漸進(jìn)式醫(yī)患溝通在急診ICU中的應(yīng)用

張正良，柏 玲，白鄭海，孫江利，王曉博，王 海，張 霆，蘇利娟，楊 寧，裴紅紅

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004，zhengliangzhang@126.com)

·醫(yī)患溝通·

漸進(jìn)式醫(yī)患溝通在急診ICU中的應(yīng)用

張正良，柏 玲*，白鄭海，孫江利，王曉博，王 海，張 霆，蘇利娟，楊 寧，裴紅紅

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，陜西 西安 710004，zhengliangzhang@126.com)

通過闡述醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，結(jié)合急診ICU的醫(yī)患關(guān)系特點(diǎn)，分析漸進(jìn)式醫(yī)患溝通在急診ICU中的應(yīng)用基礎(chǔ)、應(yīng)用技巧，為探索現(xiàn)階段構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、保障醫(yī)患雙方權(quán)益的可行方法提供參考。

醫(yī)患溝通;醫(yī)患關(guān)系;重癥監(jiān)護(hù)室;急診ICU

急診科是醫(yī)院所有科室中產(chǎn)生不良醫(yī)患關(guān)系的“重災(zāi)區(qū)”之一，而急診ICU則更是重中之重。［1］研究表明，在頻發(fā)的醫(yī)患糾紛中，因技術(shù)原因引起的不到20%，80%均由醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題引起。［2］筆者擬結(jié)合急診ICU的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀，探索漸進(jìn)式醫(yī)患溝通在急診ICU中的應(yīng)用價(jià)值。

1 醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

有調(diào)查表明，2008年—2012年發(fā)生暴力傷醫(yī)案例的醫(yī)院百分比從90%上升至96%，而造成明顯損傷事件的比例從47.7%上升至63.7%，其中惡性傷醫(yī)事件在2012年達(dá)到高峰。［3］而較為典型的“哈醫(yī)大傷醫(yī)案”“溫嶺傷醫(yī)案”“齊齊哈爾傷醫(yī)事件”等，更將醫(yī)患關(guān)系不和諧的現(xiàn)狀推到高峰，引起了社會的廣泛關(guān)注。針對醫(yī)患關(guān)系的緊張局面，探究其原因及解決對策，從而緩解醫(yī)患雙方壓力，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展，是當(dāng)下亟待解決的問題之一。

2 急診ICU醫(yī)患關(guān)系不和諧的可能因素及對策

急診ICU是急危重癥患者救治的重要場所，是急救—急診ICU診治—普通病房后續(xù)治療生命線的重要部分，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的“重災(zāi)區(qū)”。陳銀嬌等對急診ICU發(fā)生護(hù)患糾紛的研究發(fā)現(xiàn)，在1020例重癥患者中，有20例發(fā)生護(hù)患糾紛，比例約為2%。［4］該研究未包括醫(yī)患糾紛，僅針對護(hù)患糾紛進(jìn)行了分析。基于急危重癥患者的自身特點(diǎn)，以及急診ICU的診治程序及可能效果，出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系不和諧情況，甚至可能出現(xiàn)暴力傷醫(yī)事件的可能原因有:

2.1 起病急，發(fā)展快

急診患者往往發(fā)病突然，很多人可能在發(fā)病前不具備常見的誘因或臨床表現(xiàn)，從而使得患者及其家屬對病情的自我認(rèn)知處于真空狀態(tài)。而在短暫的時(shí)間里，疾病往往又發(fā)展迅速，讓患者及其家屬沒有足夠的時(shí)間來接受，從而為醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生埋下隱患。

