“紅包”現(xiàn)象原因分析與思考

◆莎如拉

責(zé)任編輯:劉蘭輝

目前，“醫(yī)療紅包”已經(jīng)成為醫(yī)療行業(yè)中的潛規(guī)則。“醫(yī)療紅包”實(shí)際上分為兩種:一種是醫(yī)藥購(gòu)銷過(guò)程中醫(yī)藥代表給醫(yī)生的;另一種是患者送給醫(yī)生的。患者給醫(yī)生送紅包的現(xiàn)象較為普遍，為此，筆者主要針對(duì)這種醫(yī)療紅包展開調(diào)研和討論［1］。

關(guān)于紅包，醫(yī)生和患者基于各自的角度有不同的看法。那么紅包是不是現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系緊張的導(dǎo)火索，紅包現(xiàn)象到底正不正常，為什么會(huì)屢禁不止，究竟是人心問(wèn)題還是體制問(wèn)題，這些都值得我們深入思考。只有找到問(wèn)題的關(guān)鍵，才能從根本上解決問(wèn)題。所以，我們?cè)卺t(yī)院一些敏感科室，針對(duì)醫(yī)生和患者分別作了問(wèn)卷調(diào)查。

1 患者眼中的紅包現(xiàn)象

1.1 送過(guò)紅包患者的經(jīng)歷和感受

面向患者的調(diào)查問(wèn)卷共發(fā)放了200份，反饋回來(lái) 174份。在“你有沒(méi)有給醫(yī)生送紅包的經(jīng)歷”問(wèn)題中，有80個(gè)人選擇了沒(méi)有，約占所有問(wèn)卷的46%;15%的人選擇了“親戚好友中有送過(guò)”(26人);有68人坦陳自己曾給醫(yī)生送過(guò)紅包，約占總體的39%。

在“送紅包的方式”問(wèn)題中，有86人作出回答。其中，有40%的人選擇了“金錢”，有5%的人選擇了“名貴物品”，28%的人選擇了“請(qǐng)醫(yī)生吃飯”，9%的人選擇了“投其所好”，還有18%的人選擇了“其它”。而在“你每次送紅包的金額基本為多少?”的問(wèn)題上，有38人選擇了“500～1000”，約占總?cè)藬?shù)的56%;24人選擇“500元以下”，約占總?cè)藬?shù)的35%;6人選擇“1000元以上”，約占9%。在“處于哪種情況下你會(huì)送紅包?”的問(wèn)題中，有88個(gè)人選擇“手術(shù)”這一選項(xiàng)，約占總?cè)藬?shù)的81%;排在第2位的是“住院”，有16個(gè)人，占總?cè)藬?shù)的15%;有4個(gè)人選擇“檢查”，占總?cè)藬?shù)的4%。沒(méi)有人選擇在“門診”時(shí)給醫(yī)生送紅包。可以看出，在患者眼中，手術(shù)的技術(shù)含量要更高一些，患者對(duì)醫(yī)生的依賴程度要高。

在患者給醫(yī)生送紅包是出于什么樣的心理調(diào)查中，有“治愈后高興，出于感激目的”心理的患者與覺得“不送怕醫(yī)生治療不經(jīng)心，送紅包等于買了保險(xiǎn)”的患者數(shù)量一樣多，都是30人，占反饋此問(wèn)題總?cè)藬?shù)的31%;還有22%的人覺得“不送醫(yī)生總是黑頭黑臉，送后滿面春風(fēng)”;16%的人認(rèn)為“不送怕受到不公平待遇”。從上述問(wèn)題中可以看出，大部分患者給醫(yī)生送紅包是迫不得已，而不是心甘情愿。他們希望通過(guò)送紅包改善他們的就醫(yī)待遇，有些是醫(yī)療質(zhì)量方面的，有些是服務(wù)態(tài)度方面的。

那么送紅包真的有用嗎?還是患者的自身心理作祟，送紅包只是為了求安心?我們對(duì)患者送紅包后醫(yī)生的態(tài)度也做了相關(guān)調(diào)查。在“送紅包后，醫(yī)生對(duì)你或家人的態(tài)度發(fā)生了什么變化。”的問(wèn)題中，有78人認(rèn)為“態(tài)度好多了，看病也認(rèn)真了”，約占回答此問(wèn)題總數(shù)的67%;有22人也就是28%的人覺得“和以前差不多，沒(méi)什么效果”;還有4個(gè)人選擇了“比以前的態(tài)度還惡劣”。針對(duì)態(tài)度有改變的問(wèn)題，我們又進(jìn)行了追問(wèn)，“態(tài)度變化主要體現(xiàn)在哪些方面?”“對(duì)病情病因、治療方案說(shuō)明更詳細(xì)”有34票，占大多數(shù);“診治更謹(jǐn)慎、更負(fù)責(zé)”16票;“看病檢查手術(shù)優(yōu)先”8票;“接診時(shí)間診斷更認(rèn)真”14票;“不開昂貴藥，不做多余檢查”6票;“查房時(shí)給予照顧”10票;“增加查房次數(shù)”8票;“其它”12票。

