劉健中醫治療強直性脊柱炎并發目赤經驗

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·臨床研究·

劉健中醫治療強直性脊柱炎并發目赤經驗

方利，劉健2，章平衡1，談冰1，朱福兵1

(1.安徽中醫藥大學，合肥 230038；2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院風濕科)

強直性脊柱炎(AS)是一種主要侵犯骶髂關節、脊柱和外周關節的慢性、進行性疾病，其特征性病理變化為肌腱、韌帶附著點炎癥，常引起纖維性和骨性強直。主要累及青年男性，起病隱匿，病程長，纏綿難愈，誤診率及致殘率很高，嚴重影響患者的生活質量[1]。AS屬祖國醫學“痹證”范疇，古人稱之為“龜背風”“竹節風”“骨痹”“腎痹”等，證見腰骶、腰背疼痛，俯仰不利，背部發僵，甚者脊背僵直、畸形。

AS病變并不局限于關節,常可累及全身各個系統,伴有多種關節外表現，30%~40%AS患者可并發虹膜炎，且病程越長越易發生[2]，現代研究發現在強直性脊柱炎患者中約25%并發急性前葡萄膜炎[3]。虹膜炎即睫狀體炎或前葡萄膜炎，常急性發作,一般持續1個月，80%患者易復發,主要癥狀有眼痛、畏光、流淚、視物模糊等，還可見瞳孔縮小、睫狀充血、虹膜水腫、房水混濁、細小的角膜后沉著物等[4-5]。根據其發病特點及癥狀，中醫學將其歸屬于“目赤”范疇，多因外感風熱時邪，侵襲目竅，郁而不宣；或因肝膽火盛，循經上擾，以致經脈閉阻，血壅氣滯，發為目赤，證見目赤腫痛，羞明，流淚等癥[6]。

劉健教授多年從事于強直性脊柱炎治療和研究[7-22]，對強直性脊柱炎并發目赤的治療方面積累了大量寶貴的臨床經驗，現擷其菁華介紹如下。

1病因病機

1.1腎虛為其本《備急千金要方》曰：“腰背痛者皆是腎氣虛弱”，《醫學入門》曰：“腰痛新久總腎虛”，《景岳全書·雜證謨》曰：“腰痛證凡悠悠戚戚，屢發不止者，腎之虛也。”中醫理論認為腎為先天之本，腎主骨生髓，腎精虧損，不能濡養督脈，不榮則痛，故腎虛髓空是痹證發病的內因。腎乃一身陰陽之主，腎虛則正氣不足，衛外不固，則易感受風、寒、濕、燥、火等外邪，痹證易并發目赤；痹證日久，耗傷氣血，損及內臟，肝腎陰虧，虛火上炎，傷及瞳神，可兼目赤。導師劉健教授認為先天不足,腎精虧虛為其發病根本。

1.2風、寒、濕、瘀等外邪為其標《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。”《諸病源候論》載：“若虛則受風，風寒搏于脊普之筋，冷則攣急，故令背僂。”《類證治裁》曰：“多因先天腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝”。《醫學心悟》指出： “腰痛有風、有寒、有濕、有熱、有瘀血、有氣滯、有痰飲，皆標也，腎虛其本也。”故風、寒、濕、熱等邪是痹證發生的外因。《審視瑤函·運氣原證》云：“大要有三∶一曰風助火郁于上。……初之氣，陽氣布，風乃行，寒氣時至，氣郁于上而熱。目赤。……二曰火勝，二之氣，候乃大溫，其病氣拂于上，目赤。三曰燥邪傷肝，三之氣，歲金太過，燥氣流行。……燥氣下臨，肝氣上從，脅痛而目赤。”可見風、寒、熱等外感時邪，侵襲人體，循經上擾而目赤腫痛；痹證日久，郁而化熱，風濕與熱搏結于內，上犯于目，并見目赤。《圣濟總錄·目赤腫痛》曰：“目赤腫痛者，以心肺壅滯，積熱不散，風邪毒瓦斯，干于足厥陰之經，風熱交作，上攻于目及兩瞼間，故其色赤腫痛”故痹阻經脈，血氣壅滯，亦可發為目赤。

2治療原則

強直性脊柱炎合并目赤者，多為風寒夾熱、濕熱壅盛、陰虛火旺、腎虛瘀血等虛實夾雜之證，當以補瀉兼施、寒熱并用、滋陰清熱為治療的根本大法。

2.1祛風除濕清熱風寒濕邪乘虛侵襲人體，臨床以肢節重著、游走性疼痛、怕風怕冷為主癥,治當健脾利濕，常用獨活、威靈仙、秦艽、防己、白芷、防風、豨薟草、野菊花、密蒙花、蔓荊子、藿香、佩蘭、厚樸、砂仁等藥。

2.2清熱瀉火，健脾利濕痹證日久，郁而化熱，證見關節腫痛，目赤，口干口渴，大便干，小便黃等熱證，治當清熱利濕，常用藥物:大黃、黃芩、黃連、黃柏、蒲公英、紫花地丁、石膏、知母、梔子、夏枯草、野菊花、丹皮、赤芍、黃芪、薏苡仁、茯苓、豬苓、澤瀉等藥。

2.3滋陰清熱，補益肝腎病久不愈，氣血不足，肝腎陰虛，虛火上炎，則見虛煩，手足心熱，舌燥咽干，舌質紅，脈細數等癥，治當滋陰清熱，常用藥物：青蒿、地骨皮、銀柴胡、桑寄生、狗脊、當歸、熟地、白芍等藥。

