患者診療現狀對醫患信任的影響
——基于北京市三級醫院的實地研究*

高楚蒙，王曉燕，呂兆豐，郭 蕊，劉蘭秋，楊 佳，莫陶欣，苗京楠，李一帆

(首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069，gaochumeng0918@sina.com)

·醫患關系·

患者診療現狀對醫患信任的影響
——基于北京市三級醫院的實地研究*

高楚蒙，王曉燕**，呂兆豐，郭 蕊，劉蘭秋，楊 佳，莫陶欣，苗京楠，李一帆

(首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069，gaochumeng0918@sina.com)

目的 了解北京市三級醫院患者門診現狀及其對醫患信任的影響。方法 選取優質醫療資源集中、患者就診人數多、普遍主義信任和特殊主義信任能做比較的3家北京市三級醫院，主要采取實地觀察、個人訪談和問卷調查方法進行研究。結果 患者診療中影響醫患信任的主要因素是門診就診時間、醫生技術水平、醫德醫風、醫學專業劃分和處方用藥是否恰當有效等方面。結論 充分發揮“金字塔”型醫療服務體系的整體效能，建立以病人為中心的門診醫療制度，全面抓好醫生隊伍的整體建設，不斷加強用藥的規范化管理。

診療;醫患信任;醫患關系;衛生管理

醫患關系是指患者的醫療衛生需求和醫生能夠滿足這種需求所提供的服務所形成的特定診療關系。［1］醫患之間的信任也是在這種醫療服務的人際互動中基于醫方能否治愈患者的疾病而建立的。［2］當前，醫療糾紛頻頻見諸媒體，并有被放大的趨勢，已成為影響社會和諧安定的一個重要因素。作為優質醫療資源集中、患者就診人數多的北京，醫患關系問題更為突出。因此，從北京市大醫院的特殊性、三甲醫院醫患關系的典型性出發，深入研究患者診療現狀對醫患信任的影響，具有一定的現實意義。

1 對象與方法

1.1 調查對象

2014年5月12日至30日，首都醫科大學“基于信任理論的首都國際化大都市醫患關系研究”課題組，選取了普遍主義信任和特殊主義信任能做比較的X醫院、Z醫院和B醫院作為研究現場，進行實地觀察和個人訪談。3家醫院各選取門診量較多、一般和較少的3個科室(內科、外科、中醫科)進行全面觀察;各室隨機選取24名患者共計72人，進行深入訪談。

1.2 調查方法

本次調查以信任理論為基礎，定性研究為基本方法，采取“植入式”觀察和個人深入訪談的方法進行。

1.3 質量控制方法

為保證本次研究的數據質量，首先，課題組對X醫院進行預防談，并根據預訪談情況對訪談提綱及時進行調整;其次，在正式實地觀察訪談前，對課題組成員進行觀察訪談培訓;最后，在問卷收回后，對調查問卷中填寫不清晰或空缺的問題進行電話回訪。

1.4 統計學方法

在定性數據方面，課題組在對訪談錄音進行整理后，按照主體框架法，通過引用訪談對象的典型表述，對訪談問題進行歸類并逐一分析，對可量化的數據進行量化處理。

2 實地觀察的結果

2.1 被訪患者基本情況

本調查共訪談了72名患者，其基本情況如下:①年齡分布:最小21歲，最大84歲，平均年齡(58.14± 15.80)歲;②文化程度方面:高中/中專人數最多，有17人(23.94%)，其次本科16人(22.54%)、大專15人(21.13%)，另有初中13人(18.31%)、小學及以下7人(9.86%)、研究生及以上3人(4.22%);數據缺失值1人;③患者來源分布:本地患者61人(84.72%)、外地患者11人(15.28%)，外地患者中在京6個月以上的7人(9.72%)，在京6個月以下的4人(5.56%);城鎮居民63人(87.5%)，農村居民8人(11.11%)，外籍(澳大利亞)1人(1.4%)。

