長期入住急診ICU患者的倫理學思考

柏 玲，王 海，張 明，裴紅紅

(西安交通大學第二附屬醫院急診ICU，陜西 西安 710004，554526402@qq.com)

長期入住急診ICU患者的倫理學思考

柏 玲，王 海，張 明，裴紅紅*

(西安交通大學第二附屬醫院急診ICU，陜西 西安 710004，554526402@qq.com)

分析了患者長期入住急診ICU的原因，并結合醫學倫理學理論進行論述，明確醫患雙方應該遵循的倫理學原則，提出患者家屬權利適度的原則，并提出相應的對策。以期達到對急診ICU的醫療資源使用的更加合理和危急重癥患者的救助更符合倫理要求的目的。

長期住院患者;急診ICU;醫學倫理學

1 現狀和問題

1.1 隨著急診ICU的建立，急救系統日趨完善

自急診ICU建立后，已經挽救了大量危重病人的生命，［1］但由于周轉率低，導致大量的危急重病患者得不到及時有效的治療。其主要原因之一是由于一些患者的長期入住，占用了急診ICU有限的醫療資源，使得原本緊缺的急救資源愈加緊張。長期入住ICU的常見原因有:①完全公費醫療;②存在糾紛(由第三方付費);③家庭條件優越;④其他原因。而臨床中又以完全公費醫療者最為多見，本文將以倫理學相關知識為基礎對其展開論述，以期達到對急診ICU醫療資源的利用和對危急重癥患者的救治更符合倫理學規范的目的，其余類型暫不予以討論。

1.2 長期入住急診ICU完全公費患者的特點分析

主要特點如下:①病情危重，常需呼吸、循環和營養等支持;［2］②大多具有進食障礙、排便障礙及護理難度大等特點;③醫療費用基本由國家支付，退休工資高，住院期間家屬還具有較為可觀的補償;④家屬及患者具有極高的救治意愿;⑤病情平穩后，轉出ICU意愿低。

2 對長期入住急診ICU患者醫生應遵循的倫理學原則

2.1 要遵循尊重生命價值的原則

生命的價值于它存在的本身及其社會價值，［3］兩者相互依存又相對獨立。生命價值相互依存性即是生命存在及其社會價值互為一體;其相對獨立性，要求患者無論是富貴、貧賤、殘疾或是丑陋，醫生都應給予足夠的尊重。近年來，公費醫療的公平正義受到了極大的質疑，但從生命價值本質(生命存在)及其獨立性而言，應給予長期入住ICU患者足夠尊重。

2.2 堅持道義與功利相結合的原則

堅持道義即將道義作為道德追求的最高目標［4］和作為道德判斷的基本準則，注重行為的內在動機，行為源于對道德責任的尊重或某種道德義務。

堅持功利即以功利為道德的基礎［4］，是以功利及功利大小來作為道德追求的最高目標和作為道德評判的基本準則，注重行為的實際效果，以行為的個人或社會價值為評判標準。

堅持道義與功利相結合的原則。需長期入住ICU的患者，往往需大量侵入性操作如氣管插管、動靜脈穿刺置管及留置導尿［5］等，由于其大多已喪失了言語功能，而使得其痛苦易被忽視;同時面臨著大量生命支持手段僅可以有效延長生存時間，而不能改變疾病的進程及提高生存質量的現實，這要求在道義與功利之間進行合理的取舍。堅持道義與功利相結合，要求醫務人員應依據患者預期預后制定周密的治療方案，對于預期好的患者應予以積極治療，以獲取最佳療效;而對于腦死亡或疾病終末期患者應以緩解痛苦及改善生存質量為主要目標，以獲得道義與功利的最大公約數。

