經皮冠狀動脈介入治療術中聯合使用主動脈內氣囊反搏治療危重冠心病患者74例

陳鴻武，馬禮坤，余華，馮克福，胡昊，周俊嶺，孔祥勇，鄭麗梅，王月平

(1.安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院心內科，合肥230001;2.安徽省心血管病研究所)

臨床上需要血運重建的冠心病患者中，危重冠心病約占5% ～10%，包括急性心肌梗死(AMI)合并急性泵衰竭(KillipⅢ級)或心源性休克(CS)、左主干合并三支冠狀動脈嚴重狹窄、三支冠狀動脈嚴重狹窄合并心功能低下等。此類患者容易猝死，單純PCI術中風險性高，而PCI術中聯合主動脈內氣囊反搏(IABP)往往獲得理想效果。我們觀察74例此類患者的住院期間療效及安全性，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析安徽省立醫院心內科2010年9月至2014年6月期間收治的74例患者，其中急性心肌梗死合并泵衰竭(KillipⅢ級)或心源性休克(CS)65例，左主干并三支冠狀動脈嚴重狹窄但有外科CABG禁忌證5例，三支冠狀動脈嚴重狹窄并心功能低下4例;74例患者均成功接受經皮冠狀動脈介入治療，其中男性59例，女性15例;年齡37～88歲，中位年齡67歲;急性心肌梗死患者于發病3 h至3 d入院。AMI合并CS患者有14例是PCI術后補救性植入IABP，其中3例系溶栓后出現心源性休克;其余患者均是PCI術前保護性植入IABP;既往有高血壓40例，糖尿病19例(部分合并2種疾病)，合并腦中風4例，COPD病史3例，年齡超過75歲18例，慢性腎功能不全7例，慢性心力衰竭4例。2例術前接受心肺復蘇、氣管插管呼吸機輔助通氣治療。

1.2 圍手術期用藥 患者診斷明確后即刻予以拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷300～600 mg、部分ACS患者皮下注射低分子肝素4000 IU，2次/d，術中肝素劑量按70～100 IU/kg計算;冠狀動脈造影示血栓負荷重者，常規進行血栓抽吸，并予以冠脈內注入血小板IIb/Ⅲa受體阻滯劑替羅非班10μg/kg，必要時以每分鐘0.15μg/kg靜脈維持36～48 h;術后拜阿司匹林100 mg/d長期維持，氯吡格雷75 mg/d至少維持1年，低分子肝素療程不超過8 d。

1.3 IABP植入方法 根據患者身高選擇氣囊大小，一般身高1.85 m 者選擇 50 mL(9.5F)，1.84 ～1.63 m者選擇40 mL(9F)，1.63 m以下選擇34 mL(8F)的Datascope反搏泵管。在嚴格無菌操作局部麻醉下，采用Seldinger技術穿刺股動脈，導管為8F雙腔經皮主動脈內球囊導管。透視下將IABP導管準確定位，采用心電圖R波觸發模式，但在心率不穩定或心律失常時，則改用壓力觸發模式。

1.4 冠狀動脈造影及PCI術結果 74例冠心病患者中有58例屬急性前壁ST段抬高型心肌梗死，4例急性下壁、右室ST段抬高型心肌梗死，3例屬非ST段抬高型心肌梗死;其中3例溶栓后出現泵衰竭，補救性行IABP，18例系PCI術后血壓偏低而補救性行IABP，其余53例均在PCI術前植入IABP;冠狀動脈造影結果顯示左主干病變24例，其中急性閉塞3例;左前降支開口或近段急性閉塞58例。急性心肌梗死患者中3例患者行完全血運重建，其余均僅對梗死相關血管行PCI術。PCI術后即刻血流TIMI接近或等于3級，視為直接PCI成功，術中共植入118枚藥物洗脫支架，其中3例患者因強化抗栓治療復查造影，梗死相關部位未見明顯狹窄而未植入支架;左主干PCI術中，采用“Crossover”術式9例，采用“Culotte”術式4例，采用“Crush”術式 3例;1例急性下壁、右室ST段抬高型心肌梗死合并Ⅲ°房室傳導阻滯時經股靜脈植入心內膜臨時起搏電極。

1.5 脫機標準 AMI合并CS患者因低心排引起的低灌注現象消失，患者精神狀態穩定、四肢溫熱、無心力衰竭、無惡性心律失常，心率＜100次/min，已停用或減少升壓藥物，平均動脈壓＞70 mmHg，尿量＞30 mL/h，如達到上述標準，則予以脫機;慢診患者，只要PCI術順利完成，第2天即拔出IABP導管。

2 結果

65例急性心肌梗死合并泵衰竭(KillipⅢ級)或心源性休克(CS)患者住院期間死亡22例(33.8%)，其中11例是PCI術中出現心源性休克后補救性植入IABP的;死亡中包括1例消化道大出血，1例嚴重肺部感染，1例室間隔穿孔，1例可疑心臟破裂，其余均死于泵衰竭，沒有與植入IABP并發癥有關的死亡;進一步統計顯示，在急性心肌梗死合并泵衰竭(KillipⅢ級)而PCI術前植入IABP的40例患者中無一例死亡，9例三支冠脈嚴重狹窄病變患者，在PCI術前植入IABP，均順利完成PCI術，且住院期間無死亡;IABP導管術后拔出時間為1～7 d，2例患者出現股動脈區較大血腫，2例患者并發血小板減少，其中1例嚴重減少至輸注血小板。

