新疆小兒外科基層醫(yī)師規(guī)范化培訓存在的問題及對策

劉妍芳，姚海霞，李水學，周玲，和軍，阿布都賽米新疆自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科，新疆烏魯木齊　830001

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新疆小兒外科基層醫(yī)師規(guī)范化培訓存在的問題及對策

劉妍芳，姚海霞，李水學，周玲，和軍，阿布都賽米
新疆自治區(qū)人民醫(yī)院小兒外科，新疆烏魯木齊830001

[摘要]小兒外科是一門新興的臨床學科，主要研究需手術治療的小兒疾病，包括小兒普外科、小兒神經外科、小兒泌尿外科、小兒胸心外科、小兒腫瘤外科、小兒耳鼻咽喉-頭頸外科及新生兒外科，小兒疾病一般病情變化較快、發(fā)病較急，嚴重威脅小兒生命健康，小兒外科在小兒疾病的治療中起到關鍵作用。為了推進小兒外科在新疆的發(fā)展，根據目前所存在的問題，如：缺乏專科醫(yī)生，規(guī)范化培訓尚未普及，手術適應征把握不準，忽視兒童的特殊性等，研究相應的培訓方法，進一步提高小兒外科規(guī)范培訓質量。

[關鍵詞]小兒外科；醫(yī)師培訓；教學；規(guī)范化

新疆發(fā)展相對落后，人口稀少且幅員遼闊，小兒外科持續(xù)發(fā)展緩慢。由于兒童的特殊性，存在起病較急，身體耐受性較差，無法準確表達等問題，且目前醫(yī)療形勢較為緊張，小兒外科屬于醫(yī)療糾紛高發(fā)行業(yè)，愿意從事兒科等高風險專業(yè)的人員較少[1]。很多基層醫(yī)院沒有小兒外科專業(yè)人員，均由成人外科醫(yī)師兼任。因此，小兒外科的推廣及規(guī)范培訓顯得尤為重要[2]。該院2009年以來，前后帶教基層進修醫(yī)師100余名。該文總結該院小兒外科基層進修醫(yī)師培訓中的體會，存在的主要問題及建議。

1　存在的問題及原因

1.1醫(yī)生人員因素

目前醫(yī)療環(huán)境嚴峻，醫(yī)療行業(yè)本身屬于高風險行業(yè)，小兒外科則被稱為危險中的危險，且小兒外科收入偏低，非醫(yī)院重點科室。因此從事小兒外科的專業(yè)人員較少，在基層醫(yī)院更是幾乎沒有，患兒均是由成人相關科室的醫(yī)生所代替。而小兒外科又具有特殊性，患兒不能明確表達疾病特點，拒絕查體，這樣就導致很多基層醫(yī)院面對患兒無從下手，甚至發(fā)怵，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，科室間存在推諉病人等情況。

1.2患兒疾病因素

小兒并非成人的縮影，小兒外科疾病有其特殊性，具有起病急，病情進展迅速，患兒身體耐受性差，麻醉條件要求高等特點，尤其是新生兒外科最為突出，讓部分外科醫(yī)生望而卻步。新疆幅員遼闊，轉診耗時過長可加重患兒病情甚至導致死亡。因此，手術適應征及轉診指征的選擇上更應嚴格和謹慎。即使是同一類疾病患兒也需要根據患兒的病情進展及耐受情況決定治療方式。例如：先天性肛門閉鎖，可分為高、中、低位三型，僅有低位肛門閉鎖，尤其是膜性閉鎖的患兒，可在麻醉條件一般的情況下完成手術。其他兩型均需較高的麻醉環(huán)境下完成手術，但如果患兒腹脹明顯，腹壁發(fā)紅，則提示有腸穿孔的情況，在這種情況下又不能轉診，需緊急手術治療。此外由于缺乏手術經驗，手術后效果欠佳，導致患兒身心發(fā)育異常也是件痛苦的事情。

1.3小兒微創(chuàng)的應用

腹腔鏡外科的發(fā)展使外科技術發(fā)生了革命，微創(chuàng)外科將成為21世紀外科學發(fā)展的主要方向之一[1]。小兒腹腔鏡手術更因其創(chuàng)傷小，疼痛輕，恢復快，瘢痕輕，手術效果與傳統(tǒng)手術無差別，受到患兒及其家屬的普遍接受[2]。而目前大多數基層小兒外科均由成人外科醫(yī)師兼任。由于小兒各系統(tǒng)發(fā)育尚不完善，小兒腹腔鏡手術有其特殊性，需要避免CO2氣腹及高氣腹壓導致的并發(fā)癥，并且需具有早期發(fā)現問題，查找原因并給與相應的處理的能力。患兒腹壁薄，壁層腹膜彈性，如腔鏡術后不縫合關閉腹膜，有可能導致腹壁疝的發(fā)生。而對做慣成人外科的基層醫(yī)生來說，很少會注意上述情況，這樣無疑增加了手術并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。

