Mediflex 加強臂夾持器輔助單人3D腹腔鏡行膽囊切除術1例

姚 健

·案例報道|CASE REPORT·

Mediflex 加強臂夾持器輔助單人3D腹腔鏡行膽囊切除術1例

姚 健

通過對1例采用Mediflex 加強臂夾持器輔助單人3D腹腔鏡行膽囊切除術患者的臨床資料總結，探討一種“廉價機器人手術”的可行性。Mediflex 加強臂夾持器代替持鏡助手能避免圖像抖動，提供清晰、穩定的圖像，節約人力資源，提高手術效率并降低手術風險，值得臨床上進一步深入研究。

Mediflex 加強臂夾持器；3D腹腔鏡；膽囊切除術

自1987年法國里昂的Mouret醫師成功對一位婦女進行世界上首例電視腹腔鏡膽囊切除術起[1]，以腹腔鏡為代表的外科微創手術技術步入飛速發展時代。近年來，將機器人技術融入微創外科手術，使之更好地輔助臨床醫師實施高質量手術已成為醫學領域的研究熱點[2]。腹腔鏡外科手術機器人是集臨床醫學、生物力學、機械學、計算機科學、微電子學、機電一體化等學科為一體的新型醫療器械，在臨床微創手術及戰地救護、災害救援等方面有著廣闊的應用前景[3]。其具有操作精度高、靈活性強、重復性好及不受術者疲勞和情緒等因素影響的優點，但昂貴的設備購置和維護費用及高額的手術費限制了其在臨床的廣泛應用。相對的，3D腹腔鏡因設備價格只有機器人手術系統的1/5～1/10，且無額外的手術耗材費而倍受關注。為探索一種“廉價機器人手術”的可行性，近期筆者所在醫院采用Mediflex 加強臂夾持器輔助單人3D腹腔鏡行膽囊切除術治療1例患者，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，67歲，因“反復右上腹疼痛并放射至背心2年余，加重2 d” 于2015-01-04入院。檢查：體溫正常，鞏膜無黃染，墨菲征(±)。白細胞8.2×109/L，中性細胞比率78.2%。B型超聲檢查、計算機X線斷層掃描(computed tomograph，CT)示膽囊形態、大小正常，囊壁粗糙增厚，約4 mm，囊內見約2.9 cm結石影，隨體位改變而移動。診斷為膽囊結石、慢性膽囊炎急性發作。患者要求手術治療，擬行Mediflex 加強臂夾持器輔助單人3D腹腔鏡膽囊切除術，經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書，于2015-01-06上午施行。

1.2 手術方法 采用美國 Viking 3D HD高清腹腔鏡系統，其他手術器械包括美國Mediflex加強臂夾持器及普通腔鏡器械。患者經氣管插管全身麻醉后，取頭高足低30°，右側傾斜15°，加強臂固定于患者右側手術臺旁。常規3孔法建立氣腹：于臍孔緣6～9點間做1 cm弧形切口，穿入10 cm Trocar觀察腹腔情況，在右鎖骨中線肋緣下及劍突下分別置入5 mm Trocar。將3D腔鏡調整好圖像后固定在Mediflex加強臂夾持器上。采用普通抓鉗向上提起膽囊頸，分離鉗分離出膽囊管及膽囊動脈，辨清膽囊管、肝總管和膽總管的關系后，置入鈦夾分別夾閉膽囊管及膽囊動脈，常規切除膽囊，電凝膽囊床，檢查無出血，未放引流，臍部取出膽囊，生物膠粘合戳孔。

1.3 結果 手術時間52 min，術中出血4 ml，術后無出血、膽漏、尿潴留等并發癥。患者于術后12 h恢復胃腸功能，術后第4天痊愈出院，術后1個月復查無異常發現。

2 討 論

腹腔鏡膽囊切除術自問世以來，已發展成為經典的微創外科技術[4]。隨著科學技術的發展，其手術方法也從傳統的4孔法發展到3孔、2孔及單孔法，然而，無論采用哪種方法，持鏡者必不可少。因而術中不可避免的發生持鏡者因疲勞致手部抖動而出現的視野不穩，及與術者思維不統一而產生視野異動，圖像畫面血污等。

1994年美國Computer Motion公司研發出首個獲得美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration，FDA)認證并用于臨床外科手術的Aesop(伊索)機器人手術輔助系統，通過一條6個自由度的機械手臂調整腹腔鏡腔內位姿，其實質是一種腹腔鏡的自動“扶鏡手”，醫師可根據需要自行調整腔內持鏡臂位姿，降低了術中醫護人員的工作強度。Aesop的誕生成功地開創了機器人輔助手術的時代。目前，臨床上以美國Intuitive Surgical公司研制的Da Vinci外科手術機器人系統應用最為廣泛。

