探討電子病案應(yīng)用于醫(yī)院病案管理的優(yōu)勢(shì)與不足

李秀華

新疆哈巴河縣人民醫(yī)院病案室，新疆哈巴河 836700

探討電子病案應(yīng)用于醫(yī)院病案管理的優(yōu)勢(shì)與不足

李秀華

新疆哈巴河縣人民醫(yī)院病案室，新疆哈巴河 836700

病案管理主要內(nèi)容是根據(jù)國家相關(guān)法律要求對(duì)醫(yī)院從事的醫(yī)療活動(dòng)全程進(jìn)行記錄、保存、歸類以及利用等，醫(yī)院病案管理過程中在保證病案管理情況下還要確保資料的安全性、可靠性。隨著信息化技術(shù)在我國迅速發(fā)展，醫(yī)院也逐步加強(qiáng)了對(duì)信息化工作的管理，還有患者信息對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的重要性等，使得傳統(tǒng)的病案管理模式無法適應(yīng)社會(huì)的變化。電子病案將患者的基本信息、醫(yī)師的診療經(jīng)過、用藥、檢查等信息經(jīng)由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行處理，它是一次技術(shù)的革新。該研究將以電子病案為起點(diǎn)，分析電子病案在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及其存在的問題，使得電子病案能夠在醫(yī)院病案管理中發(fā)揮更大的作用。

病案管理；醫(yī)療活動(dòng)；電子病案；優(yōu)勢(shì)；問題

隨著我國經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)以及信息技術(shù)也取得了突破性進(jìn)展，使得計(jì)算機(jī)技術(shù)在檔案管理中逐步加以應(yīng)用，電子檔案成為了醫(yī)院病案管理的新模式。而電子檔案從大的角度來說就是將傳統(tǒng)的手寫檔案進(jìn)行電子化的轉(zhuǎn)換，它是將患者臨床發(fā)現(xiàn)、醫(yī)療診斷以及檢查結(jié)果等信心錄入在電子計(jì)算機(jī)中并進(jìn)行統(tǒng)一的管理，有效的促進(jìn)了醫(yī)院病案的管理[1]。現(xiàn)將該院實(shí)施電子病案管理出現(xiàn)的問題以及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行如下綜述。

1 電子病案管理在醫(yī)院病案管理中的優(yōu)勢(shì)

電子病案的出現(xiàn)在病案管理過程中屬于一次技術(shù)性飛躍，伴隨我國激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，各大醫(yī)院不僅致力于提高醫(yī)療以及護(hù)理質(zhì)量，而且以電子病案取代了傳統(tǒng)的紙質(zhì)病案[2]，并且在醫(yī)院病案管理中發(fā)揮了重要的作用，這種病案管理方式和其他管理方式相比具有以下優(yōu)點(diǎn)，具體如下。

1.1 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

電子病案管理能夠有效的將服務(wù)質(zhì)量提高，電子病案與紙質(zhì)病案的不同在于，前者在病歷書寫過程中可以在計(jì)算機(jī)上進(jìn)行檢查和復(fù)制，極大地改善了紙質(zhì)病歷書帶來的筆誤，漏寫以及涂改等狀況，并且可以一次性下達(dá)一條或多條同樣的醫(yī)囑，能夠減少誤差，使得醫(yī)師能夠有更多的時(shí)間觀察患者，從而研究積極有效的治療方法，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

1.2 提高工作效率

電子病案的使用和實(shí)施能夠大大節(jié)省醫(yī)師的正常工作時(shí)間，能夠有效的提高醫(yī)師的工作效率，能夠?qū)⑨t(yī)師從復(fù)雜而又繁重的病歷書寫中解放出來[3]。電子病案管理中更多的采用模板的形式進(jìn)行病歷編寫，可以套用固定的格式進(jìn)行編寫，使病歷書寫效率大大提高，能夠讓醫(yī)師花費(fèi)更多的時(shí)間和患者溝通、交流，了解患者的病史等，為患者后續(xù)治療提供依據(jù)。

1.3 提高病案管理質(zhì)量

電子病案的使用使醫(yī)院的管理人員全面的了解了不同科室、不同疾病的患者相關(guān)資料和病案，也為醫(yī)師隨時(shí)查閱患者以往住院的信息提供了方便，避免了去病案室借閱病案等一系列繁瑣的工作，同時(shí)還降低了患者電子病案借閱過程中的丟失，遺忘等現(xiàn)象。

