保險醫學在多元化醫療保障體系中的作用

薛寒冰

安邦人壽保險股份有限公司，北京 100022

眾所周知，盡管以城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險三大基本醫療保險構成了我國目前社會醫療保障體系的根基，基本實現了全國人口的全覆蓋，成為社會保障體系的重要支柱，但隨著人口老齡化不斷加劇、醫療費用不斷上漲，國民對醫療保障服務需求水平也不斷加深，現有的社會基本醫療保障制度已不能完全滿足人民群眾的醫療需求，且因醫療資源配置不合理、加劇的醫患矛盾等原因無疑給社會發展帶來巨大的負擔，與歐美等發達國家的醫療費用控制政策相比，中國醫療費用其增長速度和費用水平已經超出了居民的承受能力，通過合理配置醫療資源的調控手段解決看病難和看病貴的難題，從而構建讓居滿意的衛生服務體系[1]。

從保障體系承擔角色的角度，基本醫療保障制度主要解決城鄉居民的基本醫療保障需求，重點體現社會公平，使各類人群享受相同程度的基本醫療保障。在基本醫療保障以外的需求，則應當充分發揮市場機制作用，通過靈活多樣的商業健康保險予以解決。而現在已經具備了充分的條件重新界定商業健康保險在醫療保障體系中的定位，商業健康保險不僅僅充當了社會基本醫療保障補充的角色，而是利用靈活高效的商業運作模式，成為基本醫療保障的主要競爭者，成為我國醫療保障體系中必不可缺少的重要組成部分[2]。

目前認為商業保險在我國醫療保障體系中的相對合理的定位是這樣的：第一層由基本醫療保障制度承擔，提供覆蓋面廣的醫療保障，解決居民基本醫療需求；第二層是商業健康保險，視市場的認可程度決定商業保險的發達程度，發揮服務能力的優勢，提供靈活多樣的商業健康保障；第三層是社會救助，依靠社會公益機構來解決部分矛盾明顯的社會需求，但存在一定的偶然性。三層制度發揮各自的優勢，形成互補，以此逐步形成政府主導社會保障、商業保險公司主導商業健康保險、公益機構主導社會救助的多元化社會保障體系。因此從學科角度，保險醫學在各層面都能夠發揮重要的學科技術作用。

1 保險醫學在醫保體系中的作用

①保險醫學屬于跨專業的邊緣性學科，是利用醫學相關學科理論技術和統計分析方法研究保險核保風險評估、理賠病殘鑒定等實際業務問題的應用性學科。從人群角度通過對人群死亡率、事件發生率的研究為人身險經營提供理論依據；而從個體角度利用醫學技術手段為壽險業務發展提供技術支持，如投保體檢、疾病預后評估、理賠醫學鑒定等。與臨床醫學不同，保險醫學關注更多的是健康狀態、疾病的發生率以及預后研究方面。在理論研究的方法學角度，更多的依靠觀察性研究對健康的發生、發展及相關因素進行探討，將各種風險因素進行數據量化，將風險細化分層，并轉換成相應的費率標準，目的為體現承保費率的公平和客觀，同時為風險的有效管理提供科學依據。

②保險醫學作為技術應用貫穿于人身保險業務的全過程，其應用人員主要是保險核保師、核賠師，他們是一個特殊的群體，處于保險和醫學交叉專業之中，多數具有醫學背景。他們的職責不在于疾病診療，而是從風險評估、風險管理和客戶服務等幾個角度出發，為保險公司的經營提供技術支持，保證公司長期健康的發展[3]。在社會基本醫療保障領域，保險醫學可通過各種風險識別技術剔除逆選擇和道德風險，調節利益平衡，保證整個社會醫療保障體系的運行風險處在可控狀態。通常在醫療服務中供需雙方會形成委托人與代理人的關系，醫生代理患者的需求，既提供醫療衛生服務又是病人的顧問，代理患者的利益，但當醫生濫用這種雙重角色時則會不可避免的發生誘導需求[4]。而部分患者因不能確定自己需要什么樣的衛生服務，也不能有效利用衛生服務的質量和數量來滿足自己的需要，衛生服務需要出現不切實際的增長，于是出現過度診療[5]。因此，在現階段商業保險公司缺乏運營主導的政策和技術的條件下，對過度醫療狀況很難進行有效控制。而保險醫學需要解決的問題就是如何通過技術手段控制這一類問題的產生，利用保險醫學技術，通過商業保險、醫療機構、社會保障、制藥企業多方面合作，在產品設計方面使用最佳的費用效益政策，設計商業化的按病種、按人頭付費、按診療項目付費產品等，有效降低消費誘導，并通過數據分析手段為費用控制政策提供依據，實現診療費用的精確控制。

③在社會公益救助方面，保險醫學同樣發揮著重要作用，例如，大病醫保項目，作為純粹民間自發組織的社會公益救助項目，主要為經濟相對落后的地區的未成年人提供重大疾病醫療保障，由精算、核保、理賠等保險醫學方面的專業人員與公益機構共同開發，經過兩年的運營已累計投入保費1 600多萬元，承保覆蓋人數超過30萬人，是公益機構與商業保險合作的一種新的探索模式，通過社會公益機構籌資、商業險公司進行承保并提供醫療服務，項目針對性強，貼近人群實際保障需求，既能夠解決政府面臨的實際問題，又沒有為政府帶來更多負擔。

這種模式實際上是商業健康保障在社會責任的延展，是商業險經營從“單純追求商業利潤”向“追求社會效益和利益平衡”的轉變。從保險醫學角度可認為是從“保或不保”到“如何保”的思維轉變。這對我國現行的保險醫學技術來講是一個挑戰，需要精算、核保、核賠三個領域進行更深度的合作，從專業流程上也不再是簡單的精算產品研發、兩核跟進的傳統模式，而是從前期的產品開發動議階段，兩核即充分的參與其中，利用專業經驗為精算人員提供技術引導，更貼近了社會的真實需求。

