經皮腎鏡碎石取石術出血并發癥的急診處理分析(附27例報告)

袁超英，黃蘇溪，袁 杰，閆 東，海拉提·阿不都力江，肖華平

經皮腎鏡碎石取石術出血并發癥的急診處理分析(附27例報告)

袁超英，黃蘇溪，袁 杰，閆 東，海拉提·阿不都力江，肖華平

目的 分析經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)出血并發癥急診處理的治療效果。方法 回顧性分析經皮腎鏡碎石取石術治療上尿路復雜性結石3286例的臨床資料。結果 該組3286例患者，27例并發明顯出血(0.82%)。出血原因主要為穿刺道選擇不理想，有17例(62.96%)。術中出血13例，術后出血14例，反復遲發性出血3例；全組輸血共7例，占25.93%(7/27)；無中轉開放手術及行腎切除病例；24例經局部壓迫、輸血、抗炎、利尿、止血、絕對臥床休息等治療痊愈，3例急診行超選擇腎動脈栓塞術治愈。結論 經皮腎鏡碎石取石術出血是一種少見且難以預測的并發癥，可危及生命需急診處理，準確判斷出血的原因并掌握術中預防出血的操作方法可使其并發癥風險明顯降低。術后反復出血首先應考慮腎遲發性出血的可能，急診行超選擇性腎動脈栓塞術是解決此類出血并發癥安全、有效的方法。

經皮腎鏡碎石取石術；出血并發癥；急診處理

自1981年Wickham和Kellett將PCNL正式命名以來，伴隨30多年技術的改良和設備的不斷更新,該方法日趨成熟，成為治療上尿路復雜性結石的首選治療方法[1-3]。但該技術仍存在一定的風險及并發癥，其中,出血并發癥發生率可達1.2%～10.0%[2,3]，以不同程度腎出血最為常見，嚴重者瞬間急驟發生、來勢兇險，處理不當直接影響患者腎功能，甚至威脅患者的生命，需要在有救治條件的醫院急診情況下進行處理，同時也限制了該手術方法在基層醫院的開展應用。因此準確判斷出血的原因，掌握術中、術后出血并發癥在急診情況下的處理方法對于降低其并發癥風險、減少醫患糾紛和順利開展此項技術至關重要。筆者所在醫院對3286例上尿路復雜性結石患者采用PCNL，其中27例并發明顯出血，經急診處理全部治愈，無1例死亡。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院泌尿外科2005-05至2014-12收治的3286例上尿路復雜性結石患者為研究對象，其中男2165例，女1121例，年齡7個月～87歲。

1.2 治療

1.2.1 手術器械 F8/9.8 Wolf輸尿管硬鏡，F20.8 Wolf標準腎鏡，瑞士EMS第3～5代氣壓彈道聯合超聲吸附碎石清石系統。國產液壓灌注泵，意大利Gemax-GPX(DU4)實時超聲儀，凸陣探頭，德國產12～22F經皮腎穿刺筋膜擴張器等。

1.2.2 手術方法 全麻，截石位，行患側逆行插管，改俯臥位，在彩超引導下根據結石位置和腎盂、腎盞情況選擇肋間隙及穿刺點，穿刺見尿后經針鞘導入Lunderquist導絲，用筋膜擴張器從8 F起擴張到14～22 F止并留置Peel-away鞘，接EMS超聲吸附式聯合氣壓彈道碎石裝置，腎輸尿管鏡直視下將結石粉碎吸出，鉗取殘石或用水流沖出。術后常規留置雙J管及腎造瘺管，復查腹部平片和B超，視情況3～7 d拔除腎造瘺管，如復查有>4 mm以上的殘留結石行體外沖擊波碎石或根據結石的數量、硬度決定是否進行二、三期經皮腎鏡取石術，術后2～3周拔除雙J，患者分別建立1～3個工作通道。

2 結 果

2.1 出血并發癥發生情況 3286例患者，手術時間30～120 min，平均(60±4)min，其中27例并發明顯出血(0.82%)，男19例，女8例，年齡16～78歲，全部患者均有出血性休克早期或休克期臨床征象。有2例為血紅蛋白每2 h下降3 g/dl，1例為每2 h下降1 g/dl，余為每24 h下降0.5～1 g/dl；出血量約480～1200 ml/例。

2.2 出血并發癥發生原因 在本組27例發生出血并發癥的患者中,穿刺道選擇不理想的有17例，占62.96%(17/27)；既往有患側腎盂腎實質切開取石術病史3例，占11.11%(3/27)；患腎反復進行體外沖擊波碎石病史4例，占14.81%(4/27)；結石過大、過多、過硬3例，占11.11%(3/27)。

