醫(yī)保審核中常見問題分析及防范措施探討

李文娜 付廷海

濟南市中心醫(yī)院醫(yī)保辦公室，山東濟南 250013

由于醫(yī)保政策宣傳力度的欠缺,患者及科室人員對醫(yī)保知識獲知不足，科室之間溝通不暢,導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時有政策盲點和誤區(qū)，加之我市醫(yī)保辦采用智能審核系統(tǒng)后，實行網(wǎng)上實時監(jiān)控，對醫(yī)保病人不合理費用的查處力度加大，一旦出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象，在當(dāng)月結(jié)算時一律拒付。該院作為三甲醫(yī)院，醫(yī)保住院病人逐年增多，為加強醫(yī)保監(jiān)控,及時發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)保病人住院期間發(fā)生的不合理費用，合理控制醫(yī)保費用，該院于2012年10月成立了審核辦公室,由專人負責(zé)，對醫(yī)保出院病人的病歷對照費用明細單逐項進行審核，同時監(jiān)督科室在服務(wù)過程中的違規(guī)行為。

1 常見問題

1.1 全額自費項目無簽字或簽字不全

醫(yī)師對藥品、診療項目不熟悉，對超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療項目未征得患者或家屬簽字同意即使用，如全額自費藥品、衛(wèi)材、檢療項目，超標(biāo)準(zhǔn)床位費等[1]，易發(fā)生患者不解而拒付。

1.2 不合理用藥

醫(yī)保藥品目錄中有很多限制類藥品，臨床醫(yī)師對適應(yīng)癥用藥的概念不強，出現(xiàn)違反限定適應(yīng)癥用藥，如重組甘精胰島素注射液，此藥限反復(fù)發(fā)作低血糖或有重度合并癥的老年糖尿病患者，審核中發(fā)現(xiàn)血糖監(jiān)測值不低于正常值，病程中無“反復(fù)發(fā)作低血糖”的記錄，或病歷中無合并心腦血管、外周血管、腎病等并發(fā)癥的相關(guān)記錄及診斷的患者仍然使用。

1.3 收費數(shù)量與醫(yī)囑時間、記錄次數(shù)不符

多見于檢療項目的收費，如“心電監(jiān)測24 h、血氧飽和度監(jiān)測24 h”，審核時常見記費數(shù)量多于實際使用時間及記錄次數(shù)；又如“微量血測定血糖Q6H”,因臨床工作多變，病人外出檢查等原因無法按時測定血糖或醫(yī)師口頭醫(yī)囑后未補錄，造成收費、記錄、醫(yī)囑三者不符。

1.4 有收費無醫(yī)囑

常見于搶救項目的收費，如大、中、小搶救，氣管插管術(shù)等，醫(yī)師在給患者實施搶救措施后，未及時補錄醫(yī)囑造成[1]。

1.5 分解收費

臨床科室把物價部門規(guī)定項目包括的內(nèi)容，分解成多個項目重復(fù)收費，如已收取特級護理費，同時收取重癥監(jiān)護費。

1.6 違規(guī)收費

物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性衛(wèi)生材料仍然收取費用[2]，如一次性乳膠手套、紗布塊、輸液膠貼等。

1.7 替代收費

某些新增收費項目未對應(yīng)，無收費標(biāo)準(zhǔn)，科室用其他項目替代收費[1]，造成收費名稱與實際不符。

1.8 院外檢查無報告單

患者住院期間，因病情需要到院外檢查（相應(yīng)費用經(jīng)審批后納入該次住院一并結(jié)算），醫(yī)師不及時將檢查報告單粘貼于病歷，造成有收費而無檢查依據(jù)的誤解[1]。

1.9 違規(guī)收治外傷患者

醫(yī)保政策規(guī)定：因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒、交通事故等發(fā)生的醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險基金不予支付。醫(yī)師收治此類患者在入院通知單與病程記錄中對受傷原因的描述模糊或前后不一，病歷審核時，對不符合政策要求人員不予按醫(yī)保結(jié)算，造成患者誤解，易引起糾紛。

1.10 入院標(biāo)準(zhǔn)把握不嚴(yán)

醫(yī)師違反醫(yī)保規(guī)定，為提高收治率，將不符合住院條件的可在門診檢查或治療、單純住院開藥的患者收入院[2]，該類患者住院時間短，住院期間費用單一，有的不足起付線標(biāo)準(zhǔn)，病歷審核時不予通過。