2.2 患者診療中醫患信任的現狀

2.2.1 患者對醫院的信任現狀。

通過統計分析實地觀察訪談的72名患者的意見，發現患者選擇就診醫院的原因是多方面的，但其主要集中在醫院聲譽、技術能力和醫院級別三個方面。不難看出，患者對城市大醫院的信任類型是聲譽型信任，即醫生因其技術、醫德等在社會上贏得了良好的聲譽，從而建立的信任。聲譽是一個人、一個組織、一個機構的濃縮的歷史，是眾人的印象，它簡化了“過去”，成為過去與信任之間的媒介。正如在B醫院看病的張女士表示:“醫院的聲譽是患者就診時考慮的主要因素，聲譽好的醫院，患者看病心里踏實”。Z醫院患者表示:“醫院級別高，規模大，設備精良，軟件硬件都要好些，是患者看好病的有力保障，因此會更加信任”。

2.2.2 患者對醫生的信任現狀。

觀察訪談的72位患者中，有47位(65.28%)患者有特別信任的醫生，25位(34.72%)患者沒有特別信任的醫生。

數據顯示，到北京市三級醫院就診的患者對醫生的信任程度總體較高。在個人訪談中，我們也感到，患者對醫生信任方式的建立，一個來自切身感受，一個緣于熟人介紹。在X醫院看病的一位女患者表示:“醫生診療細心，問診耐心，關鍵是診斷準確，開的藥療效顯著，因此信任醫生。”Z醫院的一位患者表示:“在這接受針灸治療，先是自己看的好，又介紹愛人、岳父母還有全家都來針灸，特別信任這位醫生”。西方學者韋伯［3］提出“特殊主義信任”與“普遍主義信任”理論，前者是以血緣、地緣、業緣關系為基礎，建立在親人、熟人之間的信任;后者是則超越親人、熟人范圍，擴展到陌生人之間的信任。可以看出，患者以及其親戚朋友對醫生的信任是普遍主義和特殊主義信任相互滲透的結果。

2.3 患者診療中影響醫患信任的因素

2.3.1 門診就診時間。

門診的就診時間分為患者候診時間及醫生看病時間，患者候診時間包括了掛號時間以及等待看病時間。在實地觀察訪談的三家醫院中，患者掛號時間中位數為60分鐘;等待醫生看病時間中位數為60分鐘;醫生看病時間中位數為10分鐘(因為統計數據時間分布為非正態分布，所以數據采用中位數)。患者普遍感到就診時間過長。

造成就診時間過長的原因是多方面的，綜合起來看，最主要的原因就是就診人數增長過快、人數過多。《2013年北京市衛生事業發展統計公報》顯示:截止到2013年末，北京市醫療機構診療人次首次突破兩億，達到2.19億人次，較2012年增長10.9%，其中三級醫院診療人次達9806.2萬人次。［4］在北京市醫療機構的總診療人次中，近一半是外地患者，他們大都是抱著最后的期望來到北京大醫院就診，然而大醫院人滿為患，醫生不堪重負，不得不縮短給每個病人看病的時間。Z醫院一位外地患者說:“排隊要等好幾個小時，看上了大夫一共治了兩三分鐘就回去了”。漫長的候診時間與醫生短暫的看病時間形成了鮮明的對比，患者自然會認為醫生是在敷衍和應付，心生不滿。強烈的不滿情緒的積累最終導致的結果往往就是信任的喪失與關系的破裂，其具體的表現可以是對再次建立關系的猶豫與回避，或者更嚴重的發展為強烈的矛盾與沖突。［5］患者就診的這種心理落差，無形中增加了醫患之間的矛盾，加劇了醫患之間的不信任。

2.3.2 醫生的技術水平。

在問及對北京市大醫院醫生的診斷是否有信心時，被訪的69名患者中有59位(85.51%)患者對于醫生的診斷治療有信心。

調查表明，患者對醫生的技術總體是信任的。X醫院的一位患者表示:“醫生的技術就是信任醫生的原因，找醫生就是來看病的，能不能把病治好是患者最關心的，而這恰恰最需要醫生的技術。”Z醫院一位患者說:“醫生說的有道理，而且治療后癥狀確實有所好轉。”對醫生的診斷治療有信心，實質是對醫生技術水平權威的信任。盧曼認為權威信任只是與在高度分化的社會系統中積累和儲存的大量事實性知識和技術有關，而且對知識和技術的信任不依賴于任何參與者在任何時間的個人動機。［6］可以說，醫患信任不是一種簡單的人際信任，而是在人際信任基礎上通過診療過程形成的特殊主義信任。

