共同探討塵肺病防治辦法

韓穎

2014年9月22日，由中國煤礦塵肺病防治基金會主辦，國家安監總局北戴河職業病防治院、國家安全生產監督管理總局國際交流合作中心與河北聯合大學承辦的2014年塵肺病預防與治療國際研討會在北京召開。國家安監總局副局長楊元元、中國煤礦塵肺病防治基金會理事長王顯政、美國勞工部副部長大衛·麥克、國際勞工組織職業衛生高級專家牛勝利、美國工業衛生協會主席克里斯·勞倫左女士分別在開幕式上致辭。

楊元元說：“職業病防治是一項社會工程，需要政府、企業和社會各界通力合作。必須緊緊依靠科技進步，不斷創新發展職業危害防治技術，重視學習借鑒國內外的先進經驗。”王顯政在開幕式上強調當前職業病防治工作面臨的嚴峻形勢以及我國政府多年來做出的巨大努力和取得的成效。他指出：“職業健康不僅僅是一個重大的民生問題，而且關系到一個民族、一個國家生存發展的質量和水平”。王顯政還特別強調，“要加強塵肺病防治的科技攻關和國際合作，塵肺病防治工作是職業健康工作的重中之重，也是當務之急，技術上需要突破的難題很多，許多國家都在積極探索有效的解決方法和更好的途徑。加強塵肺病防治的科技攻關和國際合作，是煤礦塵肺病防治工作的重要途徑。”美國勞工部副部長大衛·麥克、國際勞工組織代表職業健康高級專家牛勝利、美國工業衛生協會主席克里斯·勞倫左女士也在會上表示，很高興有機會和國內外專家齊聚一堂，共同交流探討有關塵肺病預防與治療經驗。

此次會議以促進塵肺病治療、康復的學術交流，宣傳中國煤礦塵肺病防治基金會宗旨和塵肺病康復工程，推動塵肺病防治工作為指導思想，邀請國內外的塵肺病專家學者，圍繞塵肺病的預防、診斷、治療新技術、新成果進行了廣泛的學術交流。

塵肺病發病與治療現狀

根據國家衛生和計劃生育委員會2014年6月底發布的數據，自20世紀50年代以來，截止到2013年底，全國累計報告職業病83萬3 662例，其中累計報告塵肺病75萬300例。2013年新發職業病2萬6 393例，其中塵肺病2萬3 152例，占報告總例數的近九成。塵肺病病例中，煤工塵肺病為1萬3 955例，占塵肺病總例數的60%以上。而今后幾年，塵肺病新病例報告可能仍以較高的水平增加。塵肺病仍然是危害產業工人身體健康最嚴重的職業病。

而更值得人關注的是，在累計報告的75萬多例的塵肺病患者中，其中死亡16萬左右，目前大約還有59萬塵肺病人急待救治。國家安全生產監督管理總局副局長楊元元就在講話中指出：“深入交流塵肺病防治工作的做法、經驗，共同分享塵肺病防治領域的最新成果，討論研究新形勢下塵肺病防治工作的目標，探索進一步加強這一領域國際交流與合作的途徑，有利于推動職業健康事業的發展。”

國家安全生產監督管理總局北戴河職業病防治院副院長陳剛在會上發言時提到，“20世紀50年代以來，我國開展塵肺治療研究。50年代主要是對癥治療，包括定期療養、呼吸體操、服用酸牛奶、維生素等，采取保健措施；60年代主要是中醫中藥治療，包括辨證論治療、對癥處理、生津潤肺和軟堅散結，開展中醫治療矽肺的藥物篩選；70到80年代主要是抗纖維化治療，從藥物篩選開始，然后過渡到臨床應用，有克矽平、磷酸哌喹、漢防己甲素、磷基哌喹、檸檬酸鋁等，開展了克矽平、磷酸哌喹等臨床療效研究，但由于療效不確定和副作用較多等因素，未在臨床廣泛使用；在20世紀90年代初，國內機構積極探索肺灌洗及以肺灌洗為主的綜合治療。在營養和運動療法的基礎上，依病人的病情進行肺灌洗、抗纖維化、減輕非特異性炎癥反應、調節免疫功能、抗脂質過氧化，及對癥支持等綜合治療措施。”

塵肺臨床研究工作的困惑

盡管我國的職業病人80%為塵肺病人，患病總數已近百萬，但它仍是目前在臨床醫學難度最大、困惑最多的職業性疾病。北京大學第三醫院職業病研究中心主任趙金垣在與國內外專家的交流中提到，目前塵肺臨床研究工作的主要困惑有三點：

首先是缺乏可以正確指導臨床實踐的理論基礎。多年來，有關塵肺發病機制的學說甚多，但迄今為止，包括上世紀80年代，英國學者Heppleston提出的關于巨噬細胞活化學說（他認為巨噬細胞吞入石英粉塵后形成和釋放巨噬細胞致纖維化因子MFF，MFF使成纖維細胞產生大量的羥脯氨酸即纖維化）均未觸及核心，未能抓住主要矛盾，許多重要問題不得其解。如，為何塵肺大塊病變有特殊的分布區域，多集中于上肺野？又如，能進入肺泡的粉塵很難經呼吸道排出，但根據理論計算，即使粉塵接觸濃度不高，在小于5μm塵粒約占80%時，接觸30年，肺內粉塵沉積量仍可達800～1 000g，而塵肺死亡病例尸檢結果顯示其肺內粉塵含量僅為3～36g。這表明，肺內98%的粉塵已經消失，可見肺內沉積的粉塵是可以清除的。但其具體機制迄今仍未見研究涉及。

