72例視神經脊髓炎臨床特點及實驗室檢查分析

房效莉，張進進，吳士文

72例視神經脊髓炎臨床特點及實驗室檢查分析

房效莉1，2，張進進2，吳士文1

目的 探討視神經脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)的發病特點、臨床表現和必要的實驗室檢查，以提高早期診斷的正確率。方法 回顧性分析武警總醫院神經內科72例NMO患者的發病特點、臨床表現、病程進展和腦脊液等相關檢查，并進行總結分析。結果 (1)平均發病年齡(36.2±10.3)歲，復發-緩解型病程66例，以視神經炎為首發癥狀40例；(2)血清AQP4抗體的陽性率為90%，腦脊液AQP4抗體的陽性率為69.4%，30%NMO患者自身抗體譜異常，19.4%患者的腦脊液電泳可見寡克隆區帶；(3)脊髓核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)中胸髓、頸髓、腰髓受累率分別為84.7%、69.4%和19.4%。結論 NMO以中年女性發病為主，病程多為緩解-復發型，血清和腦脊液中AQP4抗體多為陽性。

視神經脊髓炎；臨床表現；實驗室檢查

NMO是一種選擇性累及視神經和脊髓的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，臨床特點為嚴重的視神經炎和長節段(>3個垂直節段)橫貫性脊髓損害。約90%患者病程以復發-緩解為特征，具有高度致殘性，預后差。先前認為NMO是多發性硬化(multiple sclerosis, MS)的一種亞型，AQP4抗體即NMO-IgG自身抗體的發現使得NMO與MS逐漸歸于兩種不同的疾病[1]。但仍有許多NMO患者血清AQP4抗體陰性，且兩者臨床表現相似，因此，本研究通過回顧分析72例NMO臨床資料，對發病特點、臨床表現和實驗室檢查等方面進行分析，旨在為臨床早期診斷提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009-01至2015-01經我院診斷為NMO的患者72例。所有對象均采集靜脈血分離血清和腰椎穿刺采集腦脊液作為檢測AQP4抗體的標本，行血、尿、便、凝血四項、自身抗體譜及頭顱計算機X線斷層掃描(computed tomography，CT)、頭顱MRI、視覺、體感及腦干誘發電位等檢查。所有患者了解本研究內容并簽署知情同意書。排除多發硬化及伴有心、肺、腎等重要臟器功能障礙的患者。

就本試驗結果而言，轉基因大豆SHZD32-01在存活率、株高和覆蓋度等多個方面略弱于其他2種大豆或相當，但根據中華人民共和國農業部2031號公告中的公式計算得到的其繁育系數反而整體上高于其他2種大豆，主要是因為該公式未考慮到結實的株數，建議在評測大豆的繁育能力時綜合考慮其存活率，以使結果更有參考價值。

1.2 診斷標準 符合2006年Wingerchuk等[2]修訂的NMO診斷標準，其中必要條件為：(1)視神經炎；(2)急性脊髓炎。支持條件為：(1)脊髓MRI病灶≥3個椎體節段；(2)頭部MRI不符合多發性硬化診斷標準；(3)血清NMO-IgG陽性。同時具備所有必要條件和至少2項支持條件可明確診斷。

2.1 一般情況 72例NMO中男7例，女65例，男女比例為1∶9.3，發病年齡17～72歲，平均(36.2±10.3)歲，發病年齡高峰在30～45歲。本組患者病程在4～192個月，單相病程6例(8%)，復發-緩解病程66例(92%)。

2.3 腦脊液檢查 72例患者行腦脊液檢查，發現腦脊液外觀均為無色透明，28例(38.9%)腦脊液出現白細胞計數輕度增高，14例(19.4%)腦脊液出現蛋白輕度增高，50例(69.4%)腦脊液中AQP4抗體陽性，14例(19.4%)腦脊液電泳可見到寡克隆區帶。

2 結 果

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2.4 血清檢查 72例患者行血清AQP4抗體檢測，65例(90.3 %)血清AQP4抗體陽性。血清和腦脊液中AQP4抗體的陽性表達與NMO患者病程均無顯著統計學差異(P=0.471，P=0.066)。見表1。