在“如果你送了紅包，效果并不如你所想象，你會(huì)怎么辦?”的問(wèn)題中，大部分患者選擇“自認(rèn)倒霉，下次不會(huì)找這個(gè)醫(yī)生和醫(yī)院看病”，選擇此項(xiàng)的有62票，占所有票數(shù)的72%;16%的票數(shù)選擇“舉報(bào)到醫(yī)院或者政府機(jī)關(guān)”;7%選擇“向媒體曝光”;還有5%選擇“找醫(yī)生要回錢”。

1.2 沒(méi)送過(guò)紅包患者的想法

在調(diào)查中，有46%的人沒(méi)有給醫(yī)生送過(guò)紅包。關(guān)于不送紅包的理由，在這80份反饋的問(wèn)卷中，有65%的人選擇了“認(rèn)為醫(yī)生品德高尚，送了也不會(huì)收”;23%的人認(rèn)為“看病救人是醫(yī)生的本職工作，憑什么給他紅包”;還有6%的人“想送，但經(jīng)濟(jì)條件不允許”。在這一問(wèn)題上，受調(diào)查者沒(méi)有人選擇“送了也沒(méi)用，該怎么看病就怎么看病”。

1.3 患者對(duì)紅包現(xiàn)象的看法

在“你怎么看待醫(yī)生收取紅包的現(xiàn)象?”問(wèn)題中，78%的人認(rèn)為“不正常，醫(yī)生本該救死扶傷，收紅包太惡劣了”;有19%的人認(rèn)為“正常，但收了紅包必須盡心給患者看病”;只有3%的患者認(rèn)為“正常，醫(yī)生應(yīng)該收紅包，這是除工資外的正常收入”。由此可見，大部分的患者是反感和排斥醫(yī)生收紅包的。

但是奇怪的是，患者并不會(huì)把醫(yī)生收取紅包和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)掛起鉤來(lái)。有51%的人認(rèn)為造成看病送紅包風(fēng)行的原因是“患者自身心理作祟，求安心”;22%的人把這一現(xiàn)象歸咎于體制，認(rèn)為“沒(méi)有相關(guān)嚴(yán)厲的醫(yī)療政策予以懲罰”;還有12%的人認(rèn)為是社會(huì)的大環(huán)境造就了這一現(xiàn)象，他們選擇了“世風(fēng)日下，醫(yī)生收取紅包是潛規(guī)則，誰(shuí)不需要糊口飯吃”;也有22%的人認(rèn)為“醫(yī)生貪得無(wú)厭，收取紅包完全是他們自身道德品德的問(wèn)題”。

在紅包的副作用問(wèn)題上，有144個(gè)人做出了回答。63%的票數(shù)顯示紅包會(huì)“造成惡性循環(huán)，導(dǎo)致看病更難”;19%的人認(rèn)為會(huì)“導(dǎo)致醫(yī)療不公平”;4%的人認(rèn)為紅包現(xiàn)象會(huì)“極其容易發(fā)生醫(yī)患糾紛”;還有14%的人在這一問(wèn)題上選擇了“其它”。

在“你覺得現(xiàn)在風(fēng)行的紅包現(xiàn)象誰(shuí)應(yīng)該負(fù)主要責(zé)任?”的問(wèn)題中，大部分的受調(diào)查者選擇了“政策、醫(yī)療體制”;有19%的人選擇了“醫(yī)院”，選擇“患者”和選擇“其它”的人一樣多;另外，有5%的人認(rèn)為“醫(yī)生”應(yīng)該對(duì)紅包現(xiàn)象負(fù)責(zé)。

