人血白蛋白在治療老年腦出血危重患者中的應用

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·綜述·

人血白蛋白在治療老年腦出血危重患者中的應用

趙龍姝1,王美堂1,時扣榮2,陳秀妹3

(1.第二軍醫大學附屬長海醫院急診科,上海 200433；2.上海市第七人民醫院藥劑科；3.上海市第七人民醫院ICU)

腦出血是當今人類社會的常見病和多發病，它具有起病急、病情重、變化快，急性期常伴有多種并發癥，死亡率、致殘率很高的特點。腦出血患者死亡或致殘給我們社會帶來巨大的經濟負擔和人力負擔，所以提高腦出血的救治率和降低腦出血并發癥是目前國內外共同研究的話題。預后的重要因素包括出血本身、血腫周圍腦組織腫脹、缺血以及繼發性神經元損傷等，而血腫周圍甚至遠隔區域腦組織持續性血流量減少已在臨床研究和動物實驗中得到證實。血流動力學的不穩定可引起一系列的并發癥，甚至死亡，它是腦出血最重要的病理生理基礎之一[1-3]。治療時，除外科手術治療外，內科保守治療尚缺乏有效的手段[4]。主要包括：降低顱內壓，抗凝血酶的應用，改善腦血流，防治細胞凋亡，保護缺血腦組織等對癥支持治療。

白蛋白的生理功能主要有以下幾方面：(1)維持血漿膠體滲透壓，膠體滲透壓與溶液大分子的數目成正比，白蛋白膠體滲透壓占總滲透壓的80%，主要調節組織與血管之間水分的動態平衡，因此白蛋白是維持血液膠體滲透壓的主要因素，1 g白蛋白產生的滲透壓相當于20 mL液體血漿或40 mL全血所得到的血流動力學效應，據此推算，25%的白蛋白溶液100 mL保留循環內水分的能力相當于500 mL血漿或1000 mL全血；(2)結合與運輸血液中的小分子物質白蛋白帶有19個高純負電荷，因此對無機或有機化合物均有很高的親和力，并能轉運各種離子、脂肪酸和激素，血漿中全部膽紅素都與白蛋白結合，而許多藥物亦與白蛋白結合后轉運；(3)自由基清除，在生理狀態下，血清白蛋白在體內具有有效的抗氧化能力，由于血清白蛋白氨基酸序列的34位存在一個自由的半胱氨酸殘基，使它成為血管內還原性巰基的主要來源，這些巰基，即硫醇，是活性氧和氮的清除劑，尤其是對超氧化物、巰基離子及過氧化亞硝酸鹽，Cu2+是促進這些自由基產生的重要離子，血清白蛋白通過結合這些自由的Cu2+來限制自由基的產生H；(4)抗凝作用血清白蛋白具有肝磷脂樣的活性，這可能與兩種物質的空間結構的相似性有關。肝磷脂具有帶負電荷的硫酸基團，能與抗凝血酶Ⅲ的正電基團結合，行使其抗凝作用，而血清白蛋白也具有大量負電荷。有研究認為，血清白蛋白的抗凝血作用可能是由于血清白蛋白結合了NO一，抑制了它們的迅速失活，并相對延長了血小板的聚集。人血白蛋白治療腦出血，有一定療效，不僅可以迅速提高膠體滲透壓，阻止水分向血腫區域聚集，擴張血容量，改善腦損傷區血液循環；還可清除自由基，結合內、外源性毒性物質，穩定內環境，從而減少對腦細胞的損傷，保護臟器功能[5-8]。

在我們人體內，作為一種生物大分子的白蛋白，構成血漿膠體滲透壓的80%，分別存在組織內和血管內的白蛋白處于動態平衡，其中約60%存在于組織，而40%存在于血管中。劉鳳國等[11]研究結果顯示，白蛋白在神經功能恢復方面起到顯著的促進作用；在促進血腫吸收方面起到積極的作用。人血白蛋白治療腦出血的機制為：(1)白蛋白可以結合大量的自由脂肪酸，有效地清除因腦出血時產生的對大腦有害的氧自由基，進一步防止氧自由基對細胞膜脂質等的過氧化作用；(2)在保護內皮細胞方面白蛋白也有一定作用、可以促進神經膠質細胞和神經元的代謝等作用；(3)白蛋白可以擴充血容量，降低紅細胞比積，減低血液黏度，并可抑制環氧化酶系統，抑制花生四烯酸脂質氧化酶，中和Xa因子而阻止血小板的聚集，改善腦損傷區血液循環，促進血腫吸收；(4)修復受損的血腦屏障正常情況下，血腦屏障能阻斷中樞神經系統細胞成分與血液中白蛋白和其他內源性蛋白成分接觸，但局灶性缺血能導致血腦屏障通透性增加，使血漿白蛋白進入腦實質，被形態學正常的皮質神經元吸收，保護缺血區神經元免受局部缺血引起的損傷[8-9]。另外，白蛋白可誘導星形膠質細胞之間的Ca2+流動并促進細胞有絲分裂，刺激星形膠質瘢痕形成以修復血腦屏障白蛋白可起到信號分子作用，當血腦屏障破壞時，白蛋白在血漿中可與星形細胞接觸，通過細胞表面的脂質受體觸發細胞內鈣離子濃度升高及DNA合成，誘導星形細胞移行至腦血管損傷區，不斷分裂、增殖形成膠質瘢痕而達到修復血腦屏障的目的。

市場上可供選擇的人血白蛋白濃度有5%、10%、20%、25%四種，其中20%~25%的具有脫水作用[9]。根據滲透壓的不同，可分為等滲和高滲。等滲性白蛋白，如5%人血白蛋白溶液，與正常人體血漿類似，擴充血容量的同時，不影響組織間液量；高滲性白蛋白溶液，如25%人血白蛋白溶液，膠體滲透壓是正常人體血漿的5倍，擴張血容量的同時，顯著削減組織間液量[10-14]。與25%的高滲性人血白蛋白相比，5%的等滲性人血白蛋白可以有效維持血流動力學指標穩定，避免膠體滲透壓大幅度波動，對保護心肺功能、避免腎功能損傷，提高白蛋白補充率，都有一定的臨床意義，更適合危重患者救治應用[15-19]。

但是，目前臨床多數采用高滲性人血白蛋白溶液治療危重腦出血患者，認為它可以快速提高膠體滲透壓，降低顱內壓，明顯減輕水腫，保護神經功能[20-27]。而未考慮到高滲性人血白蛋白會明顯削減組織間液量，影響血流動力學的穩定性。特別是老年性腦出血危重患者，血流動力學不穩定，滲透壓波動幅度較大，可引起嚴重的并發癥，如心力衰竭、腎功能損害，甚至死亡。

綜上所述，人血白蛋白在治療老年性腦出血危重患者的時候，血流動力學的穩定性也是至關重要的，所以不同濃度的人血白蛋白在治療老年腦出血危重患者的時候，對血流動力學的的影響和降低顱內壓、保護腦組織的差異方面還需在臨床上進一步的探討。

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(收稿日期：2014-11-06)

通信作者：王美堂，副主任醫師,副教授,Email:wmt88@sina.com

作者簡介:趙龍姝,副主任醫師,Email：lmm0412@163.com

基金項目：上海市藥學會科研項目(2013-YY-01)

中圖分類號：R743.34

文獻標識碼：A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.042