基于醫療投訴的患者安全管理問題研究*

◆周新歌 孫 琳 申昆玲 陳 暉 徐 佳 閆春梅 常春明 高 娟 李明悅

周新歌 孫 琳 申昆玲* 陳 暉 徐 佳 閆春梅 常春明 高 娟 李明悅

1 首都醫科大學衛生管理與教育學院 北京 100069

2 首都醫科大學附屬北京兒童醫院 北京 100069

患者安全是醫療質量的前提和基本要求，沒有患者安全，就談不上醫療質量。世界衛生組織認為醫療服務過程中的每個環節都包含一定程度的不安全性［1］，這需要我們利用一切可利用的資源來明確各環節安全問題，并提出有效的預防措施。以往文獻對醫療投訴事件的分析主要是為了尋找預防醫療糾紛的有效途徑，以此來緩解醫患關系［2－3］。本研究以某大型兒科專科醫院的醫療投訴事件為對象，旨在通過分析投訴事件，使醫院及其醫務人員及時發現醫療服務過程中可能存在的問題，探究其產生的原因，并制定一套針對性強、易操作的患者安全防范策略。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以2011年1月 ～2013年12月某大型兒科專科醫院的醫療投訴事件為研究對象。采用回顧性研究法，結合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》及原國家衛生部提出的“首訴負責制”(2011年)等，設定篩選標準:(1)投訴事件記錄必須完整，即有原因、經過及處理結果;(2)投訴內容必須真實，即經調查院方確實存在失誤或過失。過失的標準是醫師是否違反注意事項，在醫療行為上具體表現為違反法律、法規、規章及醫學技術操作規范、技術程序、處置原則等。經篩選，涉及患兒安全投訴事件共183 例。

1.2 統計方法

運用Excel 軟件錄入和統計183 例醫療投訴事件的投訴方式、投訴對象、訴求等數據，對投訴內容進行了歸納整理和描述性分析。

2 結果與分析

2.1 醫院年門診量與年投訴量

2011年 ～2013年，年總投訴事件占醫院總門診量比例分別為0.015%、0.014%、0.01%，呈 下降趨勢。這表明醫院醫療質量和患者安全管理水平在不斷提高，但依然存在不安全因素，見表1。

2.2 投訴方式與投訴對象

183 例投訴事件投訴渠道為醫院內部和外部，投訴方式有:直接給客服部反映問題(138，75.41%)，醫院行政值班投訴(37，20.22%)，發郵件或寄信投訴到北京市衛生局信訪辦(6，3.28%)，12320 電話投訴(2，1.09%)。可見，該院醫療投訴來源雖多，但以院內投訴為主(175，95.63%)，說明該醫院內部投訴便利性強。從被投訴對象來看，以醫生為主(151，82.51%)，其次是醫技人 員(24，13.11%)和 護 理 人 員(21，11.48%)。

2.3 投訴內容

投訴內容主要有:(1)用藥安全。如醫生用藥錯誤、藥品配發錯誤、藥品質量差等;(2)診療安全。醫生診斷不全面或延誤、搶救不及時、約束患兒措施使用不當等;(3)手術安全。手術并發癥、手術效果差等;(4)護理安全。操作技術不熟練，程序紕漏或穿刺技術差、身份識別錯誤等;(5)檢查和檢驗。檢驗結果有誤、檢驗項目錯誤等;(6)醫療器械安全及其它。見表2。

表2 投訴具體內容(n，%)