其次是診斷手段落伍且科學基礎薄弱。目前臨床主要以肺部X線影像學表現作為診斷和病情分級依據，并研制了診斷分級標準和診斷用X線標準胸片，但實踐發現，肺部X線影像學表現并不能客觀反映塵肺病的嚴重程度；現行塵肺影像學檢查手段與現代臨床影像學技術脫節；以通氣功能作為主要判斷依據亦難以反映塵肺的真實病情。

第三是缺乏有效治療方法，預后悲觀。臨床曾經開發過不少病因干預藥物，但效果均不佳。目前主要采用一般對癥支持治療，如營養、抗感染、止咳、祛痰、解痙、給氧、支氣管肺泡灌洗等，缺乏根治療法，因而預后不佳。

陳剛也提到，塵肺病的治療目前仍然是世界醫學難題，究其原因，可能是大多數研究集中于或糾結于塵肺病的發病機制和肺纖維化逆轉的藥物研究上，而對于控制肺纖維化進程，改善患者肺功能，提高塵肺患者生命質量等方面缺乏治療規范，治療手段單一，導致塵肺病患者的病情難以控制，嚴重危及患者生命。endprint

防范塵肺病危害

在會上，國內外塵肺病防治領域的知名專家學者分別就塵肺病發病機理研究、大容量全肺灌洗治療塵肺病、塵肺病綜合治療新技術等方面，從科研成果向技術轉化、從實驗研究到臨床應用轉化進行了深入交流和探討。

前期預防

從前期預防角度，國家安監總局職業安全衛生研究中心主任馬駿在會上表示，為做好塵肺病防治工作，我國陸續頒布了《職業病防治法》等一系列法律法規，我國現有防塵措施也是有效的，但一些企業并沒有切實落實各種防塵措施和安全生產要求，這是塵肺病多發的主要原因之一。因此，馬駿建議，強化企業職業病防治責任體系；加強防塵專業隊伍建設，落實粉塵濃度測試責任制，嚴格按照相關規范定期對工作地點進行呼吸性粉塵濃度測定；建立礦井綜合防塵系統，落實煤層注水、機組高壓外噴霧等高效技術以及自動噴霧降塵技術在煤礦的應用，同時積極推廣濕潤劑、泡沫劑等新技術和新工藝；落實粉塵治理達標責任制，避免煤礦防塵設施流于形式或僅采用單一防塵措施。

河北聯合大學教授劉和亮指出，迄今為止，臨床對塵肺病仍難以做到早期診斷，且由于缺乏早期篩檢方法，多數早期塵肺病患者難以得到有效監護，致病情發展到可為X線胸片或CT確診階段，肺組織的纖維化已無逆轉可能。因此，他認為，對塵肺病易感人群的早期篩選和早期診斷至關重要。在對塵肺動物模型及人群研究之后，劉和亮發現，二氧化硅粉塵進入機體后，體內硅元素即開始升高，接塵人群體內硅元素水平在5年左右達到一個峰值。接塵人群體內硅元素水平可能是一個早期篩選塵肺易感人群及早期診斷的一個敏感指標，值得進一步探索。

塵肺病治療

從塵肺病治療的角度，煤炭總醫院副院長王洪武說，塵肺是以肺組織纖維化為主的全身性疾病，常見的并發癥有肺結核、肺心病、肺氣腫、肺感染、支氣管炎和肺癌等。我國流行病學調查發現，塵肺工人中肺癌死因居第一位。由于塵肺并發肺癌往往容易漏診和誤診，以及患者有肺纖維化及合并其他疾病等，失去手術和放化療時機。因此探討肺癌的綜合治療頗為重要。

目前，大容量全肺灌洗治療塵肺病是近20余年興起的一項新技術，是目前治療塵肺病有效的方法之一。全國有許多醫療機構進行肺灌洗治療，但并發癥的發生率參差不齊。國家安監總局北戴河職業病防治院塵肺科主任馬國宣以該院1991年3月到2014年3月的1萬118例次大容量肺灌洗患者手術情況為例，交流了術后并發癥情況，并對此情況進行了分析論證。

國外先進經驗

從國外專家的角度，德國波鴻魯爾大學職業醫學與預防研究所醫學部負責人羅爾夫·迪特爾·梅戈特和德國魯爾集團礦業區整改顧問布呂姆克介紹了由于接觸二氧化硅而導致的塵肺病在德國的現狀。德國煤礦保護井下工人免受粉塵相關性疾病的困擾，有著悠久的歷史。在1911年就已經通過了對粉塵控制法的規定，當時的首要任務是避免煤塵爆炸。一段時間之后才認識到原來粉塵是引起塵肺病的原因。廣泛的法律基礎及操作措施是德國煤礦成功控制塵肺病的先決條件。在德國，詳細規定了粉塵作業員工的職業病醫療檢查，引入了地球引力測量粉塵的方法，引入了新的粉塵檢測儀器，確定了粉塵測量策略和評估方法，通過立法降低粉塵的極限值，根據在粉塵接觸級別中的粉塵濃度高低，對崗位進行分類，在粉塵測量結果的基礎上對每個員工的崗位進行部署，崗位所規定的最高粉塵濃度超標時禁止工作等。在采煤的所有部門和工作崗位中始終如一地貫徹防塵措施，通過國家煤礦監管機構的公務員不斷監督執行這些強制性措施。通過實施這些方法，近年來，在德國煤礦沒有任何員工在工作期間罹患塵肺病。endprint