有限切開錨釘縫合治療肱骨大結節骨折體會

夏聰 史建勇 袁利杰 閆楷忠

有限切開錨釘縫合治療肱骨大結節骨折體會

夏聰 史建勇 袁利杰 閆楷忠

目的探討有限切開應用錨釘縫合治療肱骨大結節骨折的臨床療效。方法對收治的34例肱骨大結節骨折患者進行有限切開應用錨釘治療，并進行隨訪。結果2例患者因無法聯系，未能進行隨訪。其余32例患者均獲得6～12個月隨訪，且X線攝片顯示骨折均愈合，平均愈合時間為（9.84±1.27）個月，總體優良率為89.8%。結論對于常規無法處理的肱骨大結節骨折患者，應用有限切開錨釘縫合的方式能夠增加手術的成功率，是一種值得推廣的安全方法。

肱骨大結節骨折；有限切開；錨釘；骨折內固定

肱骨大結節骨折是臨床上一種常見的肱骨近端骨折類型，且骨折多為肩關節急性脫位后造成。由于對疾病的重視程度不夠，加之治療措施有限，以往對于肱骨大結節骨折的復位常采用保守治療，因此，造成疾病后遺癥的高發，其中包括岡上肌、岡下肌及小圓肌的長度縮短，肌張力下降，收縮力不強等癥狀[1]，嚴重者甚至造成肩關節外旋、外展活動受限，肩關節外側間隙變窄，上舉不能，嚴重降低患者的生活質量。根據Neer分型，當骨折塊移位超過1 cm，成角大于45°時，即定義為有移位的骨折，目前認為，移位向后超過10 mm或向上移位超過5 mm的骨折患者就應該進行手術治療。因此，本研究采用有限切開錨釘縫合的方式治療肱骨大結節骨折，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究統計病例均來自太倉第一人民醫院骨科2011年11月～2013年1月應用有限切開錨釘固定治療肱骨大結節骨折的患者，共34例。其中男12例，年齡18～70歲，平均（50.1±2.3）歲；女 22 例，年齡 19～73 歲，平均（51.2±1.7）歲；骨折部位左肩14例，右肩20例；根據NEER分型，Ⅰ型30例，Ⅱ型4例。具體受傷情況如下：受傷機制為車禍12例，騎車跌倒10例，走路滑到10例，高處跌落2例。以上所有骨折患者均為閉合性損傷，且移位度均大于5 mm，其中伴肩關節脫位23例，單純骨折11例。全部患者受傷骨折據手術時間不超過1周，并且均符合手術標準，排除肱骨外科頸及肱骨小結節骨折的肱骨近端骨折的患者，肩胛盂骨折及肩袖損傷及神經損傷患者，以及合并有嚴重基礎性病變的患者。通過術前常規行X及CT檢查了解和確診骨折類型及大結節粉碎移位情況。

1.2 方法

1.2.1 設備器材 縫合錨釘采用施樂輝中國醫療器械有限公司生產的末端帶4根不吸收尾線的錨釘。

1.2.2 手術方法 手術采用常規麻醉，取仰臥位，患肩墊高30°，肩后方可透視。常規消毒鋪巾，將患者的上臂充分外旋。沿患者肩關節前外側向下作垂直切口有限切開（長約5 cm），鈍性劈開三角肌，小心分離，避免損傷腋神經，清除患處周圍的血腫及肉芽，暴露出骨折斷端和與之相連的肩袖，探查相連部位是否損傷，復位骨折塊，對較大的骨折塊進行臨時克氏針固定，較薄或粉碎的骨折塊可先在肩袖處進行縫合，使骨折塊包裹在肩袖里，然后用可吸收線縫合并向下牽拉復位。采用5.0 TWINFIX縫合錨釘，在骨折遠端三角肌止點處的肱骨前外側鉆孔，以垂直于肱骨軸線的方向的長徑等分為3段，在骨折的肱骨折面上標記出中間的2個等分點，之后垂直于骨折面分別置入2枚錨釘進行縫合[2]。并將錨釘完全埋入肱骨近端內，退出帶針錨線，縫線經過肩袖相反方向穿出，固定好骨折塊，并向下牽拉復位。尾線在肱骨大結節處作8字打結固定，同時對損傷的肱三頭肌腱以及肩袖組織進行修復，拔出臨時固定針，對肩關節進行活動性測試，確定固定可靠程度，肱骨外旋確定骨折復位滿意度，反復沖洗后逐層縫合。術后用三角巾對患肢進行懸吊，1周后安排肩關節的適度運動，包括鐘擺及圓錐運動，2周后適度進行自主抬肩鍛煉，大約4～6周后，根據X攝片結果，進行功能鍛煉。

1.2.3 術后隨訪及評價方法 對患者的隨訪分別在術后2周、6周、12周和6個月進行，每次檢查均拍攝標準肩關節正側位片了解骨折愈合情況，檢查同時對肩關節進行功能評分，評分標準采用Neer肩關節百分評分標準進行。疼痛、功能、活動度、解剖復位4個方面分別評分：疼痛35分，功能30分，活動度25分，解剖復位10分；分級標準為：＜70分為差，70～79分為可，80～89 分為良，90～100 分為優[3]。

1.3 統計學方法 本研究中所有相關數據均采用stata統計學數據處理軟件進行分析處理。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