對(duì)于“你認(rèn)為有可能杜絕紅包現(xiàn)象嗎?”的問(wèn)題，52%的人選擇“有辦法，只要加強(qiáng)管理”;33%認(rèn)為“有辦法，但目前無(wú)法實(shí)施”;還有15%比較悲觀，認(rèn)為“沒(méi)辦法，這個(gè)歷來(lái)就有，一個(gè)愿打一個(gè)愿挨”。再接下來(lái)的問(wèn)題“如果有辦法，你覺得應(yīng)該采取哪種措施來(lái)遏制?”中，33%的人認(rèn)為“提高醫(yī)生工資”;30%認(rèn)為“提高醫(yī)生醫(yī)德”;24%覺得政府應(yīng)該介入，他們選擇了“政府對(duì)此行為進(jìn)行嚴(yán)懲”;還有 4%的人選擇了“讓媒體積極曝光”;另外9%的人選擇了“其它”。

從調(diào)查數(shù)據(jù)來(lái)看，大部分患者對(duì)紅包現(xiàn)象是深惡痛絕的。但是很多人敢怒不敢言，更多表現(xiàn)出對(duì)大環(huán)境的無(wú)奈。

2 醫(yī)生眼中的紅包現(xiàn)象

關(guān)于紅包的問(wèn)題，我們也針對(duì)醫(yī)生進(jìn)行了調(diào)查。發(fā)放了調(diào)查問(wèn)卷200份，反饋回178份。

在“你有沒(méi)有收到過(guò)患者的紅包”問(wèn)題中，有57%的醫(yī)生選擇了“有”;另外43%的醫(yī)生選擇了“沒(méi)有”。收到紅包的方式，53%的票數(shù)投給了“金錢”;“患者或家屬請(qǐng)吃飯”占總票數(shù)的26%;還有21%票選擇了“其它”。

在“收到紅包你怎么處理?”的敏感問(wèn)題上，46%的票數(shù)選擇了“直接回絕”;45%選擇了“礙于患者心理暫時(shí)收下，后替病人交押金”;只有3%的票數(shù)投給了“事后交回醫(yī)院紀(jì)檢辦公室”;還有6%選擇了“其它”。

在怎么看待紅包現(xiàn)象的問(wèn)題上，醫(yī)生和患者比較一致，大部分的人認(rèn)為此種現(xiàn)象不正常。在對(duì)醫(yī)生的調(diào)查中，64%的人選擇了“不正常，醫(yī)生本該救死扶傷，收紅包太惡劣了”;24%的人選擇了“正常，但收了紅包必須盡心給患者看病”;還有12%的醫(yī)生認(rèn)為“正常，醫(yī)生應(yīng)該收紅包，這是工資外的正常收入”。

至于紅包風(fēng)行的原因，64%的人歸咎于“醫(yī)生正常收入太低，與職業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)不匹配”;也有相當(dāng)一部分人認(rèn)為造成這一現(xiàn)象的原因是“醫(yī)生醫(yī)德有問(wèn)題”，占總?cè)藬?shù)的24%;另外12%的醫(yī)生選擇了“患者自身心理作祟，求安心”。

和患者一樣，在“你覺得現(xiàn)在風(fēng)行的紅包現(xiàn)象誰(shuí)應(yīng)該負(fù)主要責(zé)任?”問(wèn)題上，大部分醫(yī)生選擇了“政策、醫(yī)療體制”，占回答此問(wèn)題總?cè)藬?shù)的72%;7%的人認(rèn)為“患者”應(yīng)該承擔(dān)主要責(zé)任;選擇“醫(yī)生”和“醫(yī)院”的各占 1%;還有19%的人選擇了“其它”。

在“你認(rèn)為怎樣改善紅包現(xiàn)象”的問(wèn)題中，40%的票數(shù)投給了“改變醫(yī)療體制”;38%選擇了“增加醫(yī)生陽(yáng)光收入”;9%認(rèn)為應(yīng)該通過(guò)“加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育”來(lái)改善醫(yī)生收受紅包的現(xiàn)象;還有7%認(rèn)為應(yīng)該“使紅包合理化”;還有4%認(rèn)為“不需改變，紅包現(xiàn)象很正常”;只有2%的票數(shù)選擇了“加大懲處力度”。

在醫(yī)生看來(lái)，紅包現(xiàn)象似乎是情有可原的，他們也把原因歸咎于體制。

3 導(dǎo)致紅包現(xiàn)象的因素

通過(guò)調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，紅包現(xiàn)象是一個(gè)比較普遍的社會(huì)問(wèn)題，其中有政策體制的原因，也有社會(huì)大環(huán)境、社會(huì)風(fēng)氣的原因，但最主要的是醫(yī)生和患者的心理因素。

3.1 患方原因

患者送紅包圖的是安心。他們往往認(rèn)為在崇尚“禮尚往來(lái)”的中國(guó)社會(huì)，所付出的理所當(dāng)然會(huì)得到回報(bào)。基于此種“花錢買服務(wù)”的心理，如果醫(yī)生不收受紅包，反而會(huì)令患者感得心不安，內(nèi)心更忐忑。