1.4 改善了醫(yī)院管理和經(jīng)營質(zhì)量

電子病案的使用有利于管理人員及時(shí)了解該院患者的疾病類型、種類、不同季節(jié)的發(fā)病率等，并且根據(jù)不同類型的疾病進(jìn)行分類，對(duì)不同科室的工作量進(jìn)行合理的安排[4]。電子病案同時(shí)還能夠和往年醫(yī)院的管理質(zhì)量水平進(jìn)行對(duì)比分析，以更好的為醫(yī)院提供制定經(jīng)營發(fā)展戰(zhàn)略的依據(jù)。

2 電子病案管理的意義

病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分，推動(dòng)了醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)院管理水平，在其他領(lǐng)域也愈發(fā)重要，包括如下幾方面：①經(jīng)濟(jì)價(jià)值。患者從入院到出院的整個(gè)過程資料電子病案能夠詳細(xì)記錄，不同的科室均能進(jìn)入系統(tǒng)中去，使醫(yī)師能夠迅速、準(zhǔn)確的獲得患者的治療情況，也就免去了不必要的檢查，能夠讓病案管理人員從繁重的體力勞動(dòng)中解脫出來；②保存價(jià)值。紙質(zhì)病案經(jīng)常會(huì)因傳送、字跡不清、時(shí)間長(zhǎng)久發(fā)霉等原因?qū)е聼o法查詢，而電子病案能夠直接更加方便快捷的存放到數(shù)字媒介上，而且電子病案保存時(shí)并不會(huì)占據(jù)空間，更多的保存在虛擬空間內(nèi)[5]；③管理價(jià)值。電子病案的應(yīng)用將病案人員的工作程序極大地簡(jiǎn)化了，使管理人員從整理、裝訂以及分類的工作中得到解放，就有更多的時(shí)間分析病案；④社會(huì)價(jià)值。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，直接促進(jìn)住院人數(shù)的增加，醫(yī)院在接受相關(guān)部門檢查時(shí)需要抽調(diào)大量病案信息，從而造成人力、時(shí)間的浪費(fèi)，電子病案的使用能夠減少中間很多環(huán)節(jié)，提高了其病案的社會(huì)價(jià)值。

3 電子病案存在的不足

隨著電子病案的廣泛使用，我院在電子病案運(yùn)用方面還存在著很多不足，這些都需要我們進(jìn)一步思考和研究，相關(guān)部門也需引起重視。醫(yī)院要加強(qiáng)電子病案管理，保證患者病案管理的安全性和保密性，同時(shí)不斷加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，增強(qiáng)醫(yī)師的法律和服務(wù)意識(shí)，方能彌補(bǔ)電子病案在運(yùn)用中存在的缺陷。

3.1 原始電子病案隨意刪改

病案的電子版從起草到制作，整個(gè)過程都是在計(jì)算機(jī)上操作完成，可是一旦病案被定稿、打印在紙上后作為草稿性的電子病案往往被忽視，這些電子病案多數(shù)沒有被保留或清除或被新的病案覆蓋，從而造成能夠?qū)﹄娮硬“高M(jìn)行增、刪、改等操作，使得電子病案歸檔、保存等失去原有意義。

3.2 歸檔程序不明確

電子病案的歸檔就是根據(jù)歸檔的范圍，利用計(jì)算機(jī)對(duì)其進(jìn)行處理，將電子病案進(jìn)行收集、分類，并將其轉(zhuǎn)化為電子形態(tài)的數(shù)字化病案。但是，部分基層醫(yī)院電子病案管理過程中對(duì)于歸檔程序并不明確，且電子存儲(chǔ)載體存在很多不安全因素等，所以醫(yī)院電子病案的可靠性不高。若制度管理不夠嚴(yán)格，部分醫(yī)院雖能做到電子病案資源共享，卻忽略了其保密性、安全性、隱私性[6]。

