探討中國醫療救護員獨立從事院前急救的可行性

鄭 進

探討中國醫療救護員獨立從事院前急救的可行性

鄭 進

通過總結中國現行急救單元設置中存在的問題，闡述了建立以醫療救護員(emergency medical technician，EMT)+EMT為主要急救單元的院前急救模式的意義，從中國院前急救疾病譜、檢傷分類統計結果、急救車空返率與急診呼叫僅需轉運等多種角度，分析了醫療救護員獨立從事院前急救的可行性。

醫療救護員；院前急救

縱觀中國院前急救的發展史，從事院前醫療急救工作的專業人員主要為醫師和護士。由于國家對院前醫療急救投入不足，院前醫療急救任務繁重、風險系數高、收入較低，職稱晉升難，中國院前醫療急救專業人員緊缺而亟需，且院前醫療急救隊伍很不穩定。2013年12月19日，中國國家衛生和計劃生育委員會頒布《院前醫療急救管理辦法》，首次在國家層面上明確了醫療救護員在院前醫療急救中的法律地位和作用，然而在實際工作中，醫療救護員存在諸多現實問題，如在沒有醫師、護士、駕駛員等參與的情況下，醫療救護員能否獨立出車？EMT+EMT急救單元能否成為中國院前醫療急救的主要模式？醫療救護員獨立從事院前急救可能面臨的主要問題是什么？解決這些問題的對策有哪些？針對這些問題，筆者展開討論。

1 中國現行急救單元存在的問題

急救單元是指在院前急救過程中，指揮調度中心派遣跟隨救護車前往事發現場實施院前急救的人員構成與設置。中國急救醫療服務體系中急救單元的構成缺乏統一標準，在省與省、城市與城市、急救中心(站)與急救中心(站)之間，均有不同的設置和構成，可概括為：(1)駕駛員+醫師+護士；(2)駕駛員+醫師+護士+急救員；(3)駕駛員+醫師+護士+急救員+擔架員。上述構成存在以下問題。

1.1 急診醫師及護士的出診率過高 中國院前醫療急救的普遍做法是，無論傷病員病情嚴重程度及突發事件規模大小，急救中心(站)均派急診醫師跟車趕赴現場。然而，事實上有時因傷病員病情較輕，并不需要急診醫師到場，相反少數極其危重傷病員的現場，卻可能因急救資源的不足急診醫師無法抵達現場。對于急診護士而言，除了需承擔肌肉注射、靜脈注射和一般護理外，還需負責傷病員轉運，目前中國的護理工作者絕大多數為女性，從體能上講，女性明顯不如男性。而國外的醫療救護員掌握護士需具備的基本技能，可代替急診護士一職。

1.2 普遍設置駕駛員崗位 按照美國醫療救護員培養標準，醫療救護員應掌握各種急診運輸工具的駕駛技術。在中國現有的急救單元中設置駕駛員崗位，然而其并不參與急診救護，唯一的任務是車輛駕駛。因此，應考慮這是否是一種人力資源的浪費。

1.3 部分設置急救員崗位 急救員是中國急救醫學發展史中的特殊職業，現少數急救中心(站)雖設有急救員崗位，其具有急診救護經驗，但普遍無護士資格證和醫師資格證，既未被列入國家衛生行業特有國家職業(工種)，也不是真正意義上的醫療救護員。

1.4 部分設置擔架員崗位 擔架員專職負責傷病員轉運，就目前而言，僅有少數規模大、級別高、效益好的醫院設有擔架員，而缺乏經濟實力雇傭擔架員的醫療機構，則仍然存在“家屬不想抬，醫師不愿抬，護士抬不動，擔架員雇不起”的尷尬現象。對醫療機構而言，花錢雇人也僅僅是抬傷病員，在很大程度上是人力資源的浪費；對擔架員而言，搬運傷病員勞動強度大、技術含量低、薪酬水平低、社會地位低，導致擔架員隊伍很難穩定。

中國的急救單元尚無統一的標準，且存在諸多問題。因此，筆者建議應統一為“醫療救護員+醫療救護員”模式，即讓醫療救護員獨立出車和從事院前急救工作，醫療救護員已經正式成為中國衛生行業特有國家職業，應鼓勵和提倡現有的急救員向醫療救護員轉型。