2.3.3 醫生的醫德醫風。

醫患信任分為對醫技信任和醫德信任。患者衡量一個好醫生的標準不僅是醫術，也包括醫德。

①服務態度方面帶來的影響。在對72位患者實地觀察訪談中，48人(68.57%)認為醫生服務態度是影響患者對醫生信任的主要因素之一。X醫院的患者表示:“患者來醫院身體本就不舒服，加上身患疾病，情緒可能不太穩定，所以醫生的態度顯得尤為重要，態度好能夠緩解患者的不安和緊張，態度不好可能激發不必要的沖突。”Z醫院一位患者表示:“醫生的態度最關鍵，建立患者信心，幫助患者把病看好，對患者才有幫助。”彭泗清的研究也揭示了在長期的交往中，需要更多更深的相互信任，而這與情感性的關系運作而不是工具性的關系運作有著更明顯的相互關聯，雙方之間心理情感上的親密認同能夠為雙方的信任提供保證。［7］可見，醫生良好的服務態度可以緩解患者煩躁的心情，減少了醫患矛盾的發生，有利于建立醫患雙方的信任。

②醫患溝通方面帶來的影響。醫患溝通是指在診療過程中，醫生和患者及其家屬以醫療服務的方式進行的溝通交流，主要有診療、服務、健康、心理和社會等相關因素。它的重要作用在于科學地指引診療行為，并提高醫療衛生服務整體水平，使患者和社會滿意。［8］醫患關系的良性互動與發展，是一個由陌生到熟悉、由質疑到信任的動態過程，在尚未建立技術性信任之初，則更多需要由溝通交流所構建出的情感信任。然而，在實地觀察和個人訪談中，課題組深感醫患溝通的嚴重不足，主要是因為醫生因工作量大，沒有時間與病人及家屬詳細溝通;當然也有醫生不愿溝通;對溝通重視程度不夠，不去主動溝通;還有的醫生因缺乏溝通技巧，不會溝通。X醫院的一位患者表示:“千里迢迢慕名而來，長時間焦急等待，好不容易見到醫生幾句話就給打發了，開各項檢查前也不解釋說明，患者心里怎么可能有底?怎么可能沒有意見?”有專家認為，醫療診治中的大量糾紛并不構成醫療事故、醫療差錯，甚至根本不存在醫療責任;而實際上，在所有醫患糾紛中有90%以上是由于醫患溝通不當所致。不難看出，由于缺乏必要的溝通，造成了醫患之間的信息不對稱，從而加劇了醫患緊張。

2.3.4 現代醫學過細的專業劃分帶來的影響。

隨著醫學的快速發展，目前大醫院的科室設置越來越細，過細的分科一方面提高了治療的精細化和針對性，另一方面在一定程度上降低了醫學知識整體的連貫性。同時，還容易造成科室間的互相推諉，甚至導致患者重復就醫的現象和問題，直接影響到患者就醫的滿意度。B醫院的一位患者表示:“醫院應該能為患者考慮，分科細確實給病人造成麻煩。腎疼，到骨科看，骨科大夫說應該到疼痛科，去了疼痛科醫生又讓看心臟科。”X醫院一位患者說:“分科太細，看一種疾病要掛好幾個科。患者感覺太折騰了，影響醫患關系。”B醫院一位老年患者表示;“老年人不只一種病，一個科室只允許開本科的藥，要掛好幾個科的號，給患者尤其是老年患者造成很多麻煩。”還有的醫院因科室布局不夠合理，給患者造成麻煩，加之患者對醫院的科室設置不了解，就有可能掛錯號，這些現象和問題，都不同程度地影響到了醫患之間的信任。