3 建議

3.1 規范醫療操作流程

本次涉及患兒安全的投訴中，診療安全事件占23.5%。其中，12.02% 是由于醫生診斷不全面，對可能出現的不良反應未及時告知患者或家屬，延誤患兒病情。醫療資源有限造成患兒搶救不及時的占5.46%;患兒年齡較小，就醫依從性差，加上部分醫務人員給患兒做檢查時約束措施使用不當，導致患兒家長不滿占6.01%。可見，醫生診療規范程度影響患兒安全。醫院應規范醫療操作:(1)提高醫務人員技能水平，減少醫療差錯。如引進人才，聘請臨床經驗豐富、技術水平高的專家指導工作等。同時，有計劃地組織醫務人員學習業務知識，及時更新專業知識，反復訓練專業技能，做到技術精湛，從根本上防止醫療差錯或事故的發生。完善醫院臨床聯合查房制度，聘請院內外專家，就兒科新知識、新技術舉辦講座，增進不同學科之間的相互交流，形成良好的學習氛圍，帶動醫、教、研整體水平的提升。(2)強化醫務人員溝通技能，提高其職業素養。由于醫患雙方醫學知識的差異及對疾病認識的不同，這就需要醫務人員仔細詢問患兒病史并耐心解釋疑問，準確把握家長關注的重點，幫助和引導其作出準確的疾病診斷并選擇合理的治療方案。同時，了解有關疾病治療和所用藥物信息，提高其參與度和依從性。為提高醫務人員溝通能力，可定期指派年輕醫生到醫政管理崗位輪訓，參與醫療投訴調解與處理，在實踐中鍛煉自己［4］。(3)增強醫務人員法律意識，提高醫療文書質量。在日常醫療工作中，醫務人員應樹立醫療糾紛防范觀念，以保證患者安全和自我保護意識，完善必要的告知和簽字，認真書寫醫療文書。

3.2 加強藥品管理

表1 年投訴量與年門診量統計

數據顯示，用藥安全事件占32.79%，其 中 用 藥 錯 誤 占24.59%，部分醫務人員疏于職守，未向患兒家長交待用法或交待不清，致使患者用藥失誤外，部分醫生用藥不謹慎，處方字跡潦草或藥品名字、劑量、單位等書寫錯誤，后續人員未嚴格執行查對制度，導致藥品調配差錯發生。有的藥品的質量有待提高、藥品的安全管理存在缺陷等。為切實保障患者安全用藥，醫院應加強藥品安全管理:(1)完善用藥安全管理制度，改善流程。醫院應制定適用的臨床常用藥物指南，定期組織全體人員學習，提高醫務人員規范用藥水平。醫師在診療活動中應實事求是，結合患兒病情需要，認真書寫藥物處方并仔細核對，尤其是藥品的劑量、用法、濃度及相關禁忌等。考慮到目前我國兒童專用藥品稀少，許多兒童用藥缺少給藥劑量參考等，醫院相關科室根據本院用藥情況，結合《處方管理辦法》，制定了醫院常用藥物手冊，包含常用藥品介紹和常見中毒解救及兒科急救常用藥物等內容，以方便醫生臨床用藥。(2)規范儲存，完善設備。完善配藥室硬件設備，如功能齊全的冷藏設備和藥品儲柜等，并保持干燥整潔［5］;對藥品進行分類，排放整齊，并加注明顯標識。尤其是高危藥品和相似藥品，要嚴格審復核其儲存和出庫;若藥品含量或存放位置有變更，須及時告知每位調劑人員。如有條件，可以配備自動發藥機，節省患兒家長排隊時間，提高發藥速度和準確率。但為防機器故障，需輔以人工核對，避免差錯發生。(3)嚴格執行退藥管理制度，保證藥品安全。原則上所有售出藥品一律不予退換，如因醫生或藥師自身過失造成退藥的，經濟上的損失由責任人承擔。所以，首診醫生在開處方時應詳細詢問患兒用藥史、過敏史、家族史等。復診醫生也應認真閱讀患兒病歷，了解其有無過敏史和用藥史，同時注意藥品禁忌，耐心向家長解釋用藥注意事項，減少退藥。同時，藥師發藥時要嚴格執行“四查十對”制度，加強對不合理處方的監管。