2.3 加強醫療中的人文關懷的原則

對于入住急診ICU的患者，由于環境的陌生感、各種治療設備和病房環境帶來的光線、噪音的刺激，遠離親人，醫護人員對患者的關懷不足，以及對其自身疾病的焦慮極易引發各種心理問題，如恐懼、絕望、緊張、焦慮、抑郁等，都可能影響其治療效果［6］;同時嚴重的心理問題還具有“傳染”性，可影響其他患者使其出現心理問題，甚至可影響整個ICU單元的正常運轉。因此，對急診ICU患者早期采取心理干預十分重要，而最有效、最簡單的方法是人文關懷，可有效預防嚴重心理問題的出現。

特魯多醫師的墓志銘寫到:有時是治愈，常常是幫助，總是去安慰［7］，孫思邈在其《千金要方》中所說“凡大醫治病、必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心……”［8］，以及《希波克拉底誓言》中“無論至于何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之惟一目的，為病家謀幸福……［9］”均體現了醫者對患者人文關懷的重要性，這要求醫者要視患者如親人，給予足夠的關心、愛護和尊重，聆聽患者的心靈，加強與患者的溝通，努力給患者營造一種親切、溫馨的環境，以減少嚴重心理問題的出現，而促進其早日康復和構建醫患之間的信任［10］。

3 對長期入住急診ICU患者家屬應遵循權利適度原則

醫者與患者是構成醫患關系的兩大主體，其共同目標是治愈疾病。但由于錯綜復雜的原因，使得醫患之間關系變得十分緊張。雖然目前提出諸多促進醫患和諧的對策及建議對改善醫患關系有一定作用，但總體收效甚微，且多是針對醫務人員而言，極少涉及患者及其家屬。而患者及其家屬作為醫患構成主體之一，對其相關行為進行一定的規范顯得十分必要及緊迫，只有醫患雙方的行為符合倫理，才能進一步改善醫患關系，獲取最佳的治療效果。

目前一旦涉及醫患相關問題，在問題的解決上，總是單方面強調醫生的道德及義務，而對患者及家屬的卻少有道德及倫理方面的要求。其結果是醫者越來越難以承受其道德及倫理之重，而一些患者及家屬的行為則愈來愈不受道德及倫理約束，已嚴重影響了和諧醫患關系的構建，其主要表現在患者及家屬權利的泛化［11］。患者及家屬權利泛化導致結果有:①患者及家屬以滿足其要求為其道德判定標準，其任何不滿，都有可能轉化對醫務人員的道德抨擊，甚至人身攻擊;②進一步激化醫患矛盾，使得脆弱的醫患關系進一步惡化;③可延誤病情的治療，失去最佳治療時機及醫療資源的浪費;④整個對醫療系統的積極性造成負面影響。急診ICU作為危急重癥患者救治的主要場所，若其正常運作遭到破壞，必將對危急重癥患者的救治造成嚴重影響。因此，堅持患者家屬權利適度的原則顯得尤為重要，以下將對其行具體分析。

急診ICU的主要任務是救治急危重癥患者，其周轉率與對急危重癥患者的有效救治密切相關。因此，堅持患者及家屬權利適度原則，防止出現患者及家屬權利泛化顯得極為重要。對于長期入住急診ICU的家屬與患者在強調對醫生的道德與義務要求的同時，需要明確是否具有急診ICU繼續治療指征及其對患者及社會的價值。堅持患者及家屬的權利適度原則，在急診ICU要積極對患者進行救治，同時要兼顧患者權益及社會價值，只有使醫療資源的利用更符合倫理要求，才能實現醫療資源的最優化應用。