2.2 診療費(fèi)用大，明確診斷周期長，預(yù)后不確定性大

對于急診ICU的患者，其家屬往往面臨著診療費(fèi)用巨大的問題。由于疾病的突發(fā)性、復(fù)雜性，明確診斷需要的時(shí)間較長，而在明確診斷前的診療，可能只是一種對癥、維持基本生命的治療，這會使得患者住院周期延長，花費(fèi)進(jìn)一步加大，使患者及其家屬對醫(yī)療的不信任感增強(qiáng)，導(dǎo)致了醫(yī)患矛盾的產(chǎn)生。同時(shí)，在急診ICU診治的患者，往往都病情危重，預(yù)后不良的可能性較大，而患者及其家屬因?yàn)椴痪邆渥銐虻男睦碚J(rèn)同基礎(chǔ)，期望值較高，從而使得在預(yù)后的認(rèn)識上醫(yī)患雙方常常會發(fā)生分歧，容易引發(fā)醫(yī)患矛盾。

2.3 急診ICU診療的封閉性環(huán)境

急診ICU是一個(gè)相對封閉的診療環(huán)境，出于對所有患者的保護(hù)，診治過程中患者與家屬處于一個(gè)相對隔離的狀態(tài)。患者無法獲得家屬的陪伴，沒有親情的慰藉，容易產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良心理情緒，容易對診療產(chǎn)生抵抗，甚至出現(xiàn)拒絕醫(yī)療診治的行為。而另一方面，患者家屬也無法動態(tài)了解患者的情況，時(shí)刻處于擔(dān)憂、著急的心理狀態(tài)，容易對患者診療效果產(chǎn)生不滿情緒，尤其是在患者病情急驟加重的時(shí)候，患者家屬更容易產(chǎn)生各種沖動行為，甚至產(chǎn)生暴力行為傾向。［5］

3 漸進(jìn)式醫(yī)患溝通在急診ICU中的應(yīng)用

漸進(jìn)式醫(yī)患溝通是建立在急診ICU患者本身的疾病特點(diǎn)基礎(chǔ)上的，即起病的突發(fā)性、進(jìn)展的快速性及預(yù)后的不確定性，是通過運(yùn)用醫(yī)務(wù)人員作為主體、結(jié)合患者及其家屬的心理狀態(tài)，循序漸進(jìn)地進(jìn)行醫(yī)患溝通的一種模式，其強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員的主體引導(dǎo)作用，也強(qiáng)調(diào)了作為“專業(yè)知識弱者”的患者及其家屬在醫(yī)患溝通中的決定性地位，是一種復(fù)合型的溝通方式。

3.1 漸進(jìn)式醫(yī)患溝通的醫(yī)護(hù)培訓(xùn)

3.1.1 培訓(xùn)內(nèi)容及方式。

漸進(jìn)性式醫(yī)患溝通的實(shí)施需要一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的共同協(xié)助來完成，因此，對于ICU的醫(yī)護(hù)人員，需要進(jìn)行必要的相關(guān)培訓(xùn)。首先，需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對于疾病認(rèn)知面的培訓(xùn);ICU的醫(yī)護(hù)人員需要具備寬廣的知識面，需要對多學(xué)科及新興的診療技術(shù)有充分的認(rèn)識，因此，應(yīng)對ICU的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期專業(yè)知識培訓(xùn)與拓展，定期進(jìn)行相關(guān)考核予以加強(qiáng)。其次，需要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷意識培訓(xùn);ICU面對的生死場面較多，醫(yī)務(wù)人員容易產(chǎn)生感官麻痹，但對于患者及其家屬而言，更多的人文關(guān)懷，可能能夠從心理上撫慰患者及其家屬的悲傷。再者，需要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊(duì)意識，從診療、醫(yī)患溝通、醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)方面，都是一個(gè)有機(jī)、協(xié)調(diào)的整體，這樣，才可以避免出現(xiàn)臨床較為多見的醫(yī)患告知矛盾問題。最后，應(yīng)該創(chuàng)建一個(gè)良好的醫(yī)患互信平臺，通過在病房公共區(qū)域設(shè)立健康科普欄目、心理疏導(dǎo)欄目及患方意愿表達(dá)的有效途徑等來實(shí)現(xiàn)。總之，開展?jié)u進(jìn)式醫(yī)患溝通，需要醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行長期的自我修正，建立符合科室特點(diǎn)的漸進(jìn)性溝通模式。