2 醫療救護員獨立從事院前急救的意義

將傳統的由駕駛員、醫師、護士、急救員和擔架員構成多種類型的急救單元統一為由2名醫療救護員為基本構成的急救單元，使得中國院前急救單元設置科學化、規范化和統一化。并且可把大量急診醫師、護士，以及高學歷的醫學生從簡單的“包扎工”、“搬運工”中解脫出來，充分發揮其學歷高、理論知識廣博、科研能力較強等優勢，使其在院內急救和重癥監護等領域潛心研究，攻堅克難。對于原有的駕駛員、急救員和擔架員，鼓勵其參加醫療救護員職業培訓，加入醫療救護員隊伍，大幅節約中國院前醫療急救資源和成本。與醫師、護士相比，醫療救護員培養周期短、成本低、見效快，可吸納大量有志于從事院前急救工作的新生力量，擴大和穩定中國院前醫療急救隊伍，滿足廣大民眾日益增長的院前急救服務的需求，緩解和減少醫患矛盾，改善中國院前醫療急救專業人才急需而緊缺的局面。

3 醫療救護員獨立從事院前急救可行性分析

3.1 從中國院前急救疾病譜看醫療救護員獨立從事院前急救可行性 崔甍甍等[1]研究顯示，北京市院前急救主要病種為急癥創傷(20.6%)、心腦血管病(24.8%)和呼吸系統疾病(5.8%)；盧加發等[2]研究表明，上海市院前急救單病種前3位疾病依次為創傷(40.9%)、心腦血管疾病(25.1%)和呼吸系統疾病(5.8%)。肖莉等[3]研究4761例患者的疾病譜分析發現，創傷占42.55%，心腦血管疾病32.26%。

從院前急救疾病譜分析，中國院前醫療急救疾病主要為創傷、心腦血管疾病和呼吸系統疾病。醫療救護員具備氣道管理、心肺復蘇、創傷“四項技術”(止血、包扎、固定和搬運)等基礎生命支持的基本急救技能，能承擔上述疾病的現場急救。

3.2 從檢傷分類結果看醫療救護員獨立從事院前急救可行性 創傷是院前醫療急救的重要病種。趙偉和馮庚等[4,5]研究顯示，輕傷在整個災害事故中所占的比例最高，發生率為35%～50%，中度傷的發生率約占傷員總數的25%～35%，重傷的發生率約占傷員總數的20%～25%，極重傷約占災害傷員總數的5%～20%。沈燕萍[6]對上海青浦地區23 866例院前急救傷病員統計發現，其中危重傷病員僅有1517例(6.36%)，非危重傷傷病員22 349例(93.64%)；美國每年接受急救醫療服務的傷病員至少有8000萬人，但其中絕大多數是非危重傷病員，約占80%；急癥傷病員也只有15%，僅5%是危重傷病員[7]。由此可見，中國院前醫療急救實踐中對生命造成威脅的危重傷傷病員僅為傷病員總數的10%。醫療救護員具備處理創傷的基本理論與“四項技術”，至少勝任救治約90%非危重傷傷病員的救治任務。

3.3 從中國院前急救放空車情況看醫療救護員獨立從事院前急救可行性 在中國院前醫療急救服務實踐中，救護車空返率居高不下，是困擾中國院前醫療急救質量和效率的難題之一。梁小瓊[8]對所在醫院2008—2010年救護車空返率進行統計，空返率分別為24%、20%、15.4%；陳平等[9]研究發現，救護車空返率為20.83%；羅學斌等[10]統計顯示，救護車空返率為30.37%。毫無疑問，對于15.4%～30.37%的救護車空返，派遣醫療救護員獨立出車足矣。

3.4 從緊急呼救目的看醫療救護員獨立從事院前急救可行性 院前急救面臨的另外一個問題是，傷病員撥打急救電話的目的僅僅是需要一輛救護車將傷病員運送至醫院，其病情較輕或穩定，不需要任何現場急救。趙會民等[11]分析顯示，僅需轉運服務者占緊急呼叫總數22.09%，楊學武等[12]統計發現，僅需轉運服務者占24.2%，2010年上海市醫療急救中心對全國20多個省市以及上海市郊區縣調研結果顯示，真正需要現場急救的約占70%，30%的急救資源用于非急救業務[13]。大多數傷病員熟知自己的病情，撥打急救電話的目的只是希望解決交通工具的問題，并不需要急診醫師和護士到現場提供急救醫療服務。經過嚴格培訓的醫護人員只是扮演“擔架工”的角色，在很大程度上造成急救專業人員人力資源的浪費[14]。這類急診，派遣醫療救護員獨立出車科學、合理、夠用。