表1 72例NMO患者血清與腦脊液中AQP4抗體與病程關系 (n=72)

2.6 視覺誘發電位檢查 60例患者進行該項檢查，57例視覺誘發電位檢查陽性，其中3例未出現視力下降、眼部不適者，也表現為P100波潛伏期延長。

2.5 自身抗體譜檢查 50例患者進行自身抗體譜檢查，15例(30%)患者自身抗體譜異常，其中抗核抗體陽性12例，抗細胞胞漿抗體陽性2例，抗SSA抗體陽性1例。

2.7 MRI檢查 72例患者均行脊髓MRI檢查，其中胸髓受累61例(84.7%)，頸髓受累50例(69.4%)，腰髓受累14例(19.4%)。30例患者行頭顱MRI檢查，20例顱內無異常病灶，10例顱內存在異常病灶，其中大腦半球異常信號6例，側腦室后角異常信號2例，延髓異常信號和額葉皮層下、橋腦斑片狀異常信號各1例。

2.2 臨床癥狀和體征 以視神經炎為首發癥狀的有40例(55.6%)，其中雙眼前后間隔發作31例，單眼發作9例；急性脊髓炎24例(33.3%)，其中感覺障礙12例，運動障礙8例，自主神經功能障礙4例；急性脊髓炎和視神經同時起病8例(11.1%)。

3 討 論

本研究結果發現，NMO發病年齡多為30～45歲，女性多見，病程多為復發-緩解型，病程較長。本組患者首發癥狀多為視神經炎，表現為雙眼常同時或前后受累。其次是急性脊髓炎，主要表現為肢體麻木、疼痛、癢感和束帶感等感覺障礙，力弱、行走困難等運動障礙和尿便潴留、大小便功能障礙等自主神經功能障礙，其中又以感覺障礙最常見。NMO患者脊髓MRI檢查多為超過3個節段的長T1、T2信號改變，且以胸髓為主，其次是頸髓，然后是腰髓，與本組脊髓MRI結果一致。最初認為NMO頭顱MRI檢查多為正常，后來研究發現NMO患者復查頭顱MRI時常出現非特異性小病灶，主要分布在大腦半球、下丘腦、丘腦、第三四腦室周圍和大腦腳等，其腦損害區與AQP4分布一致[3]。本研究還發現1/3進行頭顱MRI的NMO患者(10例)出現顱內非特異性病灶，主要集中在大腦半球，與文獻報道的基本一致，但由于本組行頭顱MRI的樣本量較小，NMO腦內病灶的分布未能觀察到與AQP4分布的明顯相關性，需擴大樣本量后進一步驗證。對于首發癥狀為視神經炎的中年女性患者，筆者建議要高度警惕NMO的可能性，但部分未出現視力下降、眼球脹痛和視野向心性縮小等視神經炎癥狀的患者也不能除外該病可能，可通過行視覺誘發電位檢查以早期明確急性視神經炎的診斷[4]，進而提高NMO早期診斷的正確率。

本組NMO患者血清中AQP4抗體的陽性率比腦脊液中AQP4抗體的陽性率高，與國外研究一致，是診斷該病的重要條件之一。Lennon等[5]于2004年在NMO患者的血清中檢測到特異性抗體NMO-IgG，其診斷NMO患者的敏感性和特異性分別為73%和91%。隨后，Lennon等[6]應用免疫熒光組織化學技術證明了NMO-IgG特異性靶點為AQP4。AQP4是腦中重要的水通道蛋白，參與腦組織與血液、腦組織與腦脊液間的水轉運和滲透壓調節。在中樞神經系統中，AQP4主要存在于構成血腦脊液屏障的星形膠質細胞終足上，是星形膠質細胞質膜內在蛋白質，大量分布在視神經、脊髓和下丘腦，在毛細血管、軟腦膜直接接觸的星形膠質細胞及其終足上表達豐富，而在神經元和少突膠質細胞上幾乎不表達[7]。NMO-IgG抗體的發現，使NMO作為一種新的中樞神經系統自身免疫性離子通道病而獨立于MS[5]，其與中樞神經系統星形膠質細胞AQP4的特異性結合，引起AQP4的內化，并通過激活補體、增加血-腦屏障的通透性、募集炎性細胞等引起中樞神經系統炎癥脫髓鞘。本研究發現腦脊液中AQP4抗體陽性率較血清中稍低，提示外周血AQP4抗體可通過血-腦屏障到達中樞[8]。

