病案分析與循證醫學相結合在器官功能不全教學中的探索與實踐

陳加貴

昆明醫科大學海源學院（病理生理學教研室），云南 昆明 651701

隨著醫學科學國際化交流以及網絡化的迅猛發展、以循證醫學教育理念指導病理生理學的教學對醫學生的培養越來越顯示出巨大的影響力。病案教學法（CBL教學法）是以病案為先導，問題為基礎，以學生為主題，教師為主導的小組討論式教學方法[1]。其特點是打破學科界限，圍繞問題編制綜合課程，提高學生的學習積極性，培養創新能力，提高學生獲取新知識、有效運用知識解決新問題能力為教學目標。病理生理學的課程特點決定了案例分析教學具有得天獨厚的優勢。循證醫學（EBM）則是 “慎重，準確和明智地應用所能獲得的最好研究依據來制定患者的診療措施”的一種新的醫學方法，即一切醫學研究和決策均應以可靠的科學成果為依據[2]。而病理生理學更是研究疾病發生發展規律的學科，主要研究疾病的病因、發生機制及其轉歸規律。作者在病理生理學教學中結合自己20余年的臨床經歷，精心選擇病案案例，在器官病理生理學各章節教學過程中通過病例分析有機結合循證醫學，能很好提升學生學習興趣，提升課堂效果，加強對知識的掌握。

1 問題的提出

器官功能不全是病理生理學的主要內容，也是學生學習的重點及難點，在教學程序安排上往往安排在基本病理生理學內容之后，此時學生已經獲得一定的病理生理學知識，對病理生理學的“橋梁作用”有了比較深刻的認識。同時，在臨床上器官系統疾病，往往病因、病情復雜，都是由若干個基本病理過程組成的一個綜合復雜的病理過程，通過病例分析法，往往可以加深學生對知識的理解和記憶。在前期的教學過程中，只是找出典型的病案進行講解，結合課本加深學生對知識的理解，學生往往因為好奇而興趣大增，隨著時間的推移會發現，學生興趣急劇下降，這種僅限于案例數據的病案分析對學生課外的學習、課堂知識的遷移記憶，以及對解決生活中實際問題并沒有太多的幫助。于是在教學中再次提出換位思考“如果我生病了，或我家人生病了，還有沒有更好的檢查方法、解決辦法“？傳統的醫學教育，醫學研究包括臨床醫療實踐大多是以經驗和推理為主的信息傳播模式，作者20余年的臨床經歷仍未有跳出這一范疇，對醫學生的知識灌輸更是有礙于病理生理學教學的全面發展，醫學發展本身就是一個不斷求證的循證過程，從而實現醫學向理性學科的過度。面對醫學生所提出的問題給教學帶來了前所未有的壓力。

2 探索與實踐

依據病理生理學課程的教學特點和心、肺、肝、腎、腦器官病理生理學的內容特點，將教學過程設計為三個步驟。

2.1 案例及問題準備

在本章節課前積極篩選，精心準備，選擇經典案例，在課前一周將病案上傳到班級QQ群，通常提出3～4個問題，主要以病理過程、疾病發生的原因機制，臨床表現之間的相互關系，疾病的防治原則為主，要求學生查詢相關資料進行準備，擬進行課堂提問。以心功能不全為例，先提出病案，問題一，要求學生用病理生理學的內容簡述疾病發生發展的病理過程；問題二，病案中患者出現了肝、脾腫大和腹水與心功能不全有何關系，如何發生？問題三，上呼吸道感染與該病人該次住院有何關系，發生機理是什么？同時提供一些可以參考的書籍和文獻。

2.2 課堂教學設計及實施

針對病案中陌生、不熟悉的細節和數據進行介紹，通過提問，大致了解學生的掌握程度，按教學大綱要求，對重點難點進行講授。再次布置課后作業進行小班討論。講授以單個問題為主，每個問題控制在10min內，以便把更多的時間留給學生

2.3 分析案例

由各小班推選出代表，實行問題的講解和教師的及時總結，積極引導來說明患者因既往有心臟瓣膜疾病，導致的心臟瓣膜受損，從而使心臟負荷加重，出現了心功能不全，從最早的無癥狀到勞累后癥狀，再到輕微活動出現癥狀以及靜息狀態下的吸氧，這樣一個病理過程，從而闡述了心功能不全的不同病理階段。正確認識心功能不全的基本病因和誘因是教學的重難點之一，通過病案患者該次因上呼吸道感染加重心衰而住院，從而認識到心功能不全的基本病因只包括心肌舒縮功能障礙和心臟負荷加重兩個方面，這兩方面又不是一朝一夕可以產生的；而誘因卻可以是多種多樣的。同樣通過對端坐呼吸，肝、脾腫大和腹水發生之間關系的探討，明確心功能不全時靜脈淤血是臨床表現的重要病理生理學基礎。

2.4 保障實施效果的重點

關鍵在于學生能積極使用電子設備網絡、文獻查詢相關資料。

3 結果

對探索實踐的兩個班級2013級臨床專業232名學生進行無記名調查結果如下：收回問卷218份，207名學生有課前準備，占95%，通過網絡查詢相關問題156人，占71.5%，圖書館翻閱相關文獻78人，占36%；對課程有興趣的198人，占90.8%，無所謂的18人，占8%，不感興趣的2人。認為課程對自己有幫助的218人，占100%；自主完成文獻綜述1篇，四個章節2個班共完成并上交作業讀書筆記1537份。

