〕

People Must Treat Radiological Check in Health Examination Rationally and Dialectically

XUE Zuping1，XUE Chen2
(1 Department of Radiology，East China Nuring Home，Wuxi 214065，China，E－mail:workerf929@sohu.com; 2 HongKong Education Insitute，HongKong，China)

People's misunderstandings about the radiological check in health examination:Equalize the price of the medical check equipment with the accuracy of the check.The health examinees'misunderstanding about the harm which X－Ray can cause，thinking that low dose chest CT only can do very little harm to human body.The health examination unit makes the rate of finding out early lung tumor a main basis of assessing a medical personnel' s achievement，which caused medical staff go against epidemiological laws when diagnosing tiny nodules.Misunderstandings about some biological features such as the scale or the growing speed of the nidus，and laying excessive importance on the check accuracy，which caused some examinees received excessive X－Ray，overdiagnosis and overtreatment.So，people must treat radiological check in health examination rationally and dialectically，in order to further realize the legitimation and rationalization of radiological check.

Health Examination;Radiography;Relationship between Doctors and Patients

R197.32

A

1001－8565(2015)05－0689－03

2015－05－21〕