相反，如果大家都送而“我”沒(méi)有送，自然也會(huì)受到不公平的待遇。所以患者之間互相感染和模仿，這是導(dǎo)致紅包現(xiàn)象風(fēng)行的一個(gè)重要原因。

從這一方面看來(lái)，紅包實(shí)際上增加了醫(yī)生工作的高風(fēng)險(xiǎn)，埋下了醫(yī)患糾紛的隱患。因?yàn)榛颊呷绻麤](méi)有達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，或者患者在就醫(yī)過(guò)程中出現(xiàn)了意外，盡管出現(xiàn)的意外是不可避免的，患者都會(huì)比在沒(méi)有送紅包的情況下更加遷怒于醫(yī)生。

3.2 醫(yī)方原因

患者中有不正確的認(rèn)識(shí)，醫(yī)生同樣有不正確的認(rèn)識(shí)。很多醫(yī)生把患者的紅包看做是對(duì)自己醫(yī)療水平的肯定。正是這種對(duì)紅包的不正確認(rèn)識(shí)，縱容了紅包現(xiàn)象的流行。

紅包現(xiàn)象之所以能夠在醫(yī)生中流行，從眾心理起到了重要作用。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)生是否收紅包還與其周圍環(huán)境影響有關(guān)。自己身邊的同事都拿到了紅包，如果自己拒絕這種行為，很可能就會(huì)被扣上“假清高”、“不合群”的帽子，在這種風(fēng)氣與輿論的影響下，自己不僅不能拒絕，而且連個(gè)說(shuō)“不”的勇氣都沒(méi)有了［2］。

醫(yī)生是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，一個(gè)小的疏忽都會(huì)導(dǎo)致巨大的經(jīng)濟(jì)損失，但目前的醫(yī)療體制沒(méi)有為醫(yī)生規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的措施，所有的損失都由醫(yī)生自己承擔(dān)。這也是很多醫(yī)生收受紅包，從其它途徑維持平衡的原因。

4 解決途徑

4.1 加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育

通過(guò)正面例子、正能量的激勵(lì)作用，在很大程度上可以糾正醫(yī)生對(duì)于紅包的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。北京兒童醫(yī)院的賈立群教授就可以作為一個(gè)正面例子。他為了拒絕患者的紅包，把自己的上衣兜縫住。紅包現(xiàn)象的風(fēng)行和患者花錢求安心的不良心理有很大關(guān)系。患者心理作祟，是滋生紅包現(xiàn)象的溫床。如果通過(guò)行之有效的途徑，對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育，使他們消除心理顧慮，坦然的就醫(yī)看病，將在很大程度上減少醫(yī)療紅包現(xiàn)象。

4.2 暢通的渠道和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制

2012年3月，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院第一次把“退紅包”列入質(zhì)控。明文規(guī)定退紅包后，替患者交住院押金，憑押金條到紀(jì)檢辦公室登記，醫(yī)院會(huì)記入質(zhì)控，并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。在此之前，醫(yī)院退紅包的情況每月大概只有2～3個(gè)，最多1個(gè)月6個(gè)人，最少則沒(méi)有。實(shí)行質(zhì)控的第1個(gè)月，有2個(gè)人退紅包，4月份16人，5～12月平均每月55人，2013年上半年人數(shù)持續(xù)增長(zhǎng)，到6月達(dá)到143人。紅包列入質(zhì)控后，紅包上交的渠道明朗而暢通，上交紅包的人數(shù)明顯攀升。其中不僅有醫(yī)生，還有很多護(hù)士。有了暢通的渠道，一是大家知道了紅包可以以替患者交押金的形式返還給患者，這樣既滿足了患者的心理需求，又人性化的退還了紅包。二是有了公開的表彰和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，使醫(yī)生被肯定的心理需求得到了滿足，這對(duì)醫(yī)務(wù)人員起到了激勵(lì)作用。

醫(yī)院在籌劃設(shè)立“終生廉潔獎(jiǎng)”，對(duì)堅(jiān)持廉潔行醫(yī)的醫(yī)務(wù)人員予以獎(jiǎng)勵(lì)和表彰。獲得此殊榮的醫(yī)務(wù)人員可在退休后終生享受在職待遇。