筆者所在醫院自2013-02開始使用3D腹腔鏡，治療范圍涉及普外、泌尿、婦科等，手術更加精準，適應證更加廣泛，取得滿意臨床效果[5]。受“減孔”的啟發，筆者聯想到“減人”腹腔鏡手術，鑒于Da Vinci外科手術機器人雖為單人操作，但費用較高難以普及的現狀，在國內率先設計出一種“廉價機器人手術”，即Mediflex 加強臂夾持器輔助單人3D腹腔鏡行膽囊切除術。Mediflex 加強臂夾持器由1根可固定在手術臺旁的高度可調節支桿和2根可自由移動的支臂(中段臂26.5 cm，末段臂33 cm)組成，支臂間的緊固旋鈕能鎖定所有3個節點，末段臂末梢是一個可快速拆裝的可旋轉遠端，再連接內鏡及器械固定端頭，便可夾持腹腔鏡、其他硬式內鏡、器械或牽開器。該設備安裝簡單，使用方便，夾持可靠，可保證圖像穩定，價格約10余萬元，遠低于價格約300萬元的Aesop機器人。

本次手術有如下特點：(1)單人手術。將團隊工作改由一人完成，節約人力資源并減少了主刀醫師和其他成員的配合，更易實現主刀意圖。(2)類Da Vinci手術效果。3D技術的應用使術者有身臨其境的手術臨場沉浸感，能提供清晰的解剖組織結構圖像與自然的深度感覺空間。(3)圖像穩定。與傳統腔鏡助手持鏡相比，避免了術中助手手部抖動而出現的視野不穩，及扶鏡手與術者思維不統一而產生視野異動。(4)保留了觸覺反饋體系。與Da Vinci系統術者雙手不直接接觸手術部位，無觸覺感知，不能判斷組織的質地、彈性等有所區別。(5)費用低廉，操作簡便。Aesop機器人價格昂貴，目前國內應用僅限于2D腹腔鏡手術，術前需輸入指令語，術中對口令反應遲鈍[6]。Da Vinci費用高，機器龐大，需配置專門的手術室及維護人員，術前準備及術中更換器械常需醫師與助手配合，且系統技術復雜，學習曲線及人機磨合均需較長時間。

本例手術過程順利，隨訪無異常。筆者術中體會到加強臂對手術操作器械的使用空間略有阻擋。筆者曾于之前的手術中采用Minilap抓鉗(Stryker，美國)抓持牽拉組織，使術野固定[7]，為解決加強臂在術中存在的不足，筆者考慮今后術中將兩者聯合應用，但這尚需進一步臨床實踐。

本文探討了一種“廉價機器人手術”，即采用Mediflex加強臂夾持器代替持鏡助手在單人3D腔鏡膽囊切除術中應用的可行性，實踐中能夠避免圖像抖動，提供清晰的圖像，節約人力資源，提高手術效率并降低手術風險，值得臨床進一步深入研究。

[1] 呂 平,劉 芳,戚昭恩.腹腔鏡外科百年發展史[J]. 中華醫史雜志, 2001,31(4):217-220.

[2] 王 偉,王偉東,閆志遠,等.腹腔鏡外科手術機器人發展概況綜述[J]. 中國醫療設備, 2014,29(8):5-10.

[3] 龔 朱,楊愛華,趙惠康.外科手術機器人發展及其應用[J]. 中國醫學教育技術, 2014,28(3):273-277.

[4] 解溫品,史 亮,朱凱敏,等.地佐辛用于腹腔鏡膽囊切除術患者內臟鎮痛的臨床研究[J]. 中華災害救援醫學, 2014,2(7):370-372.

[5] 姚 健,桑曉梅,羅 黔.3D高清腹腔鏡手術的臨床應用探討[J]. 西部醫學, 2013,25(4):513-514.

[6] 謝德紅,杜燕夫,李敏哲,等.機器人輔助下的腹腔鏡手術[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2002,7(2):67-68.

[7] 姚 健.Minilap 在經臍入路2D/3D腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J]. 重慶醫學, 2014,43(34):4616-4617.

(2015-02-02收稿 2015-04-10修回)

(責任編輯 付 輝)

1 case of cholecystectomy implemented by Mediflex enhanced arm clamp holder assisting one-man operated 3D laparoscope

YAOJian.

HospitalAdministrationOffice,People’sHospitalofLuzhou,Luzhou646000,China

Through summarizing clinical data of 1 patient undergoing cholecystectomy implemented by Mediflex enhanced arm clamp holder assisting one-man operate 3D laparoscope, the author explored the practicability of a kind of “low-cost robot operation”. Using Mediflex enhanced arm clamp holder instead of endoscope assistant can avoid image jitter, provide clear and stable images, save human resources, and improve the operation efficiency and reduce operation risk, as thus worth further study in clinical practice.

Mediflex enhanced arm clamp holder；3D laparoscope；cholecystectomy

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.011

姚 健，碩士，主任醫師，E-mail: lzyaojiang@126.com

646000,四川省瀘州市人民醫院行政辦公室

R61；R197.39