電子健康檔案在社區衛生管理中的應用

楊建順 劉穎王兵 任菁菁000杭州市上城區湖濱街道社區衛生服務中心000浙江大學醫學院附屬第一醫院全科醫學科000湖州師范學院

電子健康檔案在社區衛生管理中的應用

楊建順1劉穎2王兵3任菁菁2
310001杭州市上城區湖濱街道社區衛生服務中心1
310003浙江大學醫學院附屬第一醫院全科醫學科2
313000湖州師范學院3

目前社區衛生服務管理中實施電子健康檔案信息化管理已經是社區信息化建設的重要內容，大力推進電子健康檔案建設，將大大改善社區醫療服務的工作條件，有利于提高社區健康服務水平。通過回顧電子健康檔案的發展歷程及其在社區衛生管理中的應用現狀，發現電子健康檔案系統的建設在各地區發展并不平衡，在實施過程中存在各種困難，亟需各級政府進一步支持，對社區信息化建設加大投入，堅定不移地完善社區衛生改革。

電子健康檔案；社區衛生管理；信息化建設

電子健康檔案（Electronic Health Record，EHR）是人們在健康相關活動中直接形成的具有保存備查價值的電子化歷史記錄，是儲存于計算機系統之中、向個體提供服務、具有安全保密性能的終身個人健康檔案[1-2]。健康檔案管理的基本內容應包括家庭健康檔案管理、個人健康檔案管理、慢病及傳染病隨訪管理、特殊人群（兒童、老人、婦女、殘疾人）保健管理等[3-4]。本文將對電子健康檔案在社區衛生管理中的應用作一綜述。

社區電子健康檔案的發展回顧

2002年漢雷教授在中國引入電子健康檔案理念，在《中國高等醫學教育》雜志上介紹了電子健康檔案的理論[5]。2005年，電子健康記錄和社區衛生信息技術標準化研究等項目也積極啟動，我國開始從不同領域和層次入手，使衛生信息標準化[6]。2007年，我國首個網上電子健康檔案在深圳建立，這其中包含深圳政府投資1.3億元，為我國健康檔案的建立帶了好頭[7]。2009年3月18日，中共中央、國務院發布《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》，其中規定，2009年將會在全國范圍內逐步實施統一的居民健康檔案，并進行規范的監督和管理。2009年5月15日，衛生部組織制定了《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》，并提供標準文本以供下載[8]。2010年的兩會上，中國工程院院士李蘭娟提出，全世界都在衛生建設中逐步走向數字化，為緊跟世界步伐，中國也應對電子健康檔案進行抓緊建設[9]，由此，我國在衛生信息化標準建設方面邁出了一大步，取得重大突破。

電子健康檔案在社區衛生管理中應用現狀

個人健康檔案是個人健康連續的、動態的記錄集，它主要記錄人一生的生理健康、精神健康和與健康相關的所有信息。傳統的健康檔案（紙張記錄），不但資料繁雜不易歸檔，耗費人力、財力，占用空間，而且利用度極低。借助于計算機和網絡等技術將個人的健康信息數字化采集、傳輸、儲存，居民可以隨時查閱、檢索、統計、維護自己的健康信息，為健康風險評估、健康管理、疾病診療和健康指導等提供基礎性保障，從而達到健康促進和提高生活質量的目的。