派出醫療救護員獨立出車，業內人士最大的擔心是醫療救護員的職業能力，也就是說醫療救護員能否勝任錯綜復雜的院前醫療急救任務。筆者認為多數情況下，兩名醫療救護員基本能夠完成院前醫療急救任務，在少數危急重疑難癥的情況下，醫療救護員救治可能遇到困難。為解決這個問題，可借鑒發達國家的模式和經驗，以醫療救護員+醫療救護員為主要急救單元的院前急救模式為基礎，建立院前醫療急救分類調度分級響應制度和醫學指導制度[15]，讓醫療救護員獨立從事院前急救，在中國院前醫療急救發展史中，或有里程碑意義。

[1] 崔甍甍,蔣小燕,張進軍，等.北京市276 612例院外急救病例分析[J].中國急救復蘇與災害醫學雜志,2011,6(2):130.

[2] 盧加發，楊順露.上海市嘉定地區3130例院前急救病例疾病譜及梯度分析[J].中國急救醫學,2011,31(12):1137.

[3] 肖 莉，卓衍華. 院前急救4761例患者的疾病譜分析[J].西部醫學,2010,22(3):452.

[4] 趙 偉.災害救援現場的檢傷分類方法——評述院外定性與定量法[J]．中國急救復蘇與災害醫學雜志,2007,2(5):291-292.

[5] 馮 庚.院前急救時的檢傷分類——概述[J].中國全科醫學,2012,15(1B):232.

[6] 沈燕萍.上海青浦地區23866例院前急救救治與轉運疾病譜分析[J]．青島醫藥衛生,2010,42(5):356.

[7] 鄭 進.建立我國院前急救新模式的構想與探討[J].河南職工醫學院院報，2011,23(3):369-371.

[8] 梁小瓊.院前急救空車的原因分析與對策[J].國際醫藥衛生導報,2010,16(24):3074.

[9] 陳 平,鐘 永,許 甜,等.基層醫院院前急救出診空返原因分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2012,33(12):1637.

[10] 羅學斌,李永勝,余學鋒,等.院前急救高空車率和高欠費率及其原因[J].職業衛生與病傷,2008,23(6):387.

[11] 趙會民,鄭文軍,趙勁民,等.院前急救1241次分析[J]．嶺南急診醫學雜志，2007，12(6):410-411.

[12] 楊學武，邱春梅,楊 柳. 荊州市第三人民醫院院前急救現狀分析與對策建議[J].長江大學學報(自科版)醫學下旬刊,2014,11(8):135.

[13] 陸 峰,李明華,吳德根,等.國外院前急救分類救護系統現狀及其在中國的應用展望[J].中國衛生資源,2013,16(1):74-76.

[14] 鄭 進,鄭湘豫,王東川.中國設立醫療救護員職業的重要性與面臨的問題[J].中華災害救援醫學,2014,2(8):468-470.

[15] 鄭 進.美國醫療救護員[J].中國全科醫學,2007,10(2):149-150.

(2015-03-14收稿 2015-04-28修回)

(責任編輯 潘奕婷)

Discussion on the feasibility of Chinese emergency medical technician working at the prehospital emergency care independently

ZHENGJin.

OfficeofAcademicAdministration,HenanMedicalCollege,Zhengzhou451191，China

Through summarizing the disadvantages of emergency care unit setting in China, this paper expounded the significance on prehospital emergency care mode of emergency medical technician(EMT)+EMT being the emergency care unit, and then analyzed the feasibility of emergency medical technician working at the prehospital emergency care independently from the following perspectives of disease spectrum, patient assessment and classification, unloaded ambulance return rate, and emergency calling just for transportation.

emergency medical technician；prehospital emergency care

10.13919/j.issn.2095-6274.2015.05.015

鄭 進，本科學歷，副教授，E-mail：zkhs666@163.com

451191 鄭州，河南醫學高等專科學校教務處

R821.42；C975