2.3 出血并發癥的轉歸與結局 術中出血13例，其中7例為建立通道過程中出血并伴有休克而立即終止手術改行擇期手術；3例為結石過大過硬、手術時間延長，腎粘膜下廣泛滲血導致血壓偏低而終止手術改行2期手術；3例為腎盞頸撕裂或腎實質撕裂出血經壓迫止血后繼續完成手術。術后出血14例，其中拔造瘺管后穿刺道出血11例，經保守治療痊愈；反復遲發性出血3例，數字減影血管顯像技術(digital subtraction angiography，DSA) 結果示假性動脈瘤2例，腎動靜脈瘺1例，急診行超選擇性腎動脈栓塞術治愈。全組輸血共7例，占25.93%(7/27)，輸全血400～1200 ml；無中轉開放手術及行腎切除病例；24例經局部壓迫、輸血、抗炎、利尿、止血、絕對臥床休息等治療痊愈。

3 討 論

3.1 原因分析 發生出血并發癥的潛在風險與患者的結石過大、過多、過硬、所處部位，有合并癥如高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化、腎臟異位血管、腎先天畸形、萎縮腎、嚴重尿路感染、腎功能不全凝血功能差，既往有開放腎切開取石手術、反復行體外沖擊波碎石病史，身體質量分數等相關[4]。但是引起手術出血并發癥最直接的原因大致可歸納為以下幾方面：(1)穿刺時出血，如穿刺部位選擇不當、穿刺方向偏差、反復穿刺等，此類出血量小通常不影響手術；(2)通道擴張時出血，如損傷肋間血管、過深損傷腎盂粘膜下血管、腎實質撕裂、直接從腎盞頸擴入導致腎盞頸撕裂，此類出血量較大易引起休克；(3)術中操作不當出血，如腎鏡或輸尿管鏡在腎集合系統中大范圍擺動導致腎實質的牽拉撕裂、碎石桿或激光光纖捅傷腎組織、碎石時間過長腎粘膜廣泛滲血，此類出血往往終止操作可停止；(4)嚴重感染時出血，如遇膿腎或腎內廣泛炎性改變時，往往血管充血導致腎臟擴張組織脆性增大，此類應充分引流改行二期手術；(5)碎石通道丟失或留置腎造管瘺早期脫落的出血，如建立大通道或多通道時不小心退出壓迫鞘，導致穿刺路徑上分支血管出血或建立通道時出血雖已壓迫停止，但術后過早拔出留置腎造瘺管時血痂脫落致出血；(6)術后遲發性出血是PCNL最嚴重的并發癥之一，若對此認識不足，可能導致腎臟切除、甚至威脅患者生命。目前多認為腎段、腎葉間或分支動脈的損傷，腎動脈損傷致腎動脈假性動脈瘤、腎動靜脈瘺或兩者共存是其出血的主要原因[5]。假性動脈瘤是由于穿刺擴張通道時損傷動脈壁后形成搏動性血腫，血腫周圍纖維包裹與動脈腔相通所致；動靜脈瘺形成是由于術中同時損傷相鄰動靜脈，動脈血直接進入靜脈內所致。本組27例發生出血并發癥的患者中，上述原因均有發生，其中1例為擴張導絲直徑進入腎的較大血管，表現為涌泉式出血，膀胱及尿液引流袋充滿血凝塊，患者血壓迅速下降至70/35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經終止手術、腎造管瘺氣囊壓迫、局部加壓包扎、輸血、抗休克處理，出血停止。

3.2 急診處理 PCNL術中出血依據出血量的多少，急診處理方法并不一致。遇穿刺擴張建立碎石通道過程中明顯出血時，首先要沉著鎮靜，借助灌注水壓在看清前端視野的情況下，沿引導導絲將穿刺鞘置入腎集合系統內，一般情況下靠鏡鞘的壓迫，出血多能停止，可繼續完成手術；遇穿刺擴張通道直接從腎盞頸部進入時出血，此時出血量大,表現為涌泉樣鮮紅沖洗液自工作鞘流出,即放入封堵鞘停留10 min，去除封堵鞘后仍有出血的，終止手術，放置腎造屢管并關閉，同時局部加壓包扎并改行二期手術；遇手術時間長視野不清、腎集合系統廣泛滲血、腎實質有裂傷出血、術中反復出血或出血量較大時應及時終止手術操作；遇術后拔除造瘺管出血時，應迅速重新置入腎造瘺管充盈氣囊并關閉，出血多能停止；遇術后反復出血、且1次出血量大、經評估有200～400 ml，首先要考慮為遲發性出血，應為腎動靜脈瘺或假性腎動脈瘤出血，切忌盲目等待，急診采用介入栓塞治療[6]。本組1例術后3周內反復出血，每次出現量較大，最后導致失血性貧血，采用介入治療后出血停止。在吸取上述經驗教訓基礎上，本組有2例1次出血量較大患者，未經等待觀察，急診行介入栓塞治療，取得滿意效果。急診情況下行超選擇性腎動脈栓塞術是解決此類出血并發癥安全、有效的方法，且能最大程度保護腎功能[4-6]。

