T管拔除后膽漏6例治療經驗

蔡翔 柳杰 徐峰831100新疆昌吉州人民醫院普外一科

T管拔除后膽漏6例治療經驗

蔡翔 柳杰 徐峰
831100新疆昌吉州人民醫院普外一科

目的：探討拔除T型引流管后導致膽漏的原因及防治措施。方法：收治拔除T型引流管后導致膽漏患者6例，回顧性分析其臨床資料。結果：5例保守治療，1例再次手術后均治愈。結論：拔除T管后膽漏的發生與多種因素有關，正確的拔除方法和個體化的治療原則是預防膽漏的關鍵。

T管拔除；膽漏；探討

T管引流為膽管手術的最常采用的一種引流方法，其作用在于膽汁引流，使膽管壓力下降，同時降低膽管感染的幾率，對于抽去多余的膽汁具有良好的臨床效果，但其也有弊端，如T管拔除后的膽汁外漏。本文回顧性分析T管拔除后出現膽漏的6例患者，現報告如下。

資料與方法

本組患者6例，男2例，女4例。其中合并糖尿病2例，肝硬化1例，慢性肺氣腫1例，既往上腹部手術史2例，年齡33～77歲。手術后拔出T管的平均時間17～33 d。拔管前常規T管造影，均提示膽總管通暢，未見殘余結石，造影后敞開T管引流24～48 h后拔除T管。

治療方法：6例患者拔管后感右上腹疼痛，并向全腹擴散，并伴有壓痛、肌緊張、腸鳴音消失等癥狀。囑患者安靜、平臥、禁食水，給予靜脈滴注抗生素，補充營養，經T管竇道引流等治療形成的竇道較為準確，但是并沒有很快閉合，所以應及時沿竇道管處插入支架管，采用微小型橡膠導尿管，在支架管的遠處接低壓負壓吸引。同時做好術前準備。1例患者引流管置入失敗，保守治療后腹膜炎癥狀加重，行剖腹探查T管置入術。T管拔除后發現膽漏時，我們首選保守治療。

結果

5例經保守治療后痊愈，住院時間3～7 d。1例患者引流管置入失敗，腹膜炎癥狀加重，行剖腹探查T管置入術，術中見瘺道形成不全。所有患者隨訪2～4個月，均未再次出現腹痛的病癥。

討論

T管拔除后膽漏發生的原因：①T管竇道的形成還不完全：一般T管的引流術后2周內[1]，T管的周圍可以形成牢固竇道，所以2周后的拔管一般來說不會發生膽汁的外漏。但是影響竇道形成因素有兩點：材料的因素：以前使用乳膠T管表面很粗糙，而且對組織的刺激性大，很容易和周圍的組織發生粘連從而形成完整的竇道。現在使用的T管加工非常的精細，并且對組織的刺激性較小，也不容易和周圍的組織相粘連，反而讓竇道形成較困難、緩慢。個體的因素：患者若年老體弱、營養狀況不良，并患有糖尿病、伴低蛋白血癥以及長時間用糖皮質激素，他們的竇道形成明顯推遲[2]。②T管的放置不恰當：如若剪T管的橫臂太過粗長，則拔管的時候就會引起竇道的撕裂從而導致膽汁的外漏。腹腔內的T管放置太過長，很容易致使T管的彎曲，拔管的時候拉彎曲的竇道也會使竇道撕裂。在縫合膽總管的時候若過緊則會影響血的供給，再次造成拔管的困難或者損傷膽管以及竇道[3]。③拔管時的操作方法不當：拔管時用力過大或者拔出過快，都很容易損傷竇道的黏膜。所以操作時的動作要輕，若遇到什么阻力，應該先查明是什么樣的原因，勿實施暴力。操作時還應該注意固定腹壁，防止腹壁過度地牽拉從而使竇道撕裂，竇道接近腹壁處很容易撕裂。

在臨床中，對膽漏的治療方式主要包括兩類，一是采用保守治療的方法，當膽漏發生后，首先從原T管口放入適合的導尿管。此外，還可以采用鼻膽管引流，從而在一定程度上減少膽管內壓力，有利于疾病的治療。在引流通暢情況下，可嚴密觀察患者的病情，并給予患者補液、消炎等對癥支持治療，能有較好的治療效果，如果患者的引流不通暢，則應該盡早手術治療，以免耽誤患者的病情。二是采用手術的方式來對患者進行治療，如果患者的病情不適合進行保守治療，如引流不通暢或癥狀較為嚴重，則應該首先選擇手術治療，以確保患者的生命安全，一般可采用膽總管內置T管引流來引流膽汁。

膽漏的預防：①手術前的預防措施：常規的抗炎治療，以及糾正貧血和低蛋白血癥等不良營養狀態；合并糖尿病的患者應積極地控制血糖[4]。還有可能是自身的因素影響了竇道的形成，所以在手術前做好一些預防措施是非常必要的。②手術中的預防措施：選用對于組織刺激性大的材料制成的T管，禁止使用硅膠或者聚氯乙烯制成的T管，縫合時不能過緊，在選T管時應注意選擇合適的型號，若T管過長或者過粗，都將會使竇道撕裂，而不能很好愈合，從而導致膽汁外漏。所以，手術中的安全措施也尤為重要，切記不可馬虎。③手術后的預防措施：拔管前要進行常規的閉管和造影，對于年長者、體弱患者的拔管應該適當延后，應多為患者的身體素質考慮，以求達到最佳的手術效果。④拔管時應注意：在拔出管前，應先讓T管內的汁液先放出，左手擠壓腹壁，右手輕柔、緩慢、均勻地拔出T管，若遇到阻力時，應讓T管拉緊再松弛，反復多次，若還不能順利拔出，則再采取其他措施，直至拔出T管。

拔除T管導致膽汁外流雖然不能完全避免，但卻可以從很多方面降低其發生的可能性。不管是預防還是治療，都要要求醫生徹底地了解患者的病情，做好充分嚴謹的術前準備、制定嚴謹可靠的治療方案，還要求醫生掌握扎實、豐富的基礎知識。在拔出T管時，一旦發生膽汁外漏，醫生要根據患者個體情況和癥狀，選擇合適恰當治療的措施。目的在于解除、化解患者病痛，能夠為患者帶來最小痛苦和最少的經濟負擔。這也是每個醫生的職責所在。

[1]吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2011：547.

[2]張松.膽道手術36例T管拔出后膽漏的預防分析[J].中國誤診學雜志，2012，12（10）：2417.

[3]胡建平，陳軍，馮偉，等.膽總管術后拔管致膽漏16例分析[J].肝膽外科雜志，2011，19（2）：126-127.

[4]陸玉芳.拔T管后膽漏的原因分析及護理對策[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17（20）：184-186.

Treatment experience of bile leakage after removal of T tube in 6 cases

Cai Xiang，Liu Jie，Xu Feng
The First Department of General Surgery，the People's Hospital of Changji State，Xinjiang 831100

Objective：To explore the causes and prevention /and treatment measures of bile leakage after removal of T tube.Methods：6 patients with bile leakage after removal of T tube were selected，the clinical data were retrospectively analyzed.Results：5 cases had conservative treatment，1 case was given operation again，they were all cured.Conclusion：Bile leakage was related with many factors，correct method of extraction and individualized treatment principle were the keys for the prevention of bile leakage.Key words Removal of T tube；Bile leakage；Discussion

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.56