社會工作構建公立醫院的軟實力

王屹亭 王佳玲 王啟晨 李 郝

1.南京醫科大學康達學院，江蘇南京 210029；2.南京醫科大學醫政學院，江蘇南京 210029

社會工作構建公立醫院的軟實力

王屹亭1王佳玲2王啟晨2李 郝2

1.南京醫科大學康達學院，江蘇南京 210029；2.南京醫科大學醫政學院，江蘇南京 210029

社會工作是協助他人適應所在的社會環境，增強或恢復其社會功能的專業服務。醫療活動中社會工作主要用于協助病人解除心理、社會問題，有效利用現有衛生服務。我國開展醫院社會工作的歷史悠久。社會工作與公立醫院有著千絲萬縷的聯系。對社會工作的認識，需要提升到軟實力的戰略高度，并且對新醫改的深化提供有益的參考。

社會工作；公立醫院；軟實力

醫療活動中社會工作主要用于協助病人解除心理、社會問題，有效利用現有衛生服務。從1921年協和醫院首創“醫務社會服務部”開始，我國開展醫院社會工作的歷史悠久。但是，目前在我國的醫療實踐中，社會工作仍然停留在可有可無的地位。普遍認為社會工作是用于解決具體問題的。社工人員的人事關系和工資成本的歸屬還有不同的看法[1]。相關制度與政策研究也停留在社會工作專業化的角度[2]。事實上，社會工作具有深厚的內涵。對社會工作的認識，需要提升到軟實力的戰略高度。在我國，公立醫院占主體地位，也是醫療體制改革的重點和難點。通過社會工作構建公立醫院的軟實力將對新醫改的深化提供有益的參考。

1 社會工作和公立醫院的歷史溯源

社會工作的出發點是利他，最后的立足點是社會功能的恢復—即“助人自助”，展現了對人的社會屬性的關懷。雖然科學化、職業化的社會工作是伴隨工業化進程而產生的，至今只有一百多年的時間。但是社會工作起源于貧民救濟或慈善事業，他們主體各異、形式多樣，是后來發展的基礎。而公立醫院的發展和演變也身處其中。

1.1 社會工作的前身—社會救濟催生公立醫院

公立醫院最初的源頭是宗教救濟所，也是社會工作的早期形式。有記載最早的公立醫院是370年的凱撒城。在宗教的統治與影響下，以信仰為第一要義，主要目標是幫助患者[3]。13世紀初教會醫院開始被政府接手，城市管理者注入公共資金，巴黎、羅馬、倫敦等出現大型城市醫院。這一階段除了傳染病醫院和軍醫院之外，醫院主要是收治窮人的。醫院條件簡陋，但畢竟是“無論聲望、信仰和性別的，向所有病人敞開大門的收容所”。惡劣的治療環境和居高不下的死亡率，決定了只有貧民患者才會自愿被收容。直到19世紀，大部分病人仍然留在家庭，由私人醫生上門診療[4]。早期公立醫院的技術優勢并不突出，醫療活動被包含于社會工作的。

1.2 社會工作與公立醫院同步實現現代化轉型

19世紀末，醫學理論的完善和技術創新帶來了各種診療設備，而這些設備大多只能集中在醫院。公立醫院的技術色彩變得濃厚，所耗用的藥品和設備日漸復雜，醫藥費用大比例上升。越來越多的中上階層民眾對醫院服務產生需求，私人醫生不再是主流的行醫模式[5]。技術規范和患者的主管感受上都對公立醫院的診療環境提出要求。公立醫院必須面對一些棘手的問題。例如1891年美國克利沃蘭德市將濟貧院轉變為城市醫院，社會工作者進入醫院為城市醫院的病人建立病案紀錄，以確認病人身份。1900年開展院外救濟，社會工作者協助醫院將塞滿長期病人和無家可歸內戰老兵的病房“清理”出來[6]。隨著社會工作在公立醫院轉型過程中創造出巨大價值，社會工作自身也邁出了職業化的步伐。當今美國醫院是否設立社會服務部是鑒定醫院是否合格的一項指標[7]。

1.3 東西方文明交融下的公立醫院社會工作

中國醫藥文化底蘊深厚，但傳統中醫社會服務功能發展緩慢：從北魏開始出現由國家設立收治病人的醫館，從唐宋至明清各朝都有類似機構，但始終未能推廣和延續。中醫現代化的進程停滯不前，現代化是被西醫裹挾的結果。當傳教士攜帶西醫技術進入中國的時候,所面臨的惡劣環境不僅包括貧弱的民眾,還有出于無知和恐懼而編造的謠言。為了提高療效和消除誤解，西醫必須更大限度地介入民眾的日常生活。中國式的熟人社會也給西方人士留下了深刻的印象。20世紀初外籍專家蒲愛德、蘭安生受聘協和醫學院，為了提高衛生服務的效果，以“社會服務”、“地段保健”理念為指導的全方位診療實踐是中國醫院社會工作的開端，后來又通過本土人員培訓將實踐推廣至鄉村。公立醫院處于三級保健系統的核心地位，對鄉級保健所和村級保健員進行技術指導，同時公立醫院也擁有通往末梢的社會工作渠道。建國后由財產公有制提供經濟基礎，包容了傳統醫藥的三級保健系統在全國推廣開來，取得舉世矚目的衛生成果[8]。這也使得中國經驗被各國所重視和借鑒。