目前，電子健康檔案在社區衛生管理中的應用主要體現在以下幾個方面：①建立電子健康檔案：電子健康檔案是將社區居民的個人信息、健康情況以電子信息化的形式儲存在計算機服務器中，跟傳統紙質健康檔案的不同就是電子信息技術的應用，龐大數據庫的建立需要資料的收集、核對、統計、篩查等，可以及時更新調整檔案信息，用傳統紙質方法很難做到。早在2006年全國已有35個城市，2 406個社區衛生服務中心和9 726個社區衛生服務站建立了社區居民電子健康檔案[10]。截止2011年3月，北京市級社區衛生平臺建立了526萬份居民電子健康檔案，建檔率42.9％[11]，上海市徐匯區居民建檔率72％，杭州市上城區2013年的建檔目標是80％。檔案內容包括個人的基本信息，也包括既往病史、家族史、個人生活習慣、職業等信息，其中涉及流動人口建檔與社區管理相聯系、死亡居民檔案的注銷、喬遷居民遷出及遷入、新生兒的新增檔案等各方面內容等難題。上海市徐匯區社區衛生服務中心涵蓋了常住戶籍人口和常住非戶籍人口，對人戶分離、長期外出等特殊情況，83.33％的社區衛生服務中心不予建檔[12]。電子健康檔案可以利用信息技術與社區管理、戶口檔案管理，通過電子計算機網絡有機聯為一體。②基于電子健康檔案進行健康管理：健康管理是此次建設健康管理檔案的主要目的，目前主要是對老年人管理（＞60歲），慢性病居民管理（主要是高血壓和糖尿病），精神障礙疾病居民管理，殘疾人、孕婦、兒童等弱勢人群管理，傳染病、腫瘤患者的管理。利用電子健康檔案可進行健康管理的形式：a.健康隨訪：包括電話隨訪或者上門隨訪，由電子健康檔案管理軟件設計隨訪時間、隨訪內容，對居民的健康情況作長期跟蹤隨訪，目前隨訪比較多的是高血壓、糖尿病管理，并做評估、記錄相關信息，從而進行健康教育指導，提高全民的健康預防意識。b.門診健康管理：因為電子健康檔案隨時記錄個人的健康信息，為社區門診帶來方便，一方面可以通過計算機網絡隨時搜索個人就診用藥、既往病史、家族史等信息，對診療有幫助；另一方面隨時記錄個人健康情況動態信息。上海市徐匯區將健康檔案應用在社區疾病診斷中，利用健康檔案完善社區診斷。c.雙向轉診：利用電子健康檔案信息，無論是社區還是醫院，都將實行雙向轉診，方便醫院與患者；同時兩者可以共享居民的健康狀況，無論對醫療機構還是患者方面，都節約了資源，能高效利用時間，使患者疾病能夠盡快得出診斷，方便追蹤患者情況，也為后續的治療提供了連續性服務，做到大病去醫院、小病到社區、康復回社區。d.遠程診療：利用先進的信息技術，建立遠程服務、可視化診療、移動病房查房等，及輔助檢查會診、疑難患者或危重患者會診，充分利用現有的醫療資源，降低患者病死率，即使是醫療條件不完善的地區，也盡力做到方便、快捷地服務，以此確保雙向轉診醫療服務的連續性。③利用電子健康檔案進行衛生資料數據統計：電子健康檔案是個龐大的數據庫，記錄不同年齡、性別、職業等社會居民群體的健康信息，通過部分抽樣調查、數據篩查可以統計區域居民健康信息，例如以糖尿病、高血壓為索引，可以統計其發病率、控制率、動態變化、年齡等相關信息情況。從而指導衛生部門了解當時、當地的居民健康情況，更好地進行健康管理。另一方面可以作為醫療管理部門對醫務人員工作考核的方式，可以有明確的數據記錄隨訪、門診、治療等健康管理工作量。

電子健康檔案應用存在的問題

由于我國目前的醫療資源分布并不均勻，較好的醫療設備與人才往往集中在大、中型城市，而隨著慢性病、代謝性疾病、精神疾病發病率不斷升高，建立規范的電子健康檔案迫在眉睫，也是醫療改革的重要內容。信息化技術在健康檔案管理應用中發揮了不可逾越的作用，但目前仍存在的不少問題：①各地區經濟水平及整體信息化水平不平衡，導致全國各地發展極不平衡，政府投入經費相對不足，相關部門重視程度不夠，健康檔案所帶來的近期經濟效益不可見。②電子健康檔案信息化管理知識的普及和人才缺乏，社區機構普遍缺乏信息技術人才，信息科配備的人員少。③系統安全和隱私的保障、保護機制不健全，需要進一步優化。④居民對健康檔案的認知不夠，采集健康信息、原始資料保存困難[13]。⑤健康檔案普遍存在著內容、結構、指標、格式沒有統一的標準。⑥存在信息“死檔”，檔案利用率太低，很大部分社區只是將社區健康檔案作為對社區醫生的考核標準，沒有真正發揮健康管理的作用。的開發，實現資源共享，減少“死檔”的發生，提高軟件的利用率，并降低系統的運行、維護成本[13]。④完善技術、管理、法律等方面的制度，明確電子健康檔案信息的法律地位，從根本上為其提供法律保障。