本組30%的NMO患者自身抗體譜異常，主要為抗核抗體，19.4%的腦脊液電泳可見到寡克隆區帶。文獻[9]報道，約50%的視神經脊髓炎患者血清中可檢出自身抗體譜中的一種或一種以上抗體，其中抗核抗體的檢出率高達40%。系統性紅斑狼瘡、抗心磷脂抗體綜合征和原發性干燥綜合征等自身免疫性疾病累及視神經和脊髓時可出現類似該病的臨床特點。90%多發性硬化可見寡克隆帶，而視神經脊髓炎僅有20%～40%的腦脊液電泳可見到寡克隆區帶[10]。寡克隆區帶是評價IgG鞘內合成的金標準，主要見于中樞神經系統感染性疾病，對寡克隆區帶陽性的疾病而言，鞘內合成的非特異性IgG所針對的靶抗原即為其發病原因。雖然部分視神經脊髓炎患者腦脊液可檢出異常的IgG電泳條帶，但IgG并非特異性針對AQP4抗原[11]。所以當NMO患者出現寡克隆區帶陽性時，應檢查其自身抗體譜，觀察是其本身引起的還是同時合并其他自身免疫性疾病引起的。

綜上所述，NMO早期診斷較困難，好發于中年女性，臨床首發癥狀多為視神經炎，病程多為緩解-復發型，血清AQP4抗體多陽性、寡克隆區帶少見和抗核抗體譜多異常。臨床可依據患者性別、年齡、臨床表現，并結合腦脊液、自身抗體譜、脊髓MRI和視覺誘發電位等檢查，有助于該病早期正確診斷。

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(2015-03-28收稿 2015-05-07修回)

(責任編輯 郭 曉)

Clinical characteristics and laboratory analysis of 72 cases of neuromyelitis optica

FANGXiaoli1,2,ZHANGJinjin2,andWUShiwen1.

1.DepartmentofNeurology,GeneralHospitalofChinesePeople’sArmedPoliceForces,Beijing100039,China; 2.DepartmentofEmergency,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230000,ChinaCorrespondingauthor:WUShiwen,E-mail:neurowu@gmail.com

Objective To explore clinical features, clinical manifestations and necessary laboratory tests of neuromyelitis optica (NMO), in an attempt of improving the accuracy of early diagnosis. Methods 72 cases from the General Hospital of Chinese People’s Armed Forces were collected. Their epidemiological features, clinical manifestations and the necessary laboratory tests were then analyzed. Results (1) The average morbidity age was 36.2±10.3 year-old. There were 66 cases with relapse-release course of disease. 40 cases NMO patients were with optic neuritis as the first symptom. (2) The positive rate of AQP4 antibody in serum is as high as 90.3%, whereas it comes to 69.4% in cerebrospinal fluid. 30% of patients had abnormal autoantibody and oligodonal bands can be seen in 19.4% of patients’ cerebrospinal fluid. (3) Spinal cord magnetic resonance imaging (MRI) showed that the disease involved rate in thoracic spinal cord, cervical cord, and lumbar spinal cord were 84.7%, 69.4% and 19.4%, respectively. Conclusions NMO occurs mostly in middle-aged woman, and the common course of disease is relapse-release. The AQP4 antibodies are mostly positive both in cerebrospinal fluid and serum.

neuromyelitis optica; clinical manifestations; laboratory tests

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.007

房效莉，碩士研究生在讀，E-mail: 18310459288@163.com

1.100039 北京，武警總醫院神經內科；2.230000 合肥，安徽醫科大學第一附屬醫院急診科

吳士文，E-mail:neurowu@gmail.com

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