2.3.5 不合理的處方用藥帶來的影響。

許多人身患多種疾病，需要門診掛多科就診，很多醫生對于合并癥患者只注重了某一病癥的對癥治療，而未注意該藥物可能會對另外一種疾病帶來不良影響。還有部分臨床醫生藥物知識了解不夠，對藥物相互作用知識缺乏，導致了大量重復用藥。李偉民在《紅包、信任與制度》中談到，規范和信任是醫療過程的兩大基石，規范是醫療過程的法治基石，產生制度化信任;信任是醫療過程的道德基石，產生私人化信任。［9］可見，由于制度的缺失和執行的不嚴，是造成不合理處方用藥大量出現的主要原因，這不僅嚴重影響了醫患之間的信任，而且有的還給患者身體帶來了傷害。

3 患者診療中醫患信任的構建

3.1 發揮“金字塔”型醫療服務體系的整體效能

2014年北京市深化醫藥衛生體制改革的文件出臺，強調合理劃分醫療機構功能定位，建立“金字塔”型的分級診療體系，明確三級醫院將重心放在“極難重癥”和住院治療上，二級醫院趨向康復護理，基層醫院做廣大居民的“健康守門人”，承擔常見病、慢性病、重癥康復和疾病防控、健康促進等功能。建立并完善分級診療模式，建立不同級別醫院之間、醫院與基層醫療衛生機構、接續性醫療機構之間的分工協作機制，健全網絡化城鄉基層醫療衛生服務運行機制，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的良性就醫新秩序。［12］逐步轉變廣大患者“無論大病小病都到大醫院就診”的觀念，引導大家合理利用醫療資源。

3.2 建立以病人為中心的門診醫療制度

當前，“以病人為中心，一切為了病人服務”的理念得到了各方面的一致認可。各大醫院著手為病人提供人性化的醫療服務，不斷優化醫院門診服務模式，紛紛提出“一站式服務”，把許多原本繁瑣的就診程序通過集成、整合、優化，形成完整、便捷、周到的服務鏈，使病人得到“方便、快捷、簡化、優質”的服務。“一站式服務”模式的運行，有效解決病人看病難、看病不方便的問題，有利于緩解醫患矛盾。

3.3 抓好醫生隊伍的全面建設

3.3.1 提高醫生的技術水平。

醫技水平的高低直接影響著醫患雙方信任的程度，高水平的醫生更容易得到患者的尊重，醫患關系更容易溝通，也更為融洽。醫院必須把提高醫生醫技水平作為一個重要方面，在送學培養、崗位鍛煉、以老帶新等方面，為醫務人員快速成長搭建平臺、創造條件，讓醫務人員以高超的技術水平，贏得患者的信任。

3.3.2 改進醫德醫風。

唐代孫思邈在《備急千金方》中寫到，“若有疾厄來救者，不得問其貴賤貧富，長幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想”。要切實加強醫務人員醫德醫風建設，樹立“尊重生命”、“病人自主”、“公正”的原則，建立嚴格的醫德醫風考核制度和獎懲制度，完善醫德醫風檔案，端正一切以病人為中心的服務態度，積極主動為患者提供人文關懷，理解患者需要什么，體諒患者的經濟承受力，為患者著想，為構建和諧的醫患關系奠定良好的基礎。

3.3.3 提升醫生溝通能力。

溝通是人與人之間交流意見、觀點、情況或感情的過程，它可以反映人的思想、情操、道德、文化和修養，是診療過程中的重要手段，也是進行診療的基礎和建立良好醫患關系的前提。醫生良好的溝通能力，可以提高對患者疾病重要信息的準確采集，提高對患者疾病的明確診斷，同時有助于增加患者對疾病治療的依從性，從而提升疾病的治療效果，減少因為不知情而引起的醫療糾紛。