醫(yī)護(hù)培訓(xùn)是一個(gè)長期、反復(fù)的過程，針對不同的培訓(xùn)內(nèi)容，應(yīng)采用靈活多樣的培訓(xùn)方式。對于基礎(chǔ)理論知識的培訓(xùn)采用知識點(diǎn)講授的方式進(jìn)行，鼓勵每個(gè)醫(yī)護(hù)人員輪流針對急診ICU常見疾病的發(fā)病機(jī)制、診療特點(diǎn)及注意事項(xiàng)進(jìn)行講解，從而調(diào)動每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的主觀能動性，將最新、最實(shí)用的臨床知識點(diǎn)及技能以通俗易懂的方式進(jìn)行分享。對于涉及人文關(guān)懷、團(tuán)隊(duì)意識的培訓(xùn)，則通過平時(shí)的情景演練比賽實(shí)現(xiàn)，如成人高級生命支持團(tuán)隊(duì)救治演練等。

3.1.2 培訓(xùn)效果評價(jià)。

考核是效果評價(jià)的有效指標(biāo)。每年通過針對不同的培訓(xùn)內(nèi)容，制定相應(yīng)的考核試題，并設(shè)置結(jié)合臨床場景的病案分析，來評估每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的掌握熟練程度。當(dāng)然，對于漸進(jìn)式醫(yī)患溝通而言，試卷化的考核仍無法滿足臨床實(shí)際需要，因此，我們會對臨床工作中可能出現(xiàn)的醫(yī)患苗頭或者其他科室或醫(yī)院的醫(yī)患案例進(jìn)行定期座談，充分發(fā)揮每個(gè)醫(yī)護(hù)人員的主觀能動性，從醫(yī)療、護(hù)理、管理等不同層面進(jìn)行分析、總結(jié)，提高每個(gè)人的醫(yī)患溝通與處置能力。

3.2 漸進(jìn)式醫(yī)患溝通的實(shí)施步驟

3.2.1 了解患者及其家屬對疾病的認(rèn)知及期望。

醫(yī)學(xué)是一門專業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，即使互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展為普通大眾了解醫(yī)學(xué)提供了便利，但截至目前仍無法由其他媒介或主體來替代醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為中的主導(dǎo)地位。因此，對于患者及其家屬而言，他們對于疾病的認(rèn)知具有一定的局限性，但往往由于存在這種局限性的醫(yī)療認(rèn)知，可能讓他們對醫(yī)務(wù)人員的抉擇產(chǎn)生質(zhì)疑，從而為不良醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生埋下隱患。［6］因此，在急診ICU患者入院之時(shí)，包括在急診搶救之時(shí)，醫(yī)務(wù)人員就應(yīng)該充分了解患者及其家屬對患者疾病的認(rèn)知情況，同時(shí)，也應(yīng)該委婉的了解患者及其家屬對于疾病治療轉(zhuǎn)歸的期望值。對于期望值越高的人群，發(fā)生醫(yī)患矛盾的可能性越大。這是醫(yī)患溝通的基礎(chǔ)所在，也是漸進(jìn)式醫(yī)患溝通得以順利進(jìn)行的基礎(chǔ)。

3.2.2 鋪墊式病情告知。

醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語往往較為生硬，對于患者或其家屬而言，往往無法完全理解。因此，在接診之時(shí)，在了解患者或家屬對疾病認(rèn)知的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該充分利用自己的專業(yè)優(yōu)勢，用較為淺顯易懂的語言，向患者或家屬告知病情。在初次告知之時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該對病情，尤其是危重程度有一個(gè)初步的整體認(rèn)識，告知的內(nèi)容也應(yīng)該在與患者或家屬期望值相近的水平線上。當(dāng)然，對于一些急促發(fā)病、迅速惡化的患者，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病情告知時(shí)無法與患者家屬的理解或要求一致，這時(shí)就需要醫(yī)護(hù)人員更為耐心的進(jìn)行講解，必要時(shí)可以考慮援引一些常見的案例。這一步是和患者或家屬建立初步溝通的基礎(chǔ)，應(yīng)注意言辭委婉、語氣誠懇，同時(shí)也應(yīng)該充分自信。鑒于鋪墊式病情告知的重要性，該步驟應(yīng)由年資較高的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行更為合適，既可以避免因?yàn)獒t(yī)護(hù)年資較低給患者家屬帶來不信任感，也可以避免因?yàn)槟贻p醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、對病情的認(rèn)識和告知不全面而引起相應(yīng)的誤解。