2 軟實力對于公立醫院的戰略意義

從歷史傳承中可以發現公立醫院存在兩個相互矛盾的戰略目標：一是向所有的病人敞開大門，即使患者身無分文也要提供基本的救助；二是在醫療技術發展的背景下開源節流控制預算，實現持久運營。同時歷史經驗也顯示：社會工作作為一種柔性的、非強制性的、非交易性的手段為公立醫院目標實現起到巨大作用。1990年美國著名政治學家約瑟夫·耐于提出軟實力 （Soft Power）的概念，與硬實力相區別：硬實力是通過武力強制和利益交換對他人的行為施加影響并達到自己目的；軟實力則是通過價值觀的感召來吸引他人自愿采取和自己目標一致的行動[9]。軟實力最早用于制定宏觀層面的外交戰略，也用于微觀組織的戰略管理。公立醫院調動內部和外部的資源的能力—對患者、員工以及社會各界的影響力，也可以歸結為軟實力和硬實力。其中，軟實力更具戰略意義。

2.1 硬實力在公立醫院的發揮空間有限

公立醫院的強制力僅限于特定的情境和范圍。公立醫院可以具備剝奪對方人身、財產等社會權利的能力，強制地征集社會資源、組織衛生工作。但只在特殊的情況如爆發疫情或戰爭，或其它處于高度集權的社會狀態，公立醫院作為國家意志的代表才具有這樣的強制力。多數情況下作為行政系統的末端，公立醫院的強制力是有限的。因為經常要面對弱勢群體，公立醫院甚至無法像作為一般民事主體借助司法系統的強制力。他們擁有的、能夠被剝奪的東西已經很少，所以司法強制對他們并不構成有效的威脅。強制措施可能帶來更為嚴重的后果的時候，公立醫院也很難獲得司法部門的配合。

公立醫院也不能夠自由運用經濟杠桿。公立醫院掌握一定的財政預算，可以通過利益交換的方式集中一部分資源。公立醫院的服務也具備一定的市場價值。但是公立醫院不是企業，為了保證公平性，服務過程不是等價的交易關系。耗用服務最多的群體，支付能力很可能是最低的。工作最為繁重的部門，可能是經濟效益最差的部門。如果過度強調趨利避害的經濟理性，公立醫院的運營容易背離正確的方向。所以一般情況下公立醫院對內和對外都無法使用經濟杠桿。同時公立醫院的服務即使具備市場價值也不能夠隨意交換。非市場化是公立醫院的基本要求，一旦過界公立醫院將失去立足之本，成為追求利潤最大化的經濟主體。

2.2 軟實力在公立醫院的作用

首先，公立醫院的軟實力體現在醫患關系管理，樹立醫院的威信、獲得患者的信任。公立醫院的資源是稀缺的，低價政策和共付制度都會刺激患者過度使用。床位是關鍵的醫療資源，輕癥患者不及時出院就會影響重癥患者的收治，道義勸說是加快病床周轉最好的方法。軟實力決定了勸說能否奏效。另外，醫療過程存在各種無法預計的可能。治療結果不符合人們預期的糾紛，會干擾醫療秩序甚至造成嚴重后果。軟實力體現在患方相信院方會盡力，能夠配合治療過程，理智地對待醫療風險。

其次公立醫院的軟實力體現在人力資源管理，調動醫院員工的工作積極性、凝聚人心、提高服務水平。醫務人員是知識型員工，不能依靠簡單的科層監督。軟實力是員工的自我認同，是最好的激勵作用。另外，公立醫院為了履行救助、教學等社會職能，同時也為了控制人員成本，需要容納多種短期雇傭關系，提高了人力資源管理的難度：除了常見的見習、實習、進修之外，還可能存在勞務派遣、多點兼職人員。軟實力所傳遞的價值觀是身份各異的員工平等合作、實現組織目標的基點。

最后公立醫院的軟實力體現在公共關系管理，醫院主動接納媒體監督、利用媒體開展形象宣傳。公立醫院是公共資源分配的平臺，公開和透明可以防范腐敗、增強信心、減少因誤解而產生的負面信息。同時，公立醫院還是資源集聚的平臺，除了政府的財政投入之外，還要吸引其它社會資源投入才能讓醫院有更充裕的物質支持。對此，軟實力所發揮的作用要遠遠超過市場交易。無論是資金數量還是輿論效果方面，無償捐贈比有償服務更適合公立醫院作為籌資渠道。

