兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入處理體會(huì)

周慶紅 周曉紅441000湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院婦產(chǎn)科

兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入處理體會(huì)

周慶紅 周曉紅
441000湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽醫(yī)院婦產(chǎn)科

目的：研究?jī)措U(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入的診斷及治療。方法：收治兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入孕婦18例，對(duì)其具體情況進(jìn)行回顧分析。結(jié)果：產(chǎn)前彩超胎盤植入時(shí)檢出率55.55％（10/18），10例行MR I檢查，檢出率100％（10/ 10），8例行“8”縫扎剝離面及結(jié)扎雙側(cè)子宮血管。7例行“8”縫扎剝離面及結(jié)扎雙側(cè)子宮血管后效果不佳，急行子宮動(dòng)脈栓塞治療，保留子宮成功。3例直接行子宮切除。結(jié)論：兇險(xiǎn)性前置胎盤伴胎盤植入易產(chǎn)后出血，充分術(shù)前準(zhǔn)備，個(gè)體化，多方式治療，降低并發(fā)癥。

兇險(xiǎn)性；前置胎盤；胎盤植入

兇險(xiǎn)性前置胎盤最早由Chattop adhyay提出，指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于瘢痕部位者，常伴有胎盤植入[1]。前置胎盤合并胎盤植入是產(chǎn)科少見且嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，可導(dǎo)致妊娠晚期、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大量出血，甚至危及母兒生命。2011年1 月-2014年6月收治分娩待產(chǎn)的兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入患者18例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年1月-2014年6月收治兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入孕婦18例，年齡20～42歲，孕周23～40周，平均35周，與上次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間1～8年，既往1次剖宮產(chǎn)史13例，有2次剖宮產(chǎn)史5例。其中8例完全性前置胎盤，7例部分前置胎盤，3例邊緣前置胎盤，均為單胎妊娠；產(chǎn)后出血10例，產(chǎn)后出血量＞3000mL 3例，行子宮切除術(shù)3例，行子宮動(dòng)脈栓塞治療7例。

診斷方法：前置胎盤并胎盤植入診斷依據(jù)：術(shù)前彩超及MRI，手術(shù)中的臨床診斷和術(shù)后病理診斷相結(jié)合。本文患者均經(jīng)彩超診斷為前置胎盤，產(chǎn)前彩超胎盤植入檢出率55.55％（10/18）。其表現(xiàn)：胎盤實(shí)質(zhì)腔隙血流為胎盤漩渦狀，胎盤下面子宮肌層菲薄或沒有，未見胎盤的后間隙，膀胱-子宮漿膜面見豐富血流信號(hào)。10例行MRI檢查檢出率100％（10/10），MRI見子宮肌壁菲薄或缺失，膀胱與子宮間組織缺失，胎盤與子宮交界處見結(jié)節(jié)，子宮肌層出現(xiàn)高信號(hào)病灶。臨床術(shù)中診斷：3例術(shù)中見胎盤大面積植入穿透子宮漿膜層，術(shù)中未行人工剝離。15例術(shù)中胎盤不能自行剝離，徒手剝離時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤部分與子宮壁相連，不能分離。所有患者取胎盤附著處宮腔組織病檢，提示胎盤植入。

診治經(jīng)過：兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入患者均行剖宮產(chǎn)。8例病例由于胎盤植入面積小，行“8”字縫扎剝離面及結(jié)扎雙側(cè)子宮血管。7例行“8”字縫扎剝離面及結(jié)扎雙側(cè)子宮血管后效果不佳，急行子宮動(dòng)脈栓塞治療，保留子宮成功。3例因胎盤植入面積大（子宮下段前壁肌層全層缺失）穿透子宮漿膜層，其中1例至膀胱，直接行子宮切除。術(shù)中8例出血500～800mL，7例出血2 000mL，3例出血3 000～4 000mL。

討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤并胎盤植入病因尚不明確。Sinha等提出，胎盤植入與孕婦的年齡產(chǎn)次既往剖宮產(chǎn)史，人工流產(chǎn)史有關(guān)，其發(fā)生率隨著孕婦年齡的增長(zhǎng)而增高，隨著產(chǎn)次的增多而增高，隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加而增高[2]。1次剖宮產(chǎn)史植入的發(fā)生率25％，2次剖宮產(chǎn)史植入的發(fā)生率40％[3]。產(chǎn)婦既往行剖宮產(chǎn)后，子宮切口處的瘢痕未完全愈合，形成瘢痕子宮，使胎盤絨毛等侵入到肌層或漿膜層，是誘發(fā)胎盤植入病癥的主要原因[4]。