1.4師資隊伍問題

經過規(guī)范化培訓的師資隊伍對基層醫(yī)師的規(guī)范化培訓起到關鍵作用，新疆小兒外科基層醫(yī)師培訓開展相對較晚，嚴重缺乏師資隊伍，目前新疆建設小兒外科師資隊伍所遇到的主要問題有：①缺少專業(yè)的小兒外科醫(yī)學理論知識。新疆地區(qū)的小兒外科醫(yī)師很多沒有經過系統(tǒng)、專業(yè)的理論培訓，大多來自其他臨床醫(yī)學或預防醫(yī)學專業(yè)，并且缺乏相關操作經驗，這就導致小兒外科醫(yī)師能對其工作有深刻認識和全面理解[3]。②缺少對小兒外科診治的臨床實踐。新疆小兒外科發(fā)展緩慢，很多小兒醫(yī)師由中途改行而來，對相關知識缺少專業(yè)性，造成其臨床經驗的先天不足。

2　提高小兒外科規(guī)范性培訓的對策

小兒外科有其本身的特殊性，對麻醉及外科醫(yī)師的技能要求高，特別是嬰幼兒重要器官功能及生理功能發(fā)育不成熟，以及手術操作空間較小，對外科醫(yī)師圍手術期的管理的素質要求更高。因此，必須強化基層醫(yī)師的培訓，建立訓練大綱等[4]。

2.1交互提問教學模式

目前小兒外科帶教老師大部分均由臨床醫(yī)師兼任，自身工作壓力大，無法承擔過多的教學任務，不可能有充足的時間教授進修學員全面的小兒外科知識；而基層進修學員多由成人普外科醫(yī)師所兼任，具有一定的理論基礎及臨床經驗，但對于小兒外科的認知深淺程度不一，有些關于小兒外科的專科知識未必知曉，交互提問教學模式恰好能有效解決這些問題。小兒外科疾病以先天畸形為主，發(fā)病機理多與胚胎期發(fā)育異常有明顯的關系[5]。大致可分為小兒胸外、小兒普外、小兒泌尿、小兒骨科、新生兒外科等，我們結合臨床分析并進行交互式提問的教學模式，歸納總結進修學員所感興趣的題目以及知識欠缺點，集中講解小兒外科的特點及診療過程中的注意事項，極大地提高了學員的學習興趣和效率。

2.2案例教學結合多媒體技術

小兒外科疾病以先天性發(fā)育畸形為主，從頭到腳，涉及面較廣，且實踐性非常強，僅沿用傳統(tǒng)的“床邊帶教”，無法全面講解授課，當難以找到某種典型病例時，可利用之前有意識采集，儲存的多媒體資料，形象、生動地向學員展示某些疾病特點，且相關資料可以反復利用[6]。而以典型案例結合多媒體教學，可激發(fā)學員的學習熱情，可根據案例聯系相關知識與整理歸納已學知識，并吸納一定的新知識。比如輕型的尿道下裂在合并包皮過長或包莖等疾病時，如行包皮切除的醫(yī)生對該病認識不深可能被忽略，一旦行包皮切除后即發(fā)現異常，但這時手術治愈的可能性就小了。通過多媒體教學，很容易區(qū)分，能有限減少醫(yī)療風險，避免糾紛發(fā)生。而且目前小兒外科領域微創(chuàng)手術發(fā)展較為迅速，各類內鏡技術（包括胸腔鏡、腹腔鏡、關節(jié)鏡等），廣泛應用于小兒外科手術中[7]。小兒腹腔鏡下手術空間小，免疫及重要臟器的功能未成熟，對長時間氣腹及高氣腹壓的耐受遠低于成人，因此，對外科醫(yī)師的技能要求更高。通過觀摩手術錄像及電視操作練習等多媒體教學可使手術者對手術中的每個細節(jié)了如指掌，對手術中可能出現的情況能夠從容應對，避免了在患兒身上鍛煉技能的情況[8]。