2.4活血化瘀，通絡除痹風寒濕邪侵襲機體，阻滯經絡，氣血痹阻不通，不通則痛，可見關節疼痛或刺痛，拒按，夜間加重，翻身困難，俯仰不利，目赤疼痛，眼睛渾濁，舌暗紅或有瘀點瘀斑等證，治當多用活血化瘀，通絡除痹，常用藥物：川芎、郁金、姜黃、丹參、桃仁、紅花、牛膝、雞血藤等藥。

3辨證論治

3.1風濕夾熱證主證：腰骶、腰背酸痛，痛連頸項，背冷惡寒，得熱痛減，肢節游走性疼痛，晨起腰骶、頸項僵痛，活動不利，目赤，畏光流淚，抱輪紅赤，舌紅苔薄，脈弦數。

治法：祛風除濕清熱。

方藥：羌活勝濕湯合二妙散加味化裁。

常用藥物：羌活、獨活、黃柏、防己、防風、威靈仙、當歸、牛膝、秦艽、連翹、川芎、蔓荊子、野菊花、蒲公英。

3.2濕熱壅盛證主證：腰骶、頸、背、腰疼痛，俯仰不利，晨僵，四肢關節腫痛熱甚，肢體沉重，目赤腫痛，眼眵多，口干口渴，或有發熱，大便溲，小便黃，舌紅，苔黃或厚膩，脈滑數。

治法：清熱利濕，通絡止痛。

方藥：當歸拈痛湯合白虎湯化裁。

常用藥物：黃芩、羌活、豬苓、澤瀉、蒼術、白術、知母、當歸、石膏、大黃、蒲公英、紫花地丁、豨薟草、川芎、甘草。

3.3陰虛火旺證主證：腰、髖部酸著重滯，脊柱強直、畸形、活動障礙，形體消瘦，目紅赤較輕或不紅而時痛，眼內干澀不舒，虛煩不眠，手足心熱，舌燥咽干，舌質紅，脈細數。

治法：滋陰降火，養肝明目。

方藥：知柏地黃丸合清骨散化裁。

常用藥物：知母、黃柏、山藥、生地、丹皮、青蒿、地骨皮、銀柴胡、秦艽、鱉甲、薏苡仁、茯苓、陳皮、麥冬、枸杞子、杜仲、牛膝、狗脊、丹參、甘草。

3.4腎虛血瘀證主證：腰骶、頸、背、腰疼痛或刺痛，夜間加重，筋骨乏力，隱痛綿綿，翻身困難，俯仰不利，目赤疼痛，拒按，眼睛渾濁，舌暗紅或有瘀點瘀斑，苔白膩，脈澀或弦數。

治法：補腎強督，活血通絡。

方藥：身痛逐瘀湯合六味地黃丸化裁。

常用藥物：羌活、秦艽、川芎、桃仁、紅花、當歸、牛膝、山藥、薏苡仁、半夏、丹參、姜黃、蒲公英、紫花地丁、澤瀉、豨薟草、雞血藤、黃精、黃芪、甘草。

4案例舉偶

男，45歲，強直性脊柱炎14年余，目赤腫痛1月余，于2013年10月初次就診。刻下：腰骶、頸、背、腰疼痛，目赤疼痛，眼內干澀不舒，手足心熱，口干苦，夜間疼痛明顯，咽痛，低熱，大便干，舌紅苔薄，脈細。

西醫診斷：強直性脊柱炎合并目赤，中醫診斷：痹證 (陰虛火旺證)。

治法：滋陰清熱，補腎強督。

方藥：知柏地黃丸合清骨散化裁。

藥物組成： 知母10 g，黃柏6 g，山藥10 g，薏苡仁10 g，茯苓10 g，黃芩10 g，杜仲10 g，青蒿10 g，地骨皮10 g，銀柴胡6 g，夏枯草10 g，生大黃6 g，陳皮6 g，甘草3 g。3劑，水煎服，日1劑。

二診腰骶、頸、背、腰疼痛癥狀好轉，目紅赤稍好轉，目仍時痛，小便黃，大便干，擬上方加蒲公英10 g 丹參10 g野菊花10 g，繼服7劑。

三診患者腰骶、頸、背、腰疼痛癥狀好轉，目赤，痛連眉梢，偶有胸悶，小便黃，大便干，擬上方加枳實6 g 川厚樸6 g 川芎6 g 白芷6 g，繼服7劑。

后隨證加減：熱甚加蒲公英、野菊花；夜寐欠安加夜交藤、酸棗仁等。繼服1月，隨訪至今，患者腰骶、頸、背、腰疼痛已不顯，無目赤、干澀不舒等癥。

按語：本例患者痹證日久，纏綿不愈，耗傷氣血，肝腎陰虛，陰虛火旺，虛火上炎，循經上擾，而致目赤疼痛，干澀不舒，小便黃，大便干等癥。但本病多屬寒熱夾雜，劉健教授認為治療應當抓住本病基本病機，以補腎為主，又佐以滋陰清熱、活血通絡之品，則正氣存內，“邪不可干”，并囑患者注意用眼勿疲勞，多休息，少食或不食肥甘厚味，宜多食瓜果蔬菜等清潤之晶，以助清利頭目，防疾病反復。

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(收稿日期：2014-07-09)

中圖分類號：R593.23

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.030

通信作者：劉健，主任醫師，教授，博士生導師，Email:liujianahzy@126.com

作者簡介：方利，碩士在讀，Email:funny881216@163.com

基金項目：國家自然科學基金(81173211)；國家中醫藥重點學科中醫痹病學建設項目(國中醫藥發[2009]30號)；安徽省科技廳科研計劃(09-020304046)；安徽省衛生中醫藥科研項目(2009zy05)；安徽現代中醫內科應用基礎與開發研究省級實驗室建設項目(科條[2008]105號)；安徽省中醫藥大學科技創新團隊項目(2010TD105)