基層醫院救治1例胰十二指腸術后多發腸外瘺的體會

劉興東 賴景奎 熊昌玖611930四川省成都市彭州市人民醫院普外科

基層醫院救治1例胰十二指腸術后多發腸外瘺的體會

劉興東 賴景奎 熊昌玖
611930四川省成都市彭州市人民醫院普外科

胰十二指腸術后出現胰瘺、腸瘺、膽瘺，同時合并感染性休克等嚴重并發癥患者的救治難度高。查閱國內外相關資料，未見術后多吻合口瘺救治成功的報道經驗，本文報告本院成功救治1例胰十二指腸術后多發腸外瘺患者的體會。

胰腺十二指腸切除術；術后；腸瘺；膽瘺，胰瘺

胰十二指腸術后胰瘺、腸瘺、膽瘺是嚴重的并發癥，其死亡率高，治療難度大，治療費用高，治療時間長，同時為患者帶來巨大的傷害[1]。基層醫院對于這種嚴重并發癥的治療面臨著醫療資源匱乏，經驗不足，治療時間長等巨大的挑戰。目前基層醫院對于其治療處理的報道文獻較少。我們查閱相關文章，未見成功治療胰腺各吻合口均出現消化道瘺的相關報道。我們對我院成功治愈胰十二指腸術后合并胰瘺、膽瘺、胃腸吻合口瘺、殘端瘺的腸外瘺患者體會進行報道。

病歷資料

患者，男，50歲。因“皮膚鞏膜黃染3個月”就診，入院后十二指腸鏡提示十二指腸乳頭狀高分化腺癌，行胰十二指腸切除術（Whipple），術后病理提示十二指腸乳頭狀高分化腺癌。對患者于術后第3天插入膽腸吻合口引流管引流出膽汁樣液體。第4天出現切口出血，予以壓迫止血后出血停止，后患者出現切口滲出大量腸液。其淀粉酶高于正常值30倍，考慮胰瘺。患者相繼出現嚴重感染，真菌感染。術后10 d出現感染性休克，經治療后效果不佳，轉入我院行姑息性治療。患者入院查體：腹部可見劍突下弧形切口，長約25cm，切口未愈合，切口可見腸液漏出。入院診斷：消化道瘺（胃腸、胰腸吻合口瘺），腹膜炎，膿毒血癥，切口裂開，胰腺十二指腸切除術后，十二指腸高分化腺癌，營養不良，重度低蛋白血癥，貧血，水電解質紊亂。我院對患者剪除部分縫合縫線，局部腹腔開放，同時左右側各放置一根雙套管，持續負壓沖洗引流，拔除中心靜脈置管，行尖端培養，同時予以全腸外營養支持，抗感染，調節胃腸道菌群，保護胃腸道黏膜，生長抑素抑制胰腺及腸液分泌等綜合措施。患者入院后3 d感染得到控制，停用所有抗生素，入院后12 d在X線下放置鼻腸管，行腸內營養支持，同時造影提示胃腸吻合口瘺、膽腸吻合口瘺、殘端瘺、胃潴留。入院后15 d，腹腔感染得到控制，間斷縫合切口。入院后40 d，再次造影，提示胃腸吻合口瘺道較前稍縮小，膽腸吻合口瘺愈合，殘端瘺，胃腸輸入攀與輸出攀扭轉，輸出攀吻合口狹窄。入院后60 d拔除左胃腸吻合口瘺雙套管，以醫用蛋白膠封堵后治愈。患者于70 d后開始少量進食流質飲食，殘端瘺轉為唇狀瘺。80 d后行水壓封堵，同時患者手術切口仍然有一定張力，予以持續負壓引流吸引（VAD），利于傷口縮小，促進傷口肉芽生長。第90天瘺口竇道形成，后使用醫用蛋白膠反復封堵2次后成功。患者于入院后116 d治愈出院。目前我們隨訪近2年，患者飲食正常，未見腸瘺出現及腫瘤復發。

討論

胰十二指腸切除術后胰瘺是常見的并發癥，至今尚未能控制，也未取得完全公認的處理方法，而各個吻合口瘺的相關報道未見。本例患者ISGPF分級為3級，各個吻合口出現瘺，同時并發嚴重的腹腔感染、感染性休克、出血、嚴重的低蛋白血癥等一系列問題。對于這種嚴重腹腔感染患者，首要任務依然是有效控制腹腔感染。患者入院后我們行部分腹腔開放，利于腹腔引流[2]。同時放置雙套管持續沖洗引流，在治療上實現連續控制腹腔感染策略。腹腔雙套持續沖洗吸引具有創傷小、易耐受、容易操作等特點，其持續的水流可以稀釋消化液，減少對腹腔臟器的腐蝕，并且能及時將胰液及壞死組織沖走，避免其積聚后帶來的感染及膿腫形成，促進創面清潔，利于肉芽組織生長，利于漏口二期愈合。但是由于入院時患者腹腔情況復雜，也未能完全敞開腹腔，故未能進一步完善相關探查，以明確早期各瘺口情況，有待進一步更加詳盡地指導治療。

對于這種嚴重消耗、重度應激患者，營養支持是必要保障。如果沒有合理營養支持，患者的恢復將被打折，患者的康復進程將受到影響。我們予以抑制胰液分泌，減少胰液及消化液分泌和早期全腸外營養支持等系列措施維持患者一定的營養代謝。在腸外營養支持方面，由于基層醫院面臨精準自我配制腸外營養處方的現狀，我們需要配制合理的營養處方，以滿足患者各方面營養需求。

我們待病情穩定后，早期置入鼻腸管，行腸內營養支持。我們認為腸內營養支持的成功與否完全關系到患者整個病程及預后，早期腸內營養支持的開展有利于患者營養恢復和腸道屏障改善，促進患者各臟器功能康復。

對于瘺的處理，該患者無法實現早期手術，通過保守治療，待營養改善后，行綜合性腸瘺治療。對于單一瘺口，竇道成熟，予以蛋白膠封堵[3]，對于殘端的唇狀瘺，通過可視下的局部縫合以減小瘺口后，予以水壓封堵、VAD等綜合治療后，待竇道成熟后封堵。

總之，對于胰腺十二指腸術后多發瘺的救治，未見相關報道，其可循經驗較少，我們將救治成功的經驗與同行進行探討，利于相互促進。

[1] 黎介壽.腸外瘺[M].北京：人民軍醫出版社, 2004：10-15.

[2] 朱正,趙華,李德春,等.自制雙套管引流在胰十二指腸切除術中的應用[J].中國血液流變學雜志,2010,20（4）：616.

[3] 王新波,任建安,黎介壽.纖維蛋白膠促進腸外瘺愈合[J].解放軍醫學雜志,2004,29（2）：164-165.

Experience of treating 1 casew ithmultip le intestinal fistula after pancreatic duodenum surgery in primary hospital

Liu Xingdong,Lai Jingkui,Xiong Changjiu
DepartmentofGeneralSurgery,the People's HospitalofPengzhou City,Chengdu City,Sichuan Province 611930

The treatmentof patientswith pancreatic fistula,intestinal fistula,biliary fistula combined with septic shock and other serious complicationsafter pancreatic duodenum surgerywas difficult.Therewas no reportof the successfulexperience about the treatmentofmultiple intestinal fistula after operation according to the domestic and foreign relevant information.Sowe reported 1 caseofwithmultiple intestinal fistula after pancreatic duodenum surgerywhowas treated successfully in ourhospital.

Pancreatic duodenum surgery；After the operation；Intestinal fistula；Biliary fistula,Pancreatic fistula

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.35