3 討論

急性心肌梗死是當罪犯血管是左前降支近開口和(或)合并左主干病變時，常出現血流動力學障礙，出現急性泵衰竭甚至心源性休克;急性心肌梗死于發病2 d內發生 CS的患者，30 d內病死率為45%，而晚期出現 CS的患者，其病死率可到達80%［2-3］。

主動脈內氣囊反搏儀現已成為STEMI合并CS及高危冠心病患者介入治療的重要輔助手段。美國及歐洲心臟病協會指南均推薦IABP應用于AMI并發CS患者(I類推薦，B類證據)［4］。我國2010年急性ST段抬高型心肌梗死治療指南［5］明確指出:IABP是STEMI合并低血壓、低心排血量及對藥物治療無效的心源性休克患者的I類推薦指征。但現有的指南是基于注冊研究數據，最近公布的IABPSHOCK II研究是隨機前瞻性多中心非盲試驗，結果卻顯示:聯合使用IABP并未明顯降低主要終點事件［6］。可能原因是IABP植入的時機不同影響了最終的結論，因此IABP植入的時機及適應對象還值得探討。本研究中，STEMI合并 CS患者死亡率33.8%，與IABP-SHOCK II研究結果基本一致;但我們發現STEMI并發CS患者，在急診PCI前先植入IABP，比PCI術后補救性植入IABP，有更低的死亡率(P＜0.05);而且急性泵衰竭時(KillipⅢ級)就預先植入IABP，沒有一例患者死亡，可能是因為心功能處于KillipⅢ級時，心肌壞死面積較處于心源性休克時小，另外IABP較早輔助救治了急性泵衰竭。對于本研究中左主干合并三支冠狀動脈嚴重狹窄、或合并心功能低下的有外科CABG術禁忌證的9例患者，術前預先植入IABP，均順利完成了復雜的PCI術，明顯改善患者的生活質量。所以我們認為植入IABP的時機要盡量早，指征盡量放寬，不宜等到心血管系統崩潰了才補救性植入IABP。

植入IABP的并發癥包括感染、出血或血腫、血小板減少、下肢缺血及血栓形成、假性動脈瘤形成、主動脈夾層、球囊破裂。據報道，與IABP相關的死亡并發癥為0～2.6%［7］，但我們研究中沒有一例與IABP相關的死亡，總體是安全的。但有比較常見的股動脈區血腫或者滲血的并發癥，所以心源性休克患者，股動脈搏動較弱時，術者務必做到穿刺時“一針見血”，皮膚切口盡可能小或者采用“無鞘”技術，才能減少術中、術后鞘管周圍的出血，有時較大血腫時患者容易出現迷走神經亢進。另外出現了血小板減少，可能由于氣囊的機械破壞所致，當發生致命性出血或血小板小于10×109/L時，應該輸注血小板，或者結合病情盡早減少反搏比例甚至撤出氣囊導管。

我們認為，危重冠心病患者在PCI術時，尤其是急性心肌梗死合并急性泵衰竭(KillipⅢ級)的患者，盡早在PCI術前聯合使用IABP是一項安全有效的措施，它可以幫助患者安全渡過危險期或者圍手術期，挽救患者生命或改善患者預后。

［1］ Smith SC，Feldman TE，Hirshfeld JW，et a1.ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention，a reportof the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(ACC/AHA/SCAIWriting Committee to Update 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention)［J］.Circulation，2006，113(7):166-286.

［2］ Poemer TC，Ferrari M，Brehm BR，et al.Invasive therapeutic strategies in acute heart failure complicating coronary artery disease;effectiveness and boundaries［J］.Herz，2006，31(8):780-786.

［3］ Gu J，Hu W，Xiao H，et al.Intra-aortic balloon pump improves clinical prognosis and attenuates C-reactive protein level in acute STEMI complicated by cardiogenic shock［J］.Cardiology，2010，117(1):75-80.

［4］ Unverzaqt S，Machemer MT，Solms A，et al.Intra-aortic balloon pump counterpulsation(IABP)for myocardial infarction complicated by cardiogentic shock［J］.Cochrance Database Syst Rev，2011，6(7):CDO07398.

［5］ 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國2010年急性ST段抬高型心肌梗死治療指南［J］.中華心血管病雜志，2010，38(8):675-690.

［6］ Thiele H，Zeymer U，Neumann FJ，et al.Intra-aortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock.IABP-SHOCK IITrial［J］.Nengl JMed，2012，367(14):1287-1296.

［7］ 盛博，顏紅兵.主動脈內氣囊反搏術的臨床應用現狀［J］.中國介入心臟病學雜志，2010，18(6):351-354.