要使家屬及患者權利更加符合道德及倫理要求，需要醫者及患者共同努力。由于長期入住急診ICU的患者大多處于疾病終末期，多為對癥支持治療。此時要求醫生應對患者進行準確而全面的評估顯得尤為重要，以幫助患者及家屬做出合理的選擇;對于患者及家屬而言，應該依據患者病情狀況做出合理的選擇。家屬及患者有權利要求醫生給予充分的治療，但不能作為其拒絕轉出ICU及給予親情關懷的理由。但現實情形是急診ICU患者，由于護理難度較大且沒有費用方面的顧慮，導致大多家屬轉出急診ICU的意愿極低，即便病情好轉或是無ICU治療指征，仍不愿轉出ICU。從表面上看可能是家屬拒絕轉出ICU是其孝道的體現，但其本質是對患者所受的痛苦的忽視及對社會資源的浪費。因而僅從形式上而言是完全符合倫理的，但內容上并不符合倫理道德要求。因為對于這類患者，人文關懷即臨終關懷才是其最為迫切需要的，［12］適當的親情關懷對安撫患者對死亡的恐懼、減輕患者的痛苦及讓患者更有尊嚴地走完人生的最后一程是十分必要的，這樣對家庭和社會而言才更加符合倫理，同時有力提高急診ICU的周轉率，更有利于更好地為危重癥患者服務，從而達到醫療資源的節約和合理應用的目的。

4 建議及對策

首先要從政策和制度上來完善，制定嚴格的ICU轉入及轉出指征，同時明確不同預后患者的治療策略，以及改變目前對長期入住ICU完全公費患者的支付體系。根據所患疾病及目前狀況將入住ICU患者分為輕、中、重3類［13］，根據重癥患者預期預后可進一步分為痊愈、好轉及惡化3類［14］。依據患者所患疾病及狀況明確入住及轉出ICU的指征，即輕、中型患者醫生有權利拒絕其轉入ICU及在ICU繼續治療，而對于重癥患者應給予及時有效的治療。對于入住ICU的重癥患者應根據其預后，制定不同的治療方案，對于可痊愈的患者應給予積極治療，對于可好轉的患者應爭取緩解癥狀后轉出ICU，而對于預后極差的且具有進一步惡化的患者，應在病情相對穩定后轉出ICU并加強人文關懷。

改變目前針對該類患者的支付體系，具體而言就是對于入住ICU的患者，依據其是否具有ICU治療指征而決定是否給予相應的支付及支付比例，對于指征明確的應給予全額支付而指征不明確應降低支付比例(余下費用由家屬及患者自行承擔);對于病情危重的患者應根據其預后綜合評估其治療方案是否合理，并根據評估結果決定支付的額度，而對于那些腦死亡或是疾病終末期的患者，以提供一些基本的醫療的和加強臨終關懷的相關的支付為主。同時應將患者家屬對其的人文關懷引入到支付體系中，根據家屬是否對患者盡到了人文關懷及其程度，而決定是否給予相關護理等費用，不應是不加區分的直接給予相關費用。通過上述措施，以達到對長期入住ICU的公費患者的治療更加合理，更加符合倫理學要求，同時盡可能地達到減輕患者痛苦和實現醫療資源最優化的應用。

總之，對長期入住急診ICU的患者，應加強家屬及醫生的溝通，同時采取相關的措施，使得該類患者的救治更加符合倫理學要求，同時提高急診ICU的周轉率，以達到對急診ICU醫療資源的合理應用，進而更好救助更多的危急重癥患者。

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〔修回日期 2015－08－20〕

〔編 輯 李丹霞〕

Ethical Thinking on Long－term Stay Emergency ICU Patients

BAI Ling，WANG Hai，ZHANG Ming，PEI Honghong
(Emergency ICU of the Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，E－mail:554526402@qq.com)

In this paper，the causes of patients in emergency ICU were analyzed.The authors used classical theory of ethics to illuminate and put forward the ethical principles that both doctors and patients should follow and the conception of patients'moderate right，as well as the relevant suggestions and strategies，with the aim to make the application of emergency ICU medical resources more reasonable and make the treatment and cure of the emergency and critical patients more conform to the requirement of the ethics.

Long－term Hospitalization Patients;Emergency ICU;Ethics

R－052

A

1001－8565(2015)05－0703－03

2015－04－14〕

* 通訊作者，E－mail:765219037@qq.com