2.3急重癥的判斷及轉診事宜

小兒外科素有“啞科”之名，且患兒起病急，身體耐受性差，是外科中的高風險科室，而且對手術及麻醉條件要求都很高[9]。有相當一部分基層醫(yī)院達不到新生兒及嬰幼兒的手術麻醉條件，無法開展相應手術，可能導致一條幼小生命的喪失。而新疆幅員遼闊，相對較貧困，很多嬰幼兒可能無法及時救治[10]。因此，在帶教基層學員時，重點講解小兒外科急診診療常規(guī)，新生兒轉運要點。例如：新生兒腹裂一旦發(fā)現，因其感染易加劇，應在感染不重的情況下需緊急手術治療，盡可能避免轉診。而如果是新生兒臍膨出尚有回轉余地，如感染不重且患兒一般情況尚可，可考慮給與轉診，增加手術的成功率。如果新生兒高位肛門閉鎖需給予轉診，務必給與患兒禁食水及胃腸減壓，盡量降低腸穿孔的風險，給患兒爭取更長的術前準備時間等。對新生兒外科來說，每一個疾病的正確判斷，即可能決定一條生命的去留。因此，小兒外科急診診療常規(guī)的普及顯得尤為重要[11]。

2.4加強師資隊伍建設

從目前情況看來，新疆地區(qū)對專業(yè)、正規(guī)的小兒外科培訓師資隊伍還比較缺乏，從其他專科醫(yī)師中選拔培養(yǎng)小兒外科師資是不得已選擇，這就要求帶教的非小兒外科專業(yè)醫(yī)師改變思維方式與以往觀念，立足于小兒外科專業(yè)的需要，掌握相應的教學方法和教學內容，應做到以下幾點：①加大相關資金的投入，通過自學，引進相關人才，將本地小兒外科醫(yī)師送出省外或國外學習等方式，加強小兒外科醫(yī)師的轉型培訓，并對相關優(yōu)秀教師精心短期培訓、快速培養(yǎng)，逐漸優(yōu)化、充實小兒外科師資隊伍[12]。②組織小兒外科醫(yī)師的實習訓練，加強臨床實踐經驗，理論聯系實際，擺脫紙上談兵，保證向學生傳達規(guī)范、準確的醫(yī)學思想。③對小兒外科醫(yī)師規(guī)范化培訓師資進行相應的職稱評定和考核。④定期開展學術交流，相互學習，補充自身不足。

2.5加大宣傳力度

通過加大宣傳保證小兒外科醫(yī)師認識到規(guī)范化培訓定位，理解小兒外科醫(yī)師的治療目的、作用、區(qū)別及對象，避免與其他專業(yè)醫(yī)師的混淆，能有效執(zhí)行相關政策規(guī)定，正確界定培訓范圍，明確自身職責[13]。

3　展望

新疆小兒外科發(fā)展相對落后，且受目前醫(yī)療環(huán)境的制約，今后的發(fā)展道路依然艱難，我們繼續(xù)努力開展小兒外科的規(guī)范化培訓，采取交互提高教學模式，多媒體教學及模擬訓練，部分臨床實踐等規(guī)范化培訓體系，充分提高基層醫(yī)師小兒外科理論水平和手術技能，更好地推動我國基層小兒外科的發(fā)展和改善基層醫(yī)療環(huán)境。

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[中圖分類號]R-4

[文獻標識碼]A

[文章編號]1672-5654（2015）10（b）-0018-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2015.29.018

收稿日期：（2015-07-15）

[作者簡介]劉妍芳（1982.3-），女，陜西漢中人，碩士，主治醫(yī)師，主要從事小兒外科工作。

Problem s and Countermeasures of Doctors Standardization Training of Pediatric Surgery in Xinjiang.

LIU Yan-fang，YAO Hai-xia，LIShui-xue，ZHOU Ling，HE Jun，Abudusaimi
Xinjiang autonomous people's hospital，Department of pediatric surgery，Urumqi，Xinjiang，830001 China

[Abstract]Pediatric surgery is an emerging clinical disciplines,mainly to study the surgical treatment of pediatric diseases, including pediatric department of general surgery,pediatric department of Neurosurgery,pediatric department of Urology, pediatric thoracic surgery,pediatric oncology surgery,pediatric ear,head and neck surgery and neonatal surgery,small children disease general condition change rapidly,the incidence of a serious threat to children's lives and health,pediatric surgery plays a key role in the treatment of pediatric diseases.In order to promote the development of pediatric surgery in xinjiang,according to the current existing problems,such as:lack of specialized subject doctor,standardized training has not yet universal,doctors can not grasp the operation indicatio,neglect the particularity of children and so on,study the corresponding trainingmethods,improve the quality of normative pediatric surgery training.

[Key words]Pediatric surgery;Physician training;Teaching;Standardized training