3.2.3 換位式病情說明。

換位式病情說明，是要求在進(jìn)行病情說明、醫(yī)患溝通時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該站在患者或家屬的角度來思考和分析，對病情進(jìn)行說明和解釋，應(yīng)該充分表達(dá)對患者或家屬的理解、支持，甚至應(yīng)該給予適當(dāng)?shù)陌参俊＿@就要求進(jìn)行醫(yī)患溝通的醫(yī)務(wù)人員對患者或家屬的風(fēng)俗習(xí)慣、工作性質(zhì)、文化層次等基本情況有一個(gè)基本認(rèn)識。當(dāng)然，進(jìn)行換位式病情說明，并非要求醫(yī)務(wù)人員完全按照患者或家屬的理解來進(jìn)行溝通，而是建立在對疾病認(rèn)知的客觀性的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者或家屬的基本情況進(jìn)行的病情說明。換位式病情說明有益于增進(jìn)醫(yī)患之間的相互信任、改善醫(yī)患溝通效果，避免醫(yī)患矛盾苗頭的產(chǎn)生。

3.2.4 及時(shí)、反復(fù)的進(jìn)行病情告知。

因?yàn)镮CU的相對封閉性，患者家屬無法第一時(shí)間獲得患者的病情發(fā)展?fàn)顩r，而某些醫(yī)務(wù)人員因?yàn)閷︶t(yī)患溝通的重要性缺乏足夠認(rèn)識，不及時(shí)與患者家屬進(jìn)行溝通，臨床上因此原因?qū)е碌尼t(yī)患關(guān)系緊張，甚至誘發(fā)醫(yī)患矛盾的案例很多。因此，無論是患者病情漸趨穩(wěn)定，還是持續(xù)進(jìn)展，作為醫(yī)務(wù)人員，尤其是在急診ICU中的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)該根據(jù)患者的病情、診療效果，及時(shí)與患者或家屬進(jìn)行溝通，應(yīng)用相應(yīng)的溝通技巧，向患者家屬進(jìn)行說明，使醫(yī)患雙方對于患者病情、診療方案及可能轉(zhuǎn)歸的認(rèn)知方面動態(tài)一致，消除因?yàn)闇贤ā⒏嬷坏轿凰鶐淼姆N種弊端。

3.2.5 尊重患者及其家屬的選擇。

尊重患者及其家屬(指法定委托人)的自主權(quán)是ICU倫理學(xué)的重要內(nèi)容。在急診ICU漸進(jìn)式醫(yī)患溝通中，尊重患者及其家屬的選擇也是極其重要的。ICU患者病情危重，需要應(yīng)用多種有創(chuàng)或無創(chuàng)的診療措施，對患者及其家屬帶來生理或心理上的創(chuàng)傷較大，而ICU患者的預(yù)后有時(shí)具有不確定性的特點(diǎn)，結(jié)合其他非醫(yī)療因素的干預(yù)(如經(jīng)濟(jì)條件、風(fēng)俗習(xí)慣等)，都可能對患者或其家屬的診療選擇帶來影響，因此，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)患溝通時(shí)應(yīng)該充分聆聽患方的意見，充分尊重其合理抉擇。當(dāng)然，尊重其選擇的前提是患者或其家屬的選擇不違背法律、道德及醫(yī)療倫理學(xué)要求。

