有肝病史的胃癌患者出現腹水誤診為肝硬化1例分析

丁曉紅201300上海市浦東新區南華醫院

有肝病史的胃癌患者出現腹水誤診為肝硬化1例分析

丁曉紅
201300上海市浦東新區南華醫院

腹水是臨床常見的一種體征，在許多疾病中都可以見到，如肝臟疾病、腎臟病、心血管疾病等。除此之外，胃腸道腫瘤也會導致腹水，這應該引起臨床醫生的重視。本文簡要介紹有肝病史的胃癌患者出現腹水誤診為肝硬化1例，為臨床提供探討。

腹水；肝病；胃癌

病歷資料

患者，男，46歲。因“腹脹、納差0.5個月”入院，社區B超示：①肝硬化可能；②中等量腹水；③脾臟腫大。故轉至本院，擬“肝炎肝硬化”收入院。患者15年前曾患肝炎（具體病原學不詳）。有長期飲酒史，攝入乙醇量每天約40 g。否認有胃病史、血吸蟲病史。

查體：T 37.1℃，神清，意識可，未見肝掌及蜘蛛痣，雙鞏膜黃染（±），腹軟，腹壁靜脈未見曲張，肝肋下及劍突下未及，脾肋下2.0 cm，質中邊鈍，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音（++），雙下肢未及凹陷性水腫。

入院后查血常規：WBC 6.4×109/L，Hb 80 g/L，NEUT％69.6％，PLT 340× 109/L；肝功能：總膽紅素（TBiL）4.7 μmol/L（正常值2～20 μmol/L），丙氨酸氨基轉移酶（ALT）13 U/L（正常值0～40 U/L），白蛋白/球蛋白（A/G）36.7/30.1，γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）79 U/L（正常值0～50 U/L）；HBVM：抗-HBc陽性，余陰性；HBV-DNA＜1.00×103IU/mL；抗-HCV：陰性；自身免疫性肝病抗體陰性；大便常規+OB正常；凝血酶原時間、免疫球蛋白IgG、γ球蛋白、肝纖維化指標正常；AFP、CEA、AFU腫瘤指標均正常。

入院B超：①肝臟光點粗稍密、分布欠均勻；②脾臟腫大；③中量腹水。吞鋇片：食管中下段靜脈未見曲張。

入院當天查腹水常規：色黃，渾濁，無凝塊，李凡他試驗陽性，WBC 6.6×109/L，考慮自發性腹膜炎，予以頭孢曲松抗炎治療。3 d后出現發熱，體溫波動在38℃左右，考慮與自發性腹膜炎有關。腹水培養72 h無細菌生長，使用抗生素1周，仍有發熱，故再次腹穿查腹水常規+培養，腹水找脫落細胞。腹水常規WBC無減少，故更換抗生素。腹水培養仍無細菌生長；腹水亦未找到脫落細胞。患者近期持續低熱，故進一步查結核抗體、OT試驗及甲狀腺功能，以鑒別結核性腹膜炎及甲狀腺功能減退癥。查甲狀腺功能常規正常；結核抗體陰性，OT試驗（+），故結核暫不支持。入院0.5個月后復查肝功能：TBiL 4.3 μmol/L，ALT 14 U/L，A/G 35.4/30.6；血常規：WBC 6.8× 109/L，HGB 85 g/L，NEUT％ 68.1％，PLT 330×109/L。

因腹水未消退，故予以腹腔放液術，但又很快生長，B超提示腹水較前增多，故建議患者至市級醫院進一步診治，后明確診斷是胃癌引起的腹水。

討論

腹水僅是一種病征，引起腹水的原因有很多，比較常見的是肝臟疾病、腎臟病、心血管疾病、腹膜轉移癌、結締組織疾病等。一些基層的醫生遇到有腹水的患者往往首先考慮到肝硬化失代償，故轉至肝病科。像上面的這位患者收至本院后，因患者以往患過肝炎。又有長期飲酒史，社區查B超提示：肝硬化可能，中等量腹水，脾臟腫大。我院B超提示：臟光點粗、分布欠均勻，中等量腹水，所以醫生先入為主，就想到了肝硬化引起的腹水。因腹水中白細胞計數高于正常，考慮自發性細菌性腹膜炎，故予以抗炎、利尿治療，但腹水消退不明顯，伴發熱，故想到了是否由其他原因引起，如結核性腹膜炎、甲狀腺功能減退癥及腫瘤，但實驗室結果不支持。后予以放腹水，但腹水很快又增加，因患者否認有胃病史，病程中無惡心、嘔吐等消化道癥狀，腹水中未找到脫落細胞，入院查大便常規+OB正常，故始終未考慮到胃癌引起的腹水，后轉至三級醫院做胃鏡才得以確診是胃癌。

