鎖定板聯合錨釘治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的臨床療效

岳流偉471300河南省洛陽市伊川縣人民醫院骨三科

鎖定板聯合錨釘治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的臨床療效

岳流偉
471300河南省洛陽市伊川縣人民醫院骨三科

目的：探討T-型鎖定板聯合錨釘喙鎖韌帶重建治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的臨床療效。方法：2009-2013年收治行T-型鎖定板聯合錨釘喙鎖韌帶重建治療NeerⅡ鎖骨遠端骨折患者18例，對其Constant、DASH、骨折愈合時間、喙鎖間距進行臨床及影像學結果評估。結果：平均隨訪8.5個月，18例患者在術后6個月內骨折均愈合，末次隨訪時Constant和DASH評分分別為(83.4±6.5)和(2.3±1.7)。結論：T-型鎖定板聯合錨釘喙鎖韌帶重建治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折不僅可以獲得良好的關節功能，而且并發癥較少。

鎖骨遠端骨折；NeerⅡ；喙鎖韌帶

鎖骨遠端骨折約占鎖骨骨折的12%～15%[1]，由于胸鎖乳突肌和斜方肌對鎖骨內側端向上向后的巨大牽拉，以及缺乏喙鎖韌帶附著和上肢的重力，所以NeerⅡ型鎖骨遠端骨折被認為具有內在的不穩定性[2]。因其延遲愈合或不愈合發生率約較高，故大多數學者建議此類骨折應該行手術治療。

為了評估T-型鎖定板聯合錨釘喙鎖韌帶重建治療該類骨折的臨床和影像學效果，并對與此技術相關的并發癥進行評估，我們實施了該項研究。

資料與方法

2009-2013年，共對采用T-型鎖定板聯合錨釘喙鎖韌帶重建治療的18例NeerⅡ型骨折患者進行了回顧性研究。其中男13例，女5例，年齡27～58歲，平均(32.0±11.3)歲，其中優勢手受累10例。受傷機制分別為撞擊傷11例，交通事故7例。平均隨訪8.5個月。

手術方法：患者取沙灘椅位，患肩下墊一軟墊，以骨折線為中心沿鎖骨遠端前緣作一標準的刀砍樣切口，長約5 cm，暴露骨折端，喙頭基底部可以用探針探及，無需暴露喙鎖間隔區，刮除凝血塊并反復沖洗，骨折解剖復位后直視下以一枚3.5 mm T-型鎖定板固定骨折端，必要時可用2.0 mm皮質骨螺釘固定較大的骨折塊。將預裝有2條不可吸收線的縫合錨釘置入喙突基底部中心，牽拉縫線以確保縫合錨釘良好的穩定性。用不少于3個標準的外科結將錨釘縫線固定于鎖骨上表面，固定前要確保肩鎖關節解剖復位，以可吸收縫線盡可能地修復撕裂的喙鎖韌帶。然后重建三角肌及斜方肌肌肉和筋膜，生理鹽水沖洗術口后逐層縫合。

術后康復計劃：術后以三角吊帶固定患肩4周，術后當天患者即可行肘、腕及手的功能鍛煉，疼痛緩解后可行90°以內的被動或主動屈曲和外展運動。4周后解除吊帶，肩關節開始行全方位的康復功能鍛煉，骨折臨床愈合后才能行對抗性的運動。

評價指標：患者門診復診要求如下：術后1 d、1個月，此后每2個月復查1次肩關節前后位及腋位X線片，直至觀察到骨折臨床愈合為止。此外，所有患者于骨折臨床愈合后行雙肩前后位應力(負重5 kg)X線片復查。我們采用Shin SJ等人的方法[3]，即分別在術前和術后X線平片上測定鎖骨的下皮層至喙突上緣之間的垂直距離(CC間距)，水平位移在腋位片上評估，拍攝X線片時雙肩必須固定在的同一位置以避免投影變化對結果的影響，同時CC間距由2個獨立的醫生測量2次以減少隨機誤差。參考Lee等人以骨痂通過骨折處或是骨折線閉塞作為是骨折影像學愈合的標志[4]。分別以Constant和DASH評分從客觀和主觀上對末次隨訪時肩關節功能進行了評估。通過用SPSS 17.0進行統計分析。

結果

患者平均隨訪8.5個月，末次訪問Constant和DASH評分分別(83.4±6.5)和(2.3±1.7)，18例患者骨折均獲得愈合，平均愈合時間4.5個月。有1例患者夜間偶爾會感到患肩輕微酸痛，另1例患者在行重體力勞動時感覺患肩輕微不適，但這些患者患肩活動度均恢復到傷前的水平，在整個隨訪過程中未發現影響其日常活動的任何臨床癥狀存在。隨訪中未發現有骨折延遲愈合或不愈合、肩鎖關節退變、復位丟失、喙突骨折、錨釘脫落、皮膚刺激等并發癥。

X線片復查顯示：術前CC間距健側(0.80±0.11)cm，患側(1.32±0.51)cm；末次隨訪時應力位CC間距健側(0.76±0.13) cm，患側(0.75±0.18)cm。

討論

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折若發生在喙鎖韌帶內側為ⅡA型，若發生在斜方韌帶內側合并錐狀韌帶撕裂為ⅡB型。由于受胸鎖乳突肌與斜方肌的牽引力，內側端經常向上位移，盡管外側端通常仍相對處于解剖位置，但由于受上肢重力的影響，使骨折移位進一步增加。所有上述這些提及的因素使得鎖骨遠端骨折如采用非手術治療具有很高的不愈合率，因此，許多學者都建議手術治療。需要強調的是，導致骨折不愈合的這些應力，同樣也是導致骨折術中成功復位或術后維持復位困難的原因。目前尚未就既能提供可靠的穩定性又有低并發癥發生率的最佳術式達成共識。