通過隨訪分析，其中34例患者共成功隨訪32例，2例患者因聯系方式變動，無法接受隨訪。其余32例患者骨折愈合時間為6～12個月，平均（9.84±1.27）個月。所有患者術后患肢均無移位，且無傷口感染發生，總體優良率達89.8%。結果還顯示，患者的疼痛、肩關節活動度、功能以及解剖復位四項指標基本恢復正常，表明治療效果明顯。見表1。

表1 患者Neer分類療效[n（%）]

3 討論

肱骨大結節骨折是肱骨近端較為常見的一種骨折。肱骨大結節周圍組織結構復雜，因此，從解剖結構上來講，肩關節遭受外傷時，特別是當外展外旋著地時，3個肌肉和肩袖的強烈收縮，極易導致肱骨大結節撕脫性骨折，從而造成嚴重的骨折移位[4]。而向上向后移位，則可能造成骨折塊較小，更不利于復位固定。來自加拿大蒙特利爾的學者提出一種新的形態學分型方式：撕脫型骨折和壓縮型骨折，撕脫型骨折因骨片較小，鋼板內固定起來較為困難，所以非常適合錨釘固定[5-6]。而肱骨大結節骨折雖然沒有波及肩關節的骨性結構，骨折片復位的好壞，可以直接影響到肌肉的長度、張力、彈性以及收縮力的改變，因此，為更好地保護肩關節的外展、外旋甚至內收、后伸功能，錨釘固定都是一種很好的選擇。

本研究發現，以往對肱骨大結節骨折的復位大家重視程度都不高，造成骨折塊不能達解剖復位的要求，愈合后就導致岡上肌、岡下及小圓肌的長度縮短，肌張力下降，收縮力不強，嚴重者甚至造成肩關節外旋、外展的活動受限，上舉不能等[7]。本研究根據骨折分型，合理地選擇錨釘縫合的方式用來治療，其主要原因為：目前手術方法多種多樣，固定器也種類繁多，相比較而言撕脫性骨折的形態多呈粉碎性，骨塊較小，用空心釘及鋼板固定容易造成固定不牢，出現骨折塊的劈裂粉碎，造成骨折受牽拉二次移位。因此，縫合錨釘作為首選固定器材具有以下優勢：（1）縫合固定技術較為成熟，8字縫合對術者要求簡單。（2）縫合對周圍骨質損傷小，本實驗采用的施樂輝縫合錨釘，末端帶尾線可更牢固的埋入到肱骨頭中，且體積小，組織相容性好，無需二次取出[8]。（3）縫合固定不僅可以對抗三角肌向后上的拉力，而且不可吸收線可以長時間維持骨塊的穩定。具有體積小，感染率低的優點。但是縫合錨釘也有如下禁忌：（1）部位的注意，要選擇骨塊中央部位，如果位置不佳，極易造成受力不均，出現移位的現象。（2）尾線穿出方向的注意，若線結未埋入骨膜下，就會導致運動時出現關節間的切割及摩擦，極易再次損傷肩關節。（3）嚴重骨質疏松者因有拔釘的危險不適合使用。

治療的相關注意事項有以下幾點：（1）術中盡量減少骨膜的剝離，保護骨塊血供，盡可能復位和固定各骨折片，同時修復關節囊、肌腱及肩袖結構。（2）術后可早期加強被動前屈和外旋運動，定期復查X線，平根據恢復情況進行關節的主動功能鍛煉。（3）肩關節的復位固定應注意時間，這主要是因為關節最靈活，周圍肌肉韌帶多，復位固定時間過長，可導致肌肉粘連，張力下降，韌帶的攣縮等情況，不利于關節功能的恢復。

綜上所述，采用有限切開錨釘縫合的方式，對肱骨大結節骨折的治療，效果良好，方法安全，且對骨折愈合、功能恢復、疼痛減輕，有明顯功效，因此，值得臨床上推廣和應用。

[1] Neer CS 2 nd.Displaced proximal humeral fracture.Classification and evulation[J].J Bone Joint Surg Am,1970,52:1077-1089.

[2] 王星.有限內固定治療中老年肱骨近端骨折30例的療效分析[J].當代醫學,2014,20(1):73-74.

[3] 向明，陳杭，唐浩深，等.閉合或有限切開經皮穿針固定治療朧骨近端兩部分骨折[J].中國骨傷,2008,21(12):919-922.

[4] Canal TS.Campells operative orthopidics[M].9 th ed.北京：科學出版社,2001:2286-2296.

[5] 王艷濤,彭方亮,尚玉龍，等.大、小結節的解剖愈合對肱骨近端骨折的療效影響分析[J].重慶醫學,2015,44(5):667-669.

[6] 戴漣生.鎖定接骨板與解剖接骨板在治療肱骨近端骨折中的應用分析[J].當代醫學,2014,20(36):54-55.

[7] Flatow EL,Guomo F madey,MG,et al.Open reduction and internal fixation of two part displaced fractures of the greater tuberosity proximal part of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am,1991,73:1213-1218.

[8] 席智杰,梁倩倩,米琨，等.關節鏡下經皮空心釘固定治療急性移位單純性肱骨大結節骨折[J].中國修復重建外科雜志,2015,29(1):1-5.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.21.042

江蘇 215400 太倉第一人民醫院骨科 （夏聰 史建勇 袁利杰閆楷忠）