衛生機構加強建設：①醫學技術標準化，加強計算機軟件建設，建立統一電子健康檔案，利用信息云平臺，更好地進行評估、交流，加大電子健康檔案的利用。②加強人才培養建設：目前社區衛生工作人員人才緊缺、學歷普遍較低，信息技術人員更加缺少，積極采取措施，留住人才，提高社區衛生工作人員的整體素質。③開展對社區全科醫護行政管理與衛生信息管理人員的培訓，建立嚴格的管理制度，按地區位置劃分，做到“人人享有電子健康檔案，檔案記錄一生、管理一生、服務一生”，全科醫生責任到人。

因地制宜，統籌建設：立足實際，分步驟、分階段，不同地區的醫療衛生條件和建設不同，可根據當地的經濟狀況、地理環境、人口資料、社區衛生服務機構的具體情況，建立可行性電子健康檔案。加強宣傳教育，提高居民對建立電子健康檔案的認識，提高依從性，保證電子健康檔案建立的質量。

電子健康檔案的建立對于提高我國社區衛生服務水平具有重要作用。目前電子健康檔案系統的建設，各地區也發展不平衡，在實施過程中存在各種困難，亟需各級政府進一步支持，對社區信息化建設加大投入，堅定不移地完善社區衛生改革。

電子健康檔案應用的建議

政府加大管理：①電子健康檔案的建立模式：由衛生行政主導，鄉鎮社區衛生機構著手，各級衛生機構及其他部門配合。②加大資金投入，制定各項技術標準和技術規范，軟件的編制也更具管理效能。③加強計算機軟件、云技術

[1]Tang PC，AshJS，Bates DW，et al.Personal health records：Definitions，benefits，and strategies for overcoming barriers to adoption [J].Journal of the American Medical Informatics Association，2006，13（2）：121-126.

[2]Blobel B.Advanced and secure architectural EHR approaches[J].International Journal of Medical Informatics，2006，75（3/4）：185-190.

[3]王勤榮.社區居民健康檔案的建立（四）[J].中國社區醫師，2002，18（13）：2-5.

[4] 陳智為，何力.社區居民健康檔案的內容及其管理[J].北京檔案，2001，（9）：26-27.

[5]國家衛生部.全國衛生信息化工作會議文件匯編[C].2002：307-308.

[6]陳敏，李道萍.如何構建以區域為中心的電子健康檔案[J].中國醫院院長，2008，（11）：50-53.

[7]成富春，尹玲.構建以電子健康檔案為核心的全民健康信息化保障體系[J].美中醫學，2007，（4）：59-62.

[8]中華人民共和國衛生部衛生部.關于印發《健康檔案基本架構與數據標準（試行）》的通知[EB/OL].2009.

[9]顧肖艷.政協委員建議為全民建立電子健康檔案[EB/OL].2009.

[10]呂孟濤，李道蘋，饒克勤.電子健康檔案與醫患間電子交流[J].中國社會醫學雜志，2006，23（1）：26-29.

[11]北京社區衛生信息化志在高遠普惠居民-京市社區衛生服務基本狀況報告，2011.

[12]魏雪珍，楊麗娟，王賢美，社區健康檔案的建立 與 管 理 [J].全 科 護 理 2009，7（8）：2065-2066.

[13]陳冬冬，廉啟國.上海市華涇鎮社區衛生服務中心居民電子健康檔案的建立、更新及利用情況分析.中國全科醫學，2010，13（7A）：2177-2178.

Analysis of electronic health records in community health management

Yang Jianshun1，Liu Ying2，Wang Bing3，Ren Jingjing2
Community Health Centre of Hubin Street 3100011
Department of General Practice of the First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College 3100032
Huzhou Teachers College 3130003

At present，the community health service management in the implementation of the information management of electronic health records is an important content of community informatization construction，and vigorously promote the construction of electronic health records，will greatly improve the working conditions of community health service，to improve the service level of community health.By reviewing the course of development of electronic health records and its application statusin the community in health management，the area of construction of electronic health records system development is not balanced，and there are all kinds of difficulties in the implementation process.The government needs tofurther support，on the construction of community information to increase investment，to improve community health reform.

Electronic health records；Community health management；Informatization construction

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.17.104