根據(jù)胎盤植入深度分為3型：1型粘連，胎盤絨毛附著子宮肌層，但沒有入肌層；2型植入，胎盤絨毛入子宮肌層；3型胎盤絨毛穿透子宮肌層。前置胎盤術(shù)前行彩超檢查易確診。胎盤植入行彩超檢查時(shí)當(dāng)胎盤位于子宮后壁或胎兒肢體及恥骨聯(lián)合的遮擋時(shí)，易漏診。本文彩超檢出胎盤植入率55.55％；且彩超對(duì)胎盤植入子宮肌壁深度無法探及，故而當(dāng)超聲懷疑前置胎盤并胎盤植入，我們建議行MRI，其對(duì)診斷胎盤植入有很大幫助。

MRI能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑[5]。10例患者超聲懷疑前置胎盤并胎盤植入均行MRI檢查，均提示胎盤植入。其中1例提示穿透型胎盤累及膀胱可能。進(jìn)一步明確胎盤附著部位侵入情況，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。前置胎盤并胎盤植入患者均手術(shù)終止妊娠。術(shù)前均與患者充分溝通，著重強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥，建議術(shù)前簽好子宮切除知情同意書及告知術(shù)后需轉(zhuǎn)入ICU治療的必要性。術(shù)前需與麻醉科、輸血科、介入中心、泌尿外科、新生兒科充分進(jìn)行協(xié)調(diào)，做好搶救準(zhǔn)備。對(duì)于考慮穿透性胎盤植入患者，建議攜帶懸浮紅細(xì)胞8單位入手術(shù)室備用。術(shù)中常規(guī)直視下銳性剪開子宮膀胱反折腹膜，銳性分離膀胱，為下一步若需切除子宮做準(zhǔn)備。根據(jù)術(shù)前彩超提示胎盤位置及術(shù)中觸及子宮前壁探查胎盤位置，行子宮切口時(shí)盡量避開胎盤，可選擇L型切口，若切到胎盤則出血洶涌。胎兒取出后，對(duì)于小面積胎盤植入患者，行胎盤剝離面出血處“8”縫扎及子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，效果佳。對(duì)于大部分胎盤覆蓋子宮前壁下段伴植入面積大的患者，行胎盤剝離面出血處“8”字縫扎及子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)，效果欠佳，積極髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療后均保留子宮。對(duì)于術(shù)中考慮穿透性胎盤植入患者，胎兒取出后，立即上止血帶環(huán)扎子宮下段，迅速行子宮切除術(shù)，避免失血性休克及DIC發(fā)生，對(duì)于穿透膀胱患者請(qǐng)泌尿科協(xié)助手術(shù)。對(duì)失血患者積極補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞及新鮮冰凍血漿、凝血酶原及纖維蛋白原。術(shù)后需監(jiān)測(cè)血HCG，必要時(shí)給予米非司酮或氨甲蝶呤治療。

綜上所述，植入性兇險(xiǎn)型前置胎盤患者預(yù)防在于減低剖宮產(chǎn)率。臨床處理需術(shù)前完善檢查，術(shù)中多科室配合，各種方法聯(lián)合處理，積極決定子宮是否切除，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

[1]Chattopadhyay SK,KharifI-I,Sherbeeni MM.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Euro J Obstet Gynecol Reprod Biol,1993,52（3）：151-156.

[2]Sinha P,Pniya O,Bewley S.Coping with piacenta previa and accreta in a DGH setting and words of caution[J].JObstet Gynaecol, 2005,25（4）：334-338.

[3]SOCG.Diagnosis and Management of Placenta Previa[S].2007.

[4]余海敏.瘢痕子宮與胎盤植入的關(guān)系與治療探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2014,11（7）：47.

[5]RCOG.Placenta praevia,placenta preavia accrete and vasa praevia diagnosis and management[S].2011.

Treatmentexperienceof dangerousp lacenta previa comp licated with p lacenta accrete

Zhou Qinghong,Zhou Xiaohong
Obstetricsand Gynecology Department,Xiangyang Hospital Affiliated to HubeiMedicalCollege 441000

Objective：To explore the diagnosis and treatment of dangerous placenta previa complicated with placenta accreta.Methods：18 casesof pregnantwomenwith dangerous placenta previa complicated with placenta accretawere selected,the clinical datawere retrospectively analyzed.Results：The detection rate of prenatalultrasound placenta implantation was 55.55％（10/18）,10 patients were given MRI examination,the detection rate was 100％（10/10）,8 cases were given"8"suture wound surface and bilateral uterine vessel ligation.The effect of"8"suture wound surface and bilateral uterine vessel ligation in 7 caseswas poor, they were given emergency uterine artery embolization treatment,uterus was successfully retained.3 patients were given hysterectomy.Conclusion：Postpartum hemorrhage in dangerous placenta previa complicated with placenta accreta was easy to occur,we should have adequate preoperative preparation and individualized treatment in many ways,so as to reduce the complications.

Dangerous；Placenta previa；Placenta implantation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.18.29