3 社會工作轉化為醫院的軟實力

公立醫院成立專門的社會服務部門、有專業的社工人員和專項的預算，并不等于具備了軟實力。只有將社會工作 “助人自助”的理念融入醫院的管理，并進行制度改造和流程再造才能形成軟實力。

3.1 扶危助困是軟實力的基本價值

軟實力是價值觀的傳遞。社會工作的重點是弱勢群體。物競天擇、優勝劣汰和弱肉強食是自然法則。對于人類社會來說，保障競爭落敗的一方也能夠維持生存，是避免社會割裂和動蕩的基本做法。對弱者憐憫和照顧的背后是對平等生存權利的認可，是最能夠激起人們共鳴的情感。不是所有的人都有機會進入強勢群體，但是自然和社會的規律讓任何人都可能成為弱勢群體的一員。所以，扶危助困是最容易讓人接受的價值觀

扶危助困的價值觀要求社會工作著眼于醫務工作的大局，突破部門和對象的局限建立更加公平的制度和流程。等候就診的患者是弱者，他們接受服務可能需要輪候和等待，但要給予同樣的機會：服務先后只能按照病情的輕重緩急來分配；公立醫院不應該以支付能力作為區分服務的標準。同時，直接面對疾病、承擔壓力與風險的醫務人員也是弱者，他們的薪酬可能是多樣化的，但是福利和保障必須公平，才能營造助人的團隊。院方對醫務人員能夠不論學歷、等級、合同期限，都給予平等的尊重和愛護，醫務人員才能對患者不論收入、地位、親疏關系，都給予平等的救助和關懷。

3.2 自立自強是軟實力的核心價值

軟實力還需要可持續的社會工作來不斷傳遞價值觀。對弱者的幫助如果停留包辦代替，會讓他們滋生惰性、消極等待。弱者成為社會的負擔，幫助就成了逆向淘汰。社會工作要作為常態延續下去，必須實現弱者自覺減少對幫扶的依賴。用自強自立的價值觀鼓勵他們從受助到自助、再到運用自己的力量去助人。人們對于強者也有著天然的崇拜和效仿之情，平等發展的權利也是更高層次的共同追求。所以，自強自立的價值觀才是軟實力傳遞的核心內容。

自立自強的價值觀要求社會工作在服務的同時給對方以明確的期望，使他們的行為和醫院的目標一致。給予醫務人員完善的福利和保障，同時也要促使他們不斷提升職業技能和素養。給予患者機會平等和危急優先的權利，也要促進患者主動降低公共資源的占用、提高病床周轉率等。另外，在對外宣傳展示自身形象的同時要拓展院外資源，加強與政府部門和社會組織的協作、吸納公眾捐助等。

開展社會工作和軟實力建設不僅僅是公立醫院內部的范疇，還涉及更深更廣的制度完善和改造。當社會工作在適宜的制度環境下形成自身的良性循環，公立醫院不僅自身具備軟實力，還會成為一座城市甚至一個國家軟實力的象征。

[1]王麗.醫院設置醫務社會工作部門相關問題研究[J].中國衛生法制，2013，21(4):40-43.

[2]王獻蜜,謝敏麗.醫患關系現狀及醫院社會工作介入空間探討[J].中國醫院，2014，18(6):1-2.

[3]秦安蘭,吳繼霞.醫務社會工作學校、醫院與社會合作模式[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2014，35(2):47-50.

[4]羅伯特·瑪格塔.醫學的歷史[M].廣州:希望出版社,2003:73.

[5]威廉·考克漢姆.醫學社會學[M].北京:人民大學出版社,2012:196.

[6]劉繼同.美國醫院社會工作的歷史發展過程與歷史經驗[J].中國醫院管理，2007，27(11):36-38.

[7]尹放,黃莉.美國醫院的醫務社會工作及其啟示[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2014，35(2):51-54.

[8]楊念群.再造病人[M].北京：中國人民出版社,2013:80-117,501-557.

[9]約瑟夫·耐.軟實力[M].北京:中信出版社,2010:4.

Social Service build Soft Power of the Public Hospitals

WANG Yiting1WANG Jialing2WANG Qicheng2LIHao2
1.Kangda College of Nanjing Medical University,Nanjing,Jiangsu Province，210029 China；2.Yizheng College of Nanjing Medical University,Nanjing，Jiangsu Province，210029 China

Social work is the professional service to assist others to adapt to the social environment and to enhance or restore its social function.Medical socialwork ismainly to help patients relieve psychological and social problems,leading to the utilization of the existing health services effectively.There is a long history of social work in hospitals in our country.Social work has connected with public hospitals.Social work should be considered strategically from the point of soft power,which will give a beneficial reference for new medical reformation.

Social service；Soft power；Public hospital

R19

A

1672-5654（2015）03（a）-0119-03

2014-12-03）

王屹亭（1977-），女，江蘇南京人，博士研究生，副教授，研究方向：衛生經濟學和醫院管理。