3.3 醫(yī)院工作人員計(jì)算機(jī)技能等有待進(jìn)一步提高

電子病案不僅要求操作人員能夠熟練掌握計(jì)算機(jī)技能，同時(shí)還要求工作人員能夠了解電子病案等相關(guān)內(nèi)容。但是，當(dāng)前很多基層醫(yī)院尚缺乏該類復(fù)合型專業(yè)人才，使得電子病案不能充分發(fā)揮其作用。因此，醫(yī)院相關(guān)部門必須引起重視，不斷加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)，加強(qiáng)其職業(yè)道德，增強(qiáng)醫(yī)師的法律和服務(wù)意識(shí)。

4 結(jié)語

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)療信息系統(tǒng)得到了廣泛的適應(yīng)，再加上醫(yī)療保險(xiǎn)指端的普及，電子病案的應(yīng)用為臨床創(chuàng)造了良好的信息交流平臺(tái)；同時(shí)，臨床上患者電子病案管理中通過計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)等實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者的遠(yuǎn)程病例會(huì)診，能夠使得電子病案管理的外延服務(wù)得到進(jìn)一步擴(kuò)大。因此，醫(yī)院相關(guān)部門必須重視電子病案的管理，不僅要做好該院的電子病案相關(guān)工作，同時(shí)還可以擴(kuò)大和其他醫(yī)院交流、溝通，促進(jìn)該院醫(yī)師、護(hù)師等能夠在電子信息平臺(tái)上和其他醫(yī)院專家等進(jìn)行溝通、交流等，發(fā)揚(yáng)電子病案的優(yōu)勢(shì)同時(shí)又彌補(bǔ)電子病案的不足，保證我國醫(yī)療水平的不斷提高。

綜上所述，電子病案的使用是醫(yī)院病案管理和醫(yī)療改革發(fā)展的必然趨勢(shì)，它在病案管理中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，能夠充分發(fā)揮電子病案方便查詢的優(yōu)勢(shì)，保證醫(yī)院病案管理電子信息化、網(wǎng)絡(luò)化，從而做到醫(yī)院病案管理資源的有效共享[7]。針對(duì)電子病案中出現(xiàn)的問題相關(guān)部門也應(yīng)該引起重視，使電子病案在醫(yī)院管理中安全發(fā)揮重要職能。

[1]梁若檉,馮濂波,潘美恩.優(yōu)質(zhì)高效低耗管理模式在延伸[J].現(xiàn)代醫(yī)院雜志,2013,13(6):125.

[2]黃日瓊.電子病案環(huán)境下對(duì)紙質(zhì)病案的管理[J].中國病案，2012,13(3):6.

[3]劉可新.淺談病案電子化管理現(xiàn)狀與優(yōu)化對(duì)策[J].中國保健營養(yǎng)，2013,23 (1):495.

[4]甄洪芳,王健,張樹華.電子病案對(duì)病案職能產(chǎn)生的影響[C]//中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第十九屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集.2010.

[5]陳瑞華,全芳,庫小玲.電子病案在病案管理職能轉(zhuǎn)變中的作用[J].中國病案，2011,12(6):23.

[6]何小菁,李洪兵,胡杰.電子病歷管理模式下病案科組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)思考[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(1):60-62.

[7]續(xù)華.淺談醫(yī)院病案信息化管理[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2012,33(5):9.

EMR Advantagesand App lication Experience in MedicalRecord Management

LIXiuhua
Habahe County People's HospitalMedical Records Room，Habahe，XinJiang,836700 China

Casemanagement is actually,according to the requirements of the relevant laws of the hospital'smedical activities in the process of recording,preservation,classification and utilization of hospitalmedical recordsmanagement process in ensuring the medical record management to ensure data security and reliability.With the continuous development of information technology, information managementwork for the hospital have become stronger,plusmedical insurance system,such as the need for patient information,the traditional case managementmodel can not adapt to the development of society.The electronic medical record sucked basic patient information,physician clinics,medication,check the information processed by a computer system,which is a technology innovation.Electronic medical record will be the starting point of this paper is to analyze the electronic medical record application advantages and problems of the hospitalmedical recordsmanagement,electronic medical records so that could play a greater role in themanagementof the hospitalmedical record.

Casemanagement；Medical activities；Electronicmedical records；Advantages；Problem

R197.32

A

1672-5654（2015）03（a）-0153-02

2014-12-02）

李秀華（1966-），女，黑龍江佳木斯人，專科，病案副主任技師，研究方向：病案管理。