正常情況下，由腹膜下毛細血管叢滲出約100 mL來潤滑腹膜，當液體過量滲出時形成腹水，惡性腹水1/3由消化道腫瘤引起[1]。惡性腹水雖多出現于胃癌晚期階段，但有不少病例以腹水為首發表現，說明原發癌灶隱匿，胃癌并發的腹水可以迅速發生或緩慢出現，但進展均較快[2]。進展期胃癌常以腹痛、厭食、黑便和貧血為臨床表現，上述癥狀并非胃癌所特有，當癥狀明顯時，胃癌多已進入晚期[3]。但患者入院2次查Hb分別為80 g/L 和85 g/L，存在貧血，醫生疏忽了這一點。

回顧整個診治過程，首先，這位患者由于肝病基礎病的存在，掩蓋了真實病情，病情更加復雜。其次，我們對病史、體征、實驗室檢查缺乏全面分析，只憑某一陽性體征（腹水）就下了“肝硬化”診斷。肝硬化腹水形成的機制：門靜脈高壓是引起腹水的主要原因，血清白蛋白減少導致的膠體滲透壓降低是引起腹水的重要因素。存在食管及胃底靜脈曲張是門靜脈高壓最可靠的指標[4]。而這位患者食管中下段靜脈未見曲張，住院期間2次查肝功能及血清白蛋白均正常。其他一些化驗指標，如凝血酶原時間、免疫球蛋白IgG、γ球蛋白亦正常，肝纖維化指標基本正常，這些均不支持肝硬化失代償，而只有肝硬化失代償時才會產生腹水。出現腹水是肝硬化患者進入失代償期的標志。再次，實驗室檢查不夠完善，因患者查AFP、CEA、AFU正常，腹水中未找到脫落細胞（只找了1次），故我們沒有進一步檢測CA72-4、CA19-9等腫瘤學指標、亦未作胃鏡檢查。

李桂萍等提到若遇腹水患者，無論年輕與否，癌性腹膜炎者，一般情況較差，感染中毒癥狀不明顯，病情進展快，消瘦更明顯，腹水產生量多而迅速，即使既往無慢性胃病史，也應常規做胃鏡或鋇餐檢查以排除胃癌。胃鏡檢查還可排除肝硬化門脈高壓所致腹水。此外，多次腹水查癌細胞可提高陽性率[5]。

[1] 黃厚章，胡加海.以腹水為首發表現的胃癌22例臨床分析[J].中華全科醫學，2011，9（9）：1403.

[2]萬德森.臨床腫瘤學[M].北京：科學出版社，2010：354-357.

[3]楊國樑，鄭樹.消化系統惡性腫瘤治療學[M].北京：科學出版社，2000：183，259.

[4]陳灝珠，林果為.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，2013：2000-2003.

[5]李桂萍，張瑜，崔蓉.以腹水為主要表現的胃癌誤診為結核性腹膜炎8例分析[J].中國誤診學雜志，2009，9（1）：116.

Analysis of one gastric cancer patient with ascites and liver disease history misdiagnosed as cirrhosis of the liver

Ding Xiaohong
Nanhua Hospital of Pudong New Area，Shanghai City 201300

Ascites is a common clinical sign.In many diseases it can be seen，such as liver disease，kidney disease，cardiovascular disease and so on.In addition，gastrointestinal tumors can lead to ascites which should arouse the attention of doctors.In this paper，the author briefly introduces one gastric cancer patient with ascites and liver disease history misdiagnosed as cirrhosis of the liver，to provide study for clinical.

Ascites；Liver disease；Gastric cancer

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.58