3.3 提高手術護理質量

投訴事件中，投訴手術和護理不安全事件43 例，占23.50% ，除了受疾病自身發展規律的影響，也存在醫生對病情估計不到位、手術操作不當、手術器械準備不妥或消毒不合格，以及術前、術中、術后護理不當等因素導致手術效果不理想。因此，提高手術室護理質量和技術操作水平對手術時間長、術中病情多變的患兒尤為重要，醫院應:(1)制訂術前訪視制度，做好術前評估。巡回護士必須閱讀患兒病史，了解患兒病情、身體狀況及相關禁忌癥，做好術前準備工作，還需與家屬及時溝通，做好配合工作。(2)完善重大手術備案制度，做好患兒及家長心理工作。醫務處和臨床科室落實重大手術備案制度，重大手術除了需要手術醫師將病情、可選擇的治療方案、手術治療必要性及手術風險等向患方告知，還需醫務處直接與患方以談話溝通形式，督查手術醫師向患方充分告知相關醫療信息，確認患方對手術及其風險是否理解和認可［6］。科室與醫務處兩次與患方進行術前談話，不僅可以進一步規范手術管理制度，提高病歷質量，杜絕手術告知過程中的疏漏，在內容和形式上完善術前談話制度，而且可以緩解其術前緊張、恐懼的情緒，增強手術成功的信心。(3)建立手術安全核查制度，做好查對工作。由于患兒年齡小，準確應答能力差，為避免差錯和事故發生，護士要嚴格執行核查制度，尤其是術前患者身份、手術部位、過敏史及相應禁忌等，所需醫療器械的消毒及運行情況的核對，術后輔助醫生做好手術物品的核對。

3.4 健全醫療器械管理體制

數據顯示，因醫療器械不安全或檢查結果有誤引起的醫療投訴共13 例，占7.10%。為加強器械安全管理，醫院應健全醫療器械管理體制，制定醫療器械安全法規，完善醫療器械不良事件報告制度，要求各臨床科室嚴格落實醫療器械安全法律法規，認真調查、記錄、報道與器械相關事件，并制定相應的預防措施［7］。此外，還應完善醫療器械采購、使用和維修管理制度，改變以往重維修輕維護的觀念，堅持“完善管理、服務臨床、保障后勤”的工作原則，定期組織全院醫務人員參與醫療器械不良事件上報培訓，增強器械安全意識。

3.5 完善醫療安全檢查監督制度

在本次涉及患者安全的投訴事件中，由于查對制度執行不力，出現醫生藥品處方和檢驗項目書寫錯誤，輸血輸液時患兒身份識別錯誤及手術部位識別錯誤等問題。雖然部分醫務人員及時發現錯誤并加以糾正，但因擔心自身或同事受到責罰，部分選擇隱瞞不報，使得一些沒有或輕微引起病人損傷的差錯經常被忽略，為更嚴重的醫療安全事故埋下隱患。為保障醫療質量和醫療安全，達到持續改進患者安全的目的，醫院規定:(1)嚴格參照醫療安全管理相關法律法規的要求，高度關注患者安全問題，做好醫療安全教育和防范工作，落實患者安全目標管理。除了重點工作如病歷質量、器械、藥品、精密儀器等要常查外，重要節日及特定時間要重點檢查，減少人心浮動，精力轉移等影響因素，做好應付突發事件的準備。(2)加強患者安全文化建設，完善非懲罰不良事件上報系統。由于醫院處理不良事件多采用懲罰當事人或計入科室績效考核評分，導致醫務人員隱瞞上報問題，尤其是漏報或不報尚未造成嚴重后果的不良事件。為此，醫院應根據《三級兒童醫院評審標準》實施細則等要求，制定并完善醫院醫療安全事件無責報告制度，規范、鼓勵醫療安全事件的主動報告，增強風險防范意識，建立醫療不良事件報告系統，及時發現醫療安全事件和安全隱患，共同分析錯誤形成原因及可采取的補救和預防措施，強化院內安全。

［1］WHO World Alliance for Patient Safety.Summary of the evidence on patient safety:implications for research［G］.Geneva:WHO Press，2009:1－12.

［2］鄭 群，竺紅宇，劉 紅，等.278例住院患者醫療投訴原因分析［J］.重慶醫學，2013，42(33):4073－4074.

［3］韓晨光，李玉明，段力薩，等.重大醫療糾紛現場應急處置策略探討［J］.中國衛生質量管理，2013，20(6):64－66.

［4］王芙蓉，張 云，苗志敏，等.醫患溝通現況調查及改進對策［J］.中國衛生質量管理，2012，19(1):49－52.

［5］鄭月玲，岳曉莉.護士臨床安全用藥的監督與管理［J］.中外醫療，2010，29(19):108，110.

［6］陳 明.重大手術審批的做法和體會［J］.中國病案，2010，11(6):58－59.

［7］高立群.關于醫療器械安全管理的研究［J］.中國衛生產業，2012，(26):166－176.