3.3 預防 相對治療而言，避免和預防PCNL出血并發癥的發生顯得更為重要。本組3286例患者中，并發明顯出血27例，占0.82%，低于文獻[2，3]報道，總結經驗是：(1)充分掌握超聲檢查技術是關鍵，彩色多普勒可實時監測腎血管血流信號，避開較粗的段間血管和葉間血管，明顯減少術中和術后出血，操作直觀、便捷，超聲聲束與入針方向須保持一致。(2)穿刺見尿后置入標準“J”型引導導絲，該導絲與其他導絲相比，頭端不易漂浮、遠端直韌容易固定、擴張偏離移位出血的機會明顯減少。(3)對于結石復雜手術時間相對較長的病例，術中盡可能先解決通往盂管交界處的結石，移除“J”型導絲后，置入超滑或斑馬導絲達膀胱，此方法完全避免了穿刺引導導絲的滑脫，從而使腎通道的丟失幾率下降為零，遇出血時還可隨時用穿刺鞘壓迫止血。(4)擴張通道時應嚴格遵循“寧淺勿深”原則，抵達穿刺測量的距離但未見尿液流出時，先停止擴張，應置入鏡體，在直視下緩慢推進擴張鞘進入腎集合系統，避免強行進鏡和鏡鞘在腎集合系統內大角度轉位引起盞頸撕裂出血，必要時可行多通道碎石[7]。(5)微通道建立后，在鏡下確認已進入腎集合系統再轉換標準通道擴張這樣基本可避免大的損傷出血，使手術更為安全。(6)對于無法形成人工腎積水的病例，應X線片超聲聯合定位，直接對準結石穿刺，當針尖到達結石表面有結石摩擦感時置入導絲，在鏡體窺視下逐步擴張見結石或進入腎集合系統為止，必要時可注入少量生理鹽水，使局部腎盂腎盞擴張積液，如回抽無血，即可置入導絲建立通道等，避免盲目擴引起大出血的風險。(7)對于微通道能碎石的盡量避免轉換為標準通道碎石。(8)充分了解患者病史。

總之，經皮腎鏡碎石取石術出血并發癥少見且難以預測，處理不當可危及患者生命，準確判斷出血的原因并掌握術中預防出血的操作方法可使其并發癥風險明顯降低，術后反復出血首先應考慮腎遲發性出血的可能，急診情況下行超選擇性腎動脈栓塞術是解決此類出血并發癥安全、有效的方法。

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(2015-03-17收稿 2014-04-26修回)

(責任編輯 張亞麗)

Analysis on emergency treatment of bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy (a report of 27 cases)

YUANChaoying,HUANGSuxi,YUANJie,YANDong,HAILati·Abudulijiang,andXIAOHuaping.

DepartmentofUrologicalSurgery,XinjiangProvincialCorpsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces，XinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi830091,China

Objective To analyze the emergency treatment effect of bleeding complications in percutaneous nephrolithotomy. Methods Clinical data of 3286 patients with ureteral stones treated by percutaneous nephrolithotomy were retrospectively analyzed. Results A total of 27 patients (0.82%) complicated with bleeding among 3286 patients. The major reason of bleeding complications was unideal puncturing tract, 17 cases were included (62.96%). 13 patients bled during the operation, 14 patients happened postoperatively, and 3 patients were repeatedly delayed hemorrhage. 7 patients were treated with blood transfusion, accounting for 25.93% (7/27). No percutaneous nephrolithotomy conversion to open operation and nephretomy happened. 24 patients with bleeding complication healed through local oppression, blood transfusion, anti-inflammatory, diuresis, hemostasis, and absolute rest in bed, while the other three patients with super-selective renal arterial embolization. Conclusions Bleeding complication in percutaneous nephrolithotomy is rare but difficult to predict, which can be life-threatening and need emergency treatment, the accurate judgment of the cause for bleeding and mastery of the operation methods for prevention can significantly decrease its risk. Renal delayed hemorrhage should be considered first in repeated postoperative bleeding, and emergent super-selective renal artery embolization is the safe and effective solution.

percutaneous nephrolithotomy; bleeding complications; emergency treatment

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.006

袁超英，本科學歷，主任醫師， E-mail:ycy8725902007@163.com

830091 烏魯木齊，新疆維吾爾自治區武警新疆總隊醫院泌尿外科

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