1.11 出院帶藥超量

醫(yī)保政策規(guī)定病愈出院一般不予帶藥，確需帶藥不得超過7 d量，部分醫(yī)師不熟悉醫(yī)保規(guī)定，超量開具出院帶藥，病歷審核時必須退超出部分，同時增加臨床科室退藥的工作。

1.12 白蛋白使用指征不嚴(yán)

醫(yī)保政策規(guī)定使用蛋白類制品不能納入基本醫(yī)療報銷范圍，符合急搶救、大面積燒傷、低蛋白血癥且肝功能報告單中白蛋白值＜30g/L的患者可使用，但部分醫(yī)師對不符合以上病情的患者仍然使用[1]。

2 防范措施

2.1 全額自費項目有簽字

臨床科室根據(jù)本科情況，將常用全額自費項目形成表格，在入院介紹時告知患者或家屬，同意后簽字；院內(nèi)網(wǎng)設(shè)置檢療、藥品等項目的比例提示，便于應(yīng)用時查詢。

2.2 使用限制類藥物需有病程記錄

醫(yī)師下醫(yī)囑時有藥物限制條件提示，使用限制類用藥時，在病程中做相應(yīng)分析記錄[1]。如確需超限用藥，告知患者或家屬需全額自費，同意后簽字使用。

2.3 醫(yī)囑、記錄、收費相符

檢療項目在醫(yī)囑停止后及時停止相應(yīng)計費，同時護士根據(jù)醫(yī)囑按時做好各項記錄；對未做已計費的項目，按實際情況及時退費；口頭醫(yī)囑及時補錄。

2.4 合理收費

科室固定收費人員，熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行物價規(guī)定、醫(yī)保政策，合理收費；取消物價規(guī)定的不能收取的一次性衛(wèi)生材料，新增收費項目按程序申報[1]，批準(zhǔn)后據(jù)實收費。

2.5 院外檢查報告單及時粘貼

院外檢查經(jīng)審批后可與本次住院費用一并結(jié)算，醫(yī)師必須將報告單附于病歷，無報告單時審核人員及時聯(lián)系科室并督促將報告單及時送審。

2.6 外傷需備案

審核辦公室二次把關(guān)審核，一是辦理入院手續(xù)時對未寫明受傷原因的外傷患者暫時按自費辦理，待出具相關(guān)證明文件后，按情況區(qū)分住院類別[1]，符合醫(yī)保政策的按醫(yī)保辦理，證明留存?zhèn)浒福欢遣v送審時，審核入院通知單與病程記錄對受傷原因的描述是否前后一致，杜絕此類違反醫(yī)保政策規(guī)定的情況。

2.7 嚴(yán)把入院收治標(biāo)準(zhǔn)

對院內(nèi)發(fā)生的降低收治標(biāo)準(zhǔn)，單純住院檢查、住院取藥等較普遍存在的情況在院網(wǎng)公示，要求臨床醫(yī)師嚴(yán)格遵守醫(yī)保政策規(guī)定，可以在門診檢查或治療的患者在門診就醫(yī)，嚴(yán)控住院取藥、住院檢查等情況的發(fā)生，使醫(yī)保金合理有效使用。

2.8 嚴(yán)查出院帶藥

審核人員對應(yīng)醫(yī)囑、出院記錄嚴(yán)查出院帶藥數(shù)量，對超量部分帶藥一律退掉。

2.9 嚴(yán)格執(zhí)行白蛋白的使用指征

對符合使用指征的患者，審核時，病歷中必須附相應(yīng)時間內(nèi)肝功能報告單；如使用時不符合指征要求，醫(yī)師必須告知患者及家屬同意，并簽自費藥品知情同意書[1]。

醫(yī)保工作政策性強，文件諸多，醫(yī)保審核工作看似簡單，但在實際工作中涉及臨床、物價、計算機、藥劑等多部門，因此審核人員在工作中要具備高度的責(zé)任心，掌握并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，有效防范醫(yī)保違規(guī)情況的發(fā)生。

[1]孫玲，任渝江，鄭波，等.醫(yī)保工作中常見問題的防范措施[J].西南國防醫(yī)藥，2011，21（8）：900-901.

[2]張涵,醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化及監(jiān)督管理實用手冊（四）[M].金版電子出版公司，2004（7）:1321-1323.

[3]王淑月.加強職工教育，落實醫(yī)保政策[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（27）：151-152.

[4]殷德昌,殷玥.醫(yī)院管理中醫(yī)保審核的作用[J].中外健康文摘,2013,(22):364-365.

[5]何才瑤，醫(yī)保審核在醫(yī)院管理中的作用[J].醫(yī)學(xué)信息（下旬刊）,2013,26(15):22.