鎖骨和喙突或鎖骨和肩峰間的堅強內固定包括跨關節克氏針張力帶內固定及喙鎖Bosworth固定，并發癥發生率相當大，因為它干擾了鎖骨相對于喙突和肩峰的正常旋轉運動。此外，為了避免內固定遷移或破損，必須在患肢全方位活動之前將其取出[5]。

鉤鋼板近年來被廣泛應用，然而，其所引起的肩袖損傷、肩峰下撞擊及骨溶解已引起了廣泛關注。最近的一項薈萃分析提示鉤鋼板主要并發癥發生率是髓內固定的11倍，是錨釘固定的24倍[6]。與此結果相似，一系統評價表明與其他技術相比，鉤鋼板板有非常高的并發癥發生率，作者反對它在鎖骨遠端骨折中的應用，而且作者還提到，與鋼板拔出相比較，它的并發癥往往更難以治療[7]。

有文獻報告以關節鏡技術治療不穩定鎖骨遠端骨折取得了滿意的效果。Takase K等報告了在關節鏡下使用人工韌帶與EndoButton作為替代韌帶重建被破壞的錐狀韌帶[8]。所有患者均獲得了骨性愈合，未發現任何并發癥。但是，這種手術是一個具有挑戰性的技術，并要求相當高的關節鏡技術。

在該組病例中，18例患者在平均4.5個月內骨折均獲得骨性愈合，Constant和DASH評分分別為(83.4±6.5)和(2.3±1.7)，基本上等同于正常的肩關節功能，且CC間距與健側相比未見增大，隨訪期間沒有觀察到肩鎖關節炎、喙突骨折、喙鎖韌帶鈣化、錨釘松動、皮膚刺激等并發癥。

3.5 mm的T-型鎖定板并非為該類骨折所特別訂制的，但其能有效固定鎖骨遠端較小的骨折塊，從而使骨折端獲得解剖復位。T-型鎖定板聯合錨釘喙鎖韌帶重建治療鎖骨遠端不穩定骨折有以下幾個優點：首先，該技術并不影響肩鎖關節、肩峰下間隙和鎖骨的旋轉，這在很大程度上減少了相關的并發癥。其次，該法可以達到牢靠的固定，防止喙鎖間距的繼發性丟失。最后，與環線穿過喙突下面相比較，將錨釘置于喙突基部的中心是比較容易，且損傷神經血管結構危險性較低。

雖然該技術已經取得了良好的臨床和影像學結果，但本研究中還存在一些局限性：①該研究樣本量相對較小，且隨訪時間較短，一些并發癥可能沒有在隨訪期間發現；②這項研究是一項回顧性研究且沒有對照組，這可能會導致對其有效性的懷疑。因此，需要前瞻性、大樣本的隨機對照研究以及相關生物力學研究對該技術進行更好的評價。

[1]龔曉峰,姜春巖,王滿宜.應用縫合錨固定治療不穩定性鎖骨遠端骨折[J].中華骨科雜志,2005,25(6):382-384.

[2]Madsen W,Yaseen Z,LaFrance R,et al.Addition of a Suture Anchor for Coracoclavicular Fixation to a Superior Locking Plate Improves Stability of Type IIB Distal Clavicle Fractures[J].Arthroscopy,2013,2(9): 998-1004.

[3]Shin SJ,Roh KJ,Kim JO,et al.Treatment of unstable distal clavicle fractures using two suture anchors and suture tension bands[J]. Injury,2009,40:1308-1312.

[4]Lee YS,Lau MJ,Tseng YC,et al.Comparison of the efficacy of hook plate versus tension band wire in the treatment of unstable fractures of the distal clavicle[J].Int Orthop,2009, 33(5):1401-1405.

[5]Rijal L,Sagar G,Joshi A,et al.Modified tension band for displaced type 2 lateral end clavicle fractures[J].Int Orthop,2012,36(7): 1417-1422.

[6]Stegeman SA,Nacak H,Huvenaars KH,et al. Surgical treatment of Neer type-II fractures of the distal clavicle A meta-analysis[J].Acta Orthop,2013,84(2):184-190.

[7]Oh JH,Kim SH,Lee JH,et al.Treatment of distal clavicle fracture:a systematic review of treatment modalities in 425 fractures[J]. Arch Orthop Trauma Surg,2011,131(4): 525-533.

[8]Takase K,Kono R,Yamamoto K.Arthroscopic stabilization for Neer type 2 fracture of the distal clavicle fracture[J].Arch Orthop Trauma Surg,2012,132(3):399-403.

The clinical effect of Locking plate combined with anchor nail in the treatment of distal clavicle fracture of NeerⅡtype

Yue Liuwei
Thrid Depatment of Orthopedics,The People's Hospital of Yichuan County,Luoyang City of Henan Province,471300

Objective:To investigate the clinical effect of T-locking plate combined with anchor nail in the treatment of distal clavicle fracture of NeerⅡ type.Methods:18 patients with distal clavicle fractures of Neer type II whom were treated wirh T-locking plate combined with anchor nail were selected from 2009 to 2013,and estimated their constant,DASH,fracture healing time,beak clinical and radiological evaluation results of lock spacing.Results:They were followed-up averaged 8.5 months,all of the 18 patients were healed within 6 months after the operation.Constant score and DASH score were(83.4±6.5)and(2.3±1.7) respectively at the last follow-up.Conclusion:T-locking plate combined with coracoclavicular ligament in the reconstruction treatment of Neer type II distal clavicle fractures not only can obtain good joint function,but also has less complications.

Distal clavicle fracture;Neer II;Coracoclavicular ligament

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.8.34