再次剖宮產對瘢痕子宮合并前置胎盤患者母嬰結局的影響

郭海鳳

(林州市中醫院婦產科 河南 安陽 456550)

隨著剖宮產技術的不斷成熟、剖宮產術指征的放寬，剖宮產率也在逐年提高。臨床病學調查顯示，有的地區剖宮產率已達50%［1］。故瘢痕子宮妊娠也在不斷提高，再次剖宮產也隨之增多。前置胎盤是妊娠晚期的嚴重并發癥，可造成圍產期患者大出血，對母嬰的生命安全造成嚴重影響。一旦瘢痕子宮合并前置胎盤，母嬰結局會更加嚴重。雖然剖宮產術是解決此病的重要方法，但仍比正常妊娠發生前置胎盤的危險性高出5倍［2］。筆者對2013年1月至2014年5月65例瘢痕子宮合并前置胎盤采用再次剖宮產術，分析其臨床特征，為臨床防治工作提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取林州市中醫院瘢痕子宮并前置胎盤患者65例，列為瘢痕組(B組)，年齡26～39歲，平均(27.6±5.6)歲，距上次剖宮產時間為1～13 a，平均(5.8±0.9)a。孕≤2次14例，孕≥3次51例。孕周28～41周，平均(37.7±1.8)周。所有患者均行超聲診斷及臨床診斷等產前檢查，其中前置胎盤屬于中央型43例、部分型6例、邊緣型16例。再選取同期僅存在前置胎盤的患者40例，列為前置胎盤組(Q組)，均無剖宮產史，且年齡、孕周等基本情況與B組均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 B組34例患者由于陰道大出血行急診剖宮產，其余患者期待治療后行剖宮產術。切開上次剖宮產術腹壁瘢痕處，進入腹腔，將反折腹膜切斷，暴露子宮下段，取橫切口，最大限度避開胎盤，必要時可在胎盤中迅速開窗打洞，娩出胎兒后，等待胎盤自行剝離。如果存在胎盤植入，應使用卵圓鉗夾將殘留胎盤去除。若胎盤附著處出現滲血，及時給予壓迫止血，必要時行子宮動脈結扎。若患者出血不止、休克等情況危及患者生命時，應行子宮切除術。Q組25例者由于陰道大出血行急診剖宮產，其余患者期待治療后行剖宮產術，除取子宮下段橫切口外，其余步驟方法均同B組。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理分析，定性資料的組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者術后并發癥情況 B組并發癥發生率顯著高于Q組(P＜0.05)，其中B組發生率最高的是胎盤粘連，其次為產后大出血，見表1。

2.2 圍產兒結局情況 B組圍生兒體質量(2 398.5±263.3)g，Q組圍生兒體質量(2 913.6±145.8)g，兩組差異有統計學意義(P＜0.05)。B組圍生兒早產、窘迫、窒息、貧血、死亡發生率均顯著高于Q組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者術后并發癥比較［n(%)］

表2 兩組圍產兒結局比較［n(%)］

3 討論

前置胎盤往往發生在妊娠晚期，無顯著誘因，無痛、反復陰道流血是其主要癥狀。發生原因與剖宮產、人工流產、引產、高齡等密切相關。瘢痕子宮合并前置胎盤常常于妊娠28周可確診，檢查方法有血清學檢查、彩色多普勒超聲檢查及MRI檢測。

剖宮產術加大了子宮內膜受損及炎癥的發生率，蛻膜血管生長缺失，血液不能充分供應，受精卵植入后未獲得足夠營養會加大胎盤面積，侵入子宮下段，甚至宮頸內口，導致前置胎盤的發生。有報道顯示，≥2次剖宮產史孕婦再次妊娠前置胎盤發生率40%［3］。當胎膜不能正常發育、蛻膜受損時，絨毛會深入子宮肌層，若患者有剖宮產史，再次妊娠于孕晚期時瘢痕對胎盤造成一定影響，使之向上遷移，從而導致胎盤植入。相關資料顯示，瘢痕子宮孕婦發生前置胎盤并胎盤植入發生率為10%～25%［4］。本研究中央型胎盤前置43例，首次出血時間早且量大;部分型6例首次出血時間比中央型晚，量也較小;邊緣型46例首次出血于妊娠晚期及臨產前，量很小。當胎盤植入后，部分患者不會發生陰道流血，如果術中一旦出血，后果會更加嚴重。

當胎兒娩出后24 h內產婦出血量＞500ml，術中出血量＞1 000ml，即可確定為產后出血。瘢痕子宮合并前置胎盤會使瘢痕處牽拉伸長，肌層薄弱，收縮力減退，胎盤植入后可造成開放的血竇不能關閉，從而發生難以控制的大出血，故貧血情況也隨之發生。瘢痕子宮合并前置胎盤往往合并胎盤粘連，植入子宮切口，加大出血風險。本研究B組產后大出血、中度貧血、重度貧血發生率明顯高于Q組。一旦大出血不可控制，應行子宮切除術，故B組子宮切除發生率高于Q組。胎盤粘連后易造成繼發產褥感染，故B組繼發產褥感染發生率較高。

瘢痕子宮合并前置胎盤再次剖宮產會導致圍產兒體質量偏輕、早產、窒息等不良結局，本研究B組早產、窘迫、窒息、貧血、死亡發生率均顯著高于Q組(P＜0.05)。與方有珍［5］報道結果一致。一旦發生不良結局應及時給予對癥處理，挽救新生兒生命。綜上所述，瘢痕子宮合并前置胎盤再次剖宮產會對母嬰造成一定傷害，為了提高母嬰生存率，應大力提倡初產婦自然分娩，降低剖宮產率。

［1］肖蓉馨，王紅.瘢痕子宮中期妊娠引產方法的探討［J］.河南醫學研究，2012，21(3):337 －338.

［2］韓喜婷，楊玲竹，謝婭，等.完全性前置胎盤并胎盤植入的治療方法［J］.河南醫學研究，2014，23(3):97 －99.

［3］張展，張偉濤，史保珍，等.前置胎盤剖宮產術中子宮切除21例分析［J］.河南醫學研究，2013，22(1):14 －16.

［4］王黎明.前置胎盤合并瘢痕子宮臨床分析［J］.中國實用醫藥，2014，(19):88 －90.

［5］方有珍.瘢痕子宮合并前置胎盤的分娩結局分析［J］.西南軍醫，2014，16(2):39 －40.