④近年來各種慢性疾病、腫瘤已成為威脅人類健康的主要原因，這些疾病的共同特點是生物、心理、社會因素共同作用的結果，正是由于疾病的發展過程緩慢且極為復雜，使得許多疾病在發病之后缺乏特效的診治手段，需要在前期給予有效的預防控制，因此，具有前置性質的管理式醫療服務已成為未來社會保障不可缺少的重要方式，以此模式繼續延伸，未來針對人群實際健康保障需求，商業健康保險領域已經被定義為高危甚至拒保的人群，如殘疾、糖尿病、冠心病等等，因其人群極為數量龐大，在數據具備一定穩定性的條件下，商業機構仍可利用保險醫學評估技術通過行業間合作的方式為客戶提供長期診療、健康管理、護理、特種醫療、救助等各類產品服務。

2 保險醫學發展面臨的困境

盡管保險醫學技術在健康保障領域所發揮著非常重要的作用，但是我國保險醫學的現狀并不令人樂觀，特別是近年來保險公司的產品結構不合理，且缺乏行業專業技術導向，導致兩核人才得不到重視，加之行業內學術交流程度低，缺乏學術環境，甚至目前仍沒有保險醫學方面的專業期刊，這些都導致了保險醫學的學科發展緩慢。

保險醫學專業人才匱乏的情況已在醫療產品的發展上顯現出來，因目前商業保險公司專業化程度不足，導致現有產品無不能滿足市場實際需求，其主要表現在醫療保險費率厘定水平低、兩核風險管理和精算技術弱、醫療資源網絡落后及健康管理服務專業度不足等方面[6]。在商業健康保險發達程度較高的國家，如美國，健康保險精算人員占到精算人才數量的1/4，而中國的健康保險專業精算人員極為不足，對健康理解能力不夠深入，醫療類保險產品開發的能力甚至低于健康管理產業。核保、核賠職業在國內因職業認證體系缺失，核保核賠人員作為保險醫學人才的主力結構，缺乏合理的社會定位，兩核人員的職業發展規劃不清晰，難以得到社會認可，近幾年已出現了加速流失的現象。

可以說保險醫學已經嚴重阻礙商業險公司在健康保障領域的專業化發展。因此，盡快加大保險醫學的學科支持力度，加強保險醫學人才的培養體系建設，是商業健康保險在社會醫療保障體系中能否有效發揮作用的關鍵。

3 政策建議

3.1 提高保障型產品在商業保險的市場份額

國內商業保險市場經歷了超過十年的高速發展期，行業發展瓶頸勢態亦逐漸顯現，很多保險公司通過利差驅動模式獲取利潤，這導致近年來保障型傳統保險業務受到很大沖擊，也逐步喪失了商業保險公司的核心競爭力，但隨著未來外部經濟環境的逐步調整，多元化的健康保障和健康管理類產品會有越來越廣泛的市場前景。因此，建議從行業層面組織專業化市場調研，重點解決商業保險在社會保障中的定位不夠清晰，作用邊界不明的問題，加強保障和健康管理類產品的開發，在不同市場需求層面形成差異化，例如，鼓勵商業險公司推出能夠承擔醫保目錄限額外付費責任以及長期健康管理類的保障產品。

3.2 建立保險醫學人才培養機制和職業發展規劃

從行業組織層面推動核保、核賠職業認證體系的建設，提高兩核人員的社會認可程度，加強兩核職業發展規劃，設立專業再教育途徑；從商業保險公司層面重視保險醫學專業人才的培養，提升兩核人員在公司內的管理話語權，加強公司的核心競爭力。

從高校的健康保險專業教育層面構建以醫學為基礎、保險為中心、管理為補充的知識體系，加強保險實務知識和醫學基礎知識，在專業課中增加商業保險的實務操作課程及增加保險理賠、保險核保、健康保險等課程，增加保險精算、保險經營管理等專業課程的課時[7]。

3.3 加強保險醫學學科建設和行業交流

國內兩核人員大多具備醫學、法律專業背景，專業能力普遍高于國外同業人員，應促進商業保險與衛生醫藥行業間的學術交流，推動國內外保險醫學專業技術交流，充分發揮保險醫學專業人才的技術潛力，提高保險醫學科研水平，鼓勵保險醫學專業人員申報科研基金項目，并給予政策方面的支持，改變目前學科發展“有知識，無理論”的尷尬現狀，建立商業保險行業內部的學術交流常態化機制，特別是推動兩核與精算領域學術溝通，在產品創新方面鼓勵對將人群發病率高的慢性病納入產品責任，例如，糖尿病、冠心病、肝硬化等等，真正提升健康產品的社會影響力。

[1]鄭小華,胡錦梁,錢恩奎,等.中美兩國醫療費用控制理論與方法比較研究[J].中國循證醫學雜志,2009，11(9):1193-1199.

[2]朱俊生.商業健康保險在醫療保障體系中定位的理論闡釋[J].人口與經濟,2011(1):57-61.

[3]胡波.警惕保險醫學制度缺失的風險[J].健康報,2010，10（18）:6.

[4]程曉明.衛生經濟學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2012:17.

[5]Li X，Zhang，Wang.The impacts of health insurance on health care utilization among the old people in China[J].Soc SciMed，2013（85）:59-65.

[6]沈富兒.基于社會需求的健康保險專業人才培養模式研究[J].課程教育研究,2014(1):233.

[7]劉月星,宗文紅.對商業健康保險與社會醫療保險銜接的探討[J].衛生經濟研究，2012,304(9):18-20.