4.3 完善體制建設(shè)是解決紅包“問(wèn)題”的關(guān)鍵

紅包現(xiàn)象的原因一般包括經(jīng)濟(jì)原因和社會(huì)原因。

首先，當(dāng)前社會(huì)收入不平衡，醫(yī)生的收入水平并不比其他行業(yè)高。收入不平衡可以導(dǎo)致非正常創(chuàng)收的灰色心理［3－4］。多年來(lái)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直較低，國(guó)家考慮的是患者的普遍承受水平問(wèn)題。由于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)低，導(dǎo)致病人都擠大醫(yī)院，而真正需要大醫(yī)院診治的疑難重病患者卻得不到及時(shí)治療，“看病難、醫(yī)治難”的問(wèn)題越發(fā)嚴(yán)重。紅包現(xiàn)象作為低服務(wù)價(jià)格機(jī)制下的“額外補(bǔ)償”便應(yīng)運(yùn)而生。

現(xiàn)行醫(yī)療價(jià)格偏低催生了紅包現(xiàn)象。因此，必須考慮盡快確定合理、科學(xué)、符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律的醫(yī)療價(jià)格政策。醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)專業(yè)性很強(qiáng)，是一種人力資本［1］。如果醫(yī)生人力資本的費(fèi)用定得太低，醫(yī)生付出的勞動(dòng)與收入不成正比，就會(huì)給醫(yī)生的心理帶來(lái)沖擊。在這種情況下，當(dāng)患者送出紅包的時(shí)候，醫(yī)生也就會(huì)自然而然的接受。如果醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格中包含了這些因素，醫(yī)生可以通過(guò)正常分配制度獲取合理的報(bào)酬，那么紅包現(xiàn)象也就不存在了。

其次，收紅包現(xiàn)象與醫(yī)院目前的醫(yī)藥管理和采購(gòu)制度有關(guān)。廣大群眾對(duì)藥品回扣、開單提成、收受“紅包”以及服務(wù)質(zhì)量低下等現(xiàn)象反映強(qiáng)烈，但出現(xiàn)這些問(wèn)題的原因很復(fù)雜，涉及醫(yī)藥生產(chǎn)、流通、使用多環(huán)節(jié)多部門以及價(jià)格政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制等深層次問(wèn)題，是長(zhǎng)期積累形成的，要解決這些問(wèn)題，根本還在于要深化醫(yī)療體制改革，但這無(wú)疑需要一個(gè)過(guò)程。

再次，要建立良好的醫(yī)患信任機(jī)制。紅包現(xiàn)象的產(chǎn)生源于患者對(duì)醫(yī)生信任的喪失。我們強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間相互信任，是基于對(duì)雙方理解的信任。當(dāng)相互之間的信任機(jī)制形成之后，患者自然不會(huì)再考慮送紅包了。

第四，紅包現(xiàn)象雖然發(fā)生在少數(shù)人身上，但損害了患者的切身利益，敗壞的是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的整體形象，所以治理“紅包”離不開法制手段，即對(duì)構(gòu)成違法犯罪的紅包行為，應(yīng)該予以打擊和懲處。但醫(yī)護(hù)人員收受紅包情況比較復(fù)雜，有普通的醫(yī)患之間的人情往來(lái)，也有患者擔(dān)心醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量主動(dòng)送禮的，還有個(gè)別醫(yī)護(hù)人員威逼索要的。但應(yīng)該看到，大多數(shù)紅包現(xiàn)象并不構(gòu)成犯罪，應(yīng)該根據(jù)具體情況區(qū)別對(duì)待，應(yīng)該把預(yù)防作為重點(diǎn)，以建立制度為主，監(jiān)督并重，標(biāo)本兼治、綜合治理。對(duì)那些容易產(chǎn)生紅包現(xiàn)象的地方，管理部門應(yīng)該重點(diǎn)教育，重點(diǎn)監(jiān)控［4］。對(duì)于利用了職務(wù)之便，構(gòu)成賄賂犯罪，且情節(jié)嚴(yán)重的，應(yīng)該納入賄賂犯罪懲治范圍，通過(guò)法律予以打擊。

［1］吳 帥.醫(yī)療賄賂:從白熱化走向商業(yè)化［J］.江淮法治，2011，11(12):23.

［2］王前強(qiáng).打破舊均衡狀態(tài)［J］.中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)，2014，2014，10(Z1):40－41.

［3］李雯婷.醫(yī)生能否成為賄賂犯罪的主題［J］.湖南醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):社會(huì)科學(xué)版)，2007，50(4):64－66.

［4］林秀蘭.關(guān)于醫(yī)療行業(yè)廉政教育的幾點(diǎn)思考［J］.經(jīng)濟(jì)研究導(dǎo)刊，2013，9(26):295－296.