3.4 加強用藥的規范化管理

制度既是信任的基礎，又是信任的對象。因此，加強用藥管理，必須從規范制度機制入手，逐步形成規范化用藥的良好局面。

3.4.1 規范處方用藥。

規范合理的處方用藥，既是政策規定，也是一名醫生的道德情操、法制意識和技術水平的具體體現。2013年，國家衛生計生委等3部門《關于加強合理用藥健康教育工作的通知》中明確指出:各級各類醫療機構嚴格執行合理用藥管理規章制度，加強藥品使用管理，提高臨床合理用藥水平，將合理用藥相關指標納入醫務人員的工作績效考核，堅決杜絕亂開藥、大處方等違法違規行為。每名醫生都應從政策規定出發，從醫生良好聲譽出發，從患者實際利益出發，把每一個處方開成醫生的“良心方”、患者的“放心方”。

3.4.2 鞏固完善基本藥物制度。

把基層醫院的藥品配備齊全，將有效緩解大醫院門診就醫的擁擠情況。要貫徹落實《國務院辦公廳關于鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制的意見》，有序擴大基本藥物制度的實施范圍，切實建立短缺藥品供應保障機制;要全面實施國家基本藥物目錄(2012年版)，嚴格規范地方增補藥品;要通過科學調劑，確保政府辦的基層醫療衛生機構全部配備使用基本藥物，提高二、三級醫院基本藥物使用比例;要不斷完善政策措施，有序推進村衛生室和非政府辦基層醫療衛生機構逐步實行基本藥物制度。

［1］王建，李一童，張梅芷，等.全科醫學發展與醫患關系:中澳對比［J］.中國全科醫學，2013，16 (9):2915－2918.

［2］李德玲，盧景國.我國醫患信任關系研究述評［J］.中國醫學倫理學，2012，25(1):104－106.

［3］ 李偉民，梁玉成.特殊信任和普遍信任:中國人信任的結構與特征［J］.社會學研究，2002，(3): 11－22.

［4］ 2013年北京市衛生事業發展統計公報［R/OL］.(2014－04－15)［2015－06－29］.http://www.phic.org.cn/tonjixinxi/weishengtongjigongbao/ 201404/t20140415_73952.htm.

［5］ 楊陽.不同醫療體制下醫患信任關系之比較:中國與新西蘭［J］.醫學與哲學，2009，30(6):34－45.

［6］ ［德］尼克拉斯·盧曼.信任:一個社會復雜性的簡化機制［M］.瞿鐵鵬，李強，譯.上海:上海人民出版社，2005.

［7］ 鄭也夫，彭泗清.中國社會中的信任［M］.北京:中國城市出版社，2003.

［8］ 王錦帆.醫患溝通［M］.北京:人民衛生出版社，2013:1.

［9］李偉民.紅包、信任與制度［J］.中山大學學報(社會科學版)，2005，45(5):110－116.

Impacts of Patient Care on Doctor－patient Trust—Field Studies Based on Capital City Tertiary Hospitals

GAO Chumeng，WANG Xiaoyang，LYU Zhaofeng，GUO Rui，LIU Lanqiu，YANG Jia，MO Taoxin，MIAO Jingnan，LI Yifan
(School of Healthcare Administration and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E－mail:gaochumeng0918@sina.com)

Objective:To understand the status of outpatients'medical care and their impact on the doctor－patient trust in Beijing.Methods:Three tertiary hospitals were selected due to most concentrated high－quality medical resources，the largest number of patient visits，universalism and particularism trust could be compared，taking field observations，personal interviews and questionnaires methods.Results:The main factors affecting clinical doctor－patient trust are time，the doctor skills，medical ethics，medical and prescription drug division，etc.are appropriate and effective.Conclusion:Play the role of"pyramid"medical system's overall effectiveness，and establish a patient－centered system for outpatient care as soon as possible a comprehensive grasp of the overall construction team doctor，continue to strengthen the standardized management of medication.

Diagnosis and Treat;Doctor－patient Trust;Doctor－patient Relationship;Health Management

R195

A

1001－8565(2015)05－0699－04

2015－04－29〕

〔修回日期 2015－07－02〕

〔編 輯 曹歡歡〕

北京市哲學社會科學規劃研究基地特別委托項目(13JDSHD001)

** 通訊作者:E－mail:wxy@ccmu.deu.cn