4 討論

①恰當的病案選擇至關重要，選擇好合適的病案后提出針對性強的問題是循證醫學應用的第一步，也是最關鍵的一步[3],能有效激發學生學習的驅動力，一方面慢性器官功能不全，疾病時間較長，都有反復發作加重的病理過程，對學生有利于基本病因和臨床表現發生的理解和掌握；而對于急性器官能不全的病案更有利于發病機制的掌握。學生的好奇心和興趣有賴于疾病的診斷和治療，因為它比較接近現實。因此，選擇一份好的病案是實踐的第一要素。通過對病史、體征、各種檢查發現并提出有關疾病的預防、診斷及轉歸預后等方面需要解決的實際問題。

②按照解決實際問題的需要檢索現有的相關依據，依據循證醫學評價文獻的原則，嚴格評價研究證據的真實性和臨床價值，很好的閱讀習慣和查詢能力是獲得知識的基礎。在實踐過程中，也有很多學生會舍近求遠，撇開課本知識，過度依賴電子網絡和文獻，與章節內容會出現脫節現象，甚至導致所學知識不能前后聯系，這主要是長時間養成的不良學習習慣造成的。在心功能不全的分期上，通過查詢結合案例分析，學生理解課本知識的同時，還掌握了心功能不全的NYHA分級，ACC/AHA分期，心肌梗死的KILLIP分級和FORREOT分型。又如在腎功能不全的“人工腎”的問題上，學生通過查詢知道腹膜透析，血液透析，血液濾過的概念和應用，作者很驚奇的發現，竟然有學生針對這一問題寫出了“人工腎的認識”這一“文獻綜述”，內容涉及到了病理生理學學習過的水鹽代謝和酸堿失衡，高鉀血癥的搶救治療，也包括了農藥中毒，急性毒菌中毒等等多方面領域。“綜述”縱然有很大不足，但在作者的教學生涯中這是前所未有的，足以說明這種教學方式對學生學習領域的拓展以及對學生主動學習，獲取知識的能力有著極大的幫助。

③將分析病案與循證醫學有機結合進行器官功能不全的教學，要求教師有深厚的病理生理學知識和臨床知識，掌握前沿知識，能夠合理提出問題，正確引導學生討論，適時解答學生提出的問題，是培養學生獲得知識，探索問題，解決問題的能力的基本保障。同時，教師必須保持清晰的頭腦，始終堅持循證醫學教育的理念，始終堅持把最好最新最實用的醫學知識介紹給學生，而不是陳舊的知識的輸灌。當然，在實踐中可能會花費學生更多的時間和精力，可能會造成部分學生的不愿意和不配合，這就要求教師盡可能的抽出時間積極參與小班討論，激發學生興趣的同時，教會學生運用研究證據，結合實際尊重病人選擇來指導醫療決策的過程中，積極進行醫德醫風教育，樹立為人民服務的思想意識；另一方面鼓勵學生完成課前課后的讀書筆記，從中找到前后知識、新舊知識的聯系，從而感覺到學習的樂趣。

很多研究表明，在醫學教學過程中案例教學法和循證醫學均取得的教學效果，推動醫學教育教學改革的深入[3-5]，EBM+CBL在教學效果上優于傳統的“灌輸式”教學模式[6]，循征醫學理念教會學生如何從繁雜的問題中整理出頭緒，提出具有共性，適應性的科學問題，怎樣在有限的時間和精力中，掌握最新的、有價值的信息，及時更新自己的知識并優先應用這些知識，保證臨床研究和實踐的質量，也是當代醫學生應當具備的基本知識。在病理生理學器官功能不全這部分內容相對難度較大，講授法教學，單純的病案分析都不會帶給學生更多的知識掌握，通過病案分析與循證醫學教育的合理結合，能更好地啟發學生的學習興趣，教會學生掌握更多更好獲取知識的途徑，培養學生的自學能力，促進醫學生探索問題，解決問題能力的培養，為住院醫師規范化培養打下基礎。當然，在實踐的過程中還存在很多的問題，如何更科學有效地進行教學設計和教學評價等有待于進一步的探索研究。

[1]聶小蒙，徐曉璐.臨床醫學八年制教學中開展循證醫學教育的探討[J].西北醫學教育，2009,17（3）：460-461.

[2]Jackson J.Case-based learning and reticence in a bilingual context:perceptions of business students in Hong Kong[J].SYSTEM,2003(31):457.

[3]蔡曉麗.PBL與循證醫學理念相結合的病理生理學教學法研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2011,32（16）：2636-2637.

[4]王險峰，陳建宏，鐘毓娟.CBL教學法在醫學微生物教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2010（4）：13.

[5]鄧華菲.病例教學發與循證醫學相結合在病理生理學教學中的應用[J].現代醫藥衛生，2011,27（10）：1590-1592.

[6]姜麗娜,陳前芬,趙瑾，等.病理生理學教學中循證醫學結合案例分析教學法的應用與探索[J].中國高等醫學教育，2015（1）：125-126.