3.3 漸進(jìn)式醫(yī)患溝通的倫理學(xué)意義

漸進(jìn)式醫(yī)患溝通是立足于急危重癥救治基本倫理學(xué)基礎(chǔ)上的，也是急危重癥救治倫理學(xué)要求的具體體現(xiàn)和進(jìn)一步擴(kuò)展。漸進(jìn)式醫(yī)患溝通要求醫(yī)務(wù)人員在接診時(shí)開始了解患方的基礎(chǔ)情況及預(yù)期，然后通過初步鋪墊式病情告知讓患方對疾病有一個(gè)初步的了解，最后在疾病診治過程中及時(shí)、反復(fù)向患方告知病情的進(jìn)展情況及預(yù)期的可能轉(zhuǎn)歸，而在所有醫(yī)、護(hù)患溝通中應(yīng)該秉承換位式思考和尊重患方自主權(quán)的原則。通過應(yīng)用漸進(jìn)式醫(yī)患溝通，可能為減少現(xiàn)階段醫(yī)患矛盾提供幫助，也符合醫(yī)療行為中的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，為探索和發(fā)展與危重癥相關(guān)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論提供新的思路。

4 小結(jié)與展望

醫(yī)患溝通是決定醫(yī)患關(guān)系是否和諧的重要因素，是建立在嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的診療行為基礎(chǔ)上的，其目的是加強(qiáng)醫(yī)患溝通、減少醫(yī)患矛盾，而不是推卸醫(yī)療責(zé)任。在急診ICU中，應(yīng)用漸進(jìn)式醫(yī)患溝通可能對減少醫(yī)患矛盾有利，其應(yīng)用效果還取決于所在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的結(jié)構(gòu)是否合理與步調(diào)是否一致，其具體應(yīng)用還可以進(jìn)一步進(jìn)行拓展和深化。而在其他科室中，鑒于疾病發(fā)展過程和轉(zhuǎn)歸的不同，其醫(yī)患溝通的模式和方法也可能不同，但立足于漸進(jìn)式醫(yī)患溝通基礎(chǔ)上、結(jié)合各科室特點(diǎn)的醫(yī)患溝通模式有較好的應(yīng)用前景，值得進(jìn)行探索和總結(jié)。

［1］劉麗麗，王逸之，樓玉鳳，等.急診科以患者為中心的五步法壞消息告知法應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2014，27(6):834－836.

［2］ 鄧春榮，魏天輝，閆榮香.加強(qiáng)ICU醫(yī)患溝通防范醫(yī)療糾紛［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(15): 142－143.

［3］賈曉莉，周洪柱，趙越，等。2003年－2012年全國醫(yī)院場所暴力傷醫(yī)情況調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)院，2012，18(3):1－3.

［4］陳銀嬌，肖燕，周璐，等.淺談急診重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)生護(hù)患糾紛的原因及防范措施［J］.當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2015，13(7):20－21.

［5］朱一飛，應(yīng)瑛，江軍歌.ICU探視時(shí)間既定溝通內(nèi)容的構(gòu)建［J］，浙江醫(yī)學(xué)，2013，23:2131－2132.

［6］沈樂，李麗，趙繼軍.ICU危重癥患者救治早期家屬需求狀況調(diào)查分析［J］，齊魯護(hù)理雜志，2013，19(16):65－67.

〔修回日期 2015－08－13〕

〔編 輯 李丹霞〕

Application of Progressive Doctor－patient Communication in Emergency ICU

ZHANG Zhengliang，BAI Ling，BAI Zhenghai，SUN Jiangli，WANG Xiaobo，WANG Hai，ZHANG Ting，SU Lijuan，YANG Ning，PEI Honghong
(Emergency Department，the Second Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China，E－mail:zhengliangzhang@126.com)

Through stating the current situation of the doctor－patient relationship，and combining with its characteristics in emergency ICU(EICU)，to analyze the application basements and skills of progressive doctorpatient communication in EICU，in order to explore the present stage to build a harmonious doctor－patient relationship，a feasible way to safeguard the rights and interests of both doctors to provide the reference.

Doctor－patient Communication;Doctor－patient Relationship;Intensive Care Unit;Emergency ICU

R192

A

1001－8565(2015)05－0722－03

2015－05－16〕

* 通訊作者，E－mail:554526402@qq.com