選擇性神經(jīng)根阻滯術治療腰椎間盤突出癥伴脊柱積氣征1例

李天瑞，鄧小磊，侯德才

(1.遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽110032)

脊柱積氣征是一種無癥狀的偶然現(xiàn)象，屬于自限性疾病，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，多見于外傷引起的脊柱硬膜外積氣。一般情況下，脊柱椎管內產(chǎn)生的氣體會很快被吸收，不易引起神經(jīng)癥狀，且神經(jīng)癥狀一般可自愈，無后遺癥狀產(chǎn)生[1]。脊柱積氣征分為椎間盤型、椎間關節(jié)型、椎體型、椎管內型、椎旁型、混合型6種類型。病變部位多為椎間盤及椎間小關節(jié)退變的核心位置[2]。臨床認為，腰椎間盤的退行性改變是腰椎間盤內產(chǎn)生氣體的主要原因。脊柱積氣征檢查通常提示：腰椎間盤存在嚴重退變；椎間小關節(jié)存在嚴重退變；存在退行性椎體前滑脫。脊柱積氣征導致腰部疼痛及下肢麻木、肢體肌力減退的病例比較罕見。本院2019年2月收治腰椎間盤突出癥伴脊柱積氣征患者1例，患者出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷癥狀，筆者以選擇性神經(jīng)根阻滯術治療，療效良好。

1 病案資料

患者，男，63歲，2019年2月16日就診。主訴：腰部及左下肢疼痛麻木3年，加重1個月。現(xiàn)病史：患者于2019年1月于遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院行脊柱內鏡腰椎間盤摘除術。腰椎CT檢查：L3～L4椎間盤膨出，L4～L5椎間盤膨出，L5～S1椎間盤退行性變，椎管內可見明顯氣體影。腰椎MRI檢查：L2～L3椎間盤膨出，L3～L4椎間盤膨出，L4～L5椎間盤膨出，多節(jié)段椎管狹窄，L5～S1椎間盤脫出(偏左)，髓核游離，椎管狹窄(見圖1～3，掃描標題處二維碼，下同)。入院診斷為“腰椎間盤突出癥”。查體：腰椎曲度尚可，L4～L5、L5～S1棘突間壓痛陽性，左下肢放射痛陽性，棘突左側旁1.5 cm處壓痛陽性，并沿左下肢放射；腰部活動范圍為前屈20°，后伸10°，側屈30°，旋轉15°；左側直腿抬高試驗45°(陽性)，左側加強試驗陽性，右側直腿抬高試驗70°(陰性)；左下肢肌力Ⅳ級，左小腿外側、足底皮膚感覺減退，其余皮膚感覺正常，雙側膝腱反射可引出，雙側跟腱反射可引出，雙側足背動脈可觸及。患者行脊柱內鏡髓核摘除術，術中鏡下視野可見突出髓核下有明顯氣泡冒出，術后癥狀消失，1周后復查腰椎CT示：椎管內氣體影明顯減小(見圖4)。患者出院后20 d，腰部癥狀復發(fā)，復查腰椎CT后可見氣體影變大(見圖5)。因保守治療效果不佳，遂予患者行選擇性神經(jīng)根阻滯術配合醋酸曲安奈德封閉治療。

患者入院后完善患者術前常規(guī)檢查，如腰椎正側位X線片、胸部CT、左下肢動靜脈彩超、心電圖、理化檢查等，確定麻醉及手術術式，排除嚴重骨質疏松、凝血功能障礙等骨科手術禁忌證。入院次日，患者在局部麻醉下進行選擇性神經(jīng)根阻滯術。手術過程：①患者俯臥于體位架上，術區(qū)碘伏消毒，鋪蓋無菌巾、無菌單。②C型臂X光機機頭正對L5～S1椎間隙，1%利多卡因注射液皮下局部浸潤麻醉，穿刺點位于后正中線向左側旁開13 cm，18 G穿刺針(直徑約0.9 mm)穿刺皮膚、皮下組織、深筋膜，到達L5～S1左側椎間孔。③C型臂X光機正側位透視腰椎正側位見位置滿意時，使用注射器回抽，可見少量氣體溢出，經(jīng)穿刺針分別給予1%鹽酸利多卡因注射液、醋酸曲安奈德注射液1.5 m L，拔除穿刺針，將碘伏涂抹于針孔處消毒，用創(chuàng)可貼覆蓋針孔。④包扎后，患者于手術床上輕度活動腰部及移動下肢。術后囑患者臥床1周，待手術區(qū)域組織修復后佩戴腰部護具，下地適當活動。

術后1周行常規(guī)復查，患者癥狀好轉予以出院。直腿抬高試驗示：左側直腿抬高試驗70°(陰性)。術后1周后，患者腰部疼痛及下肢神經(jīng)癥狀明顯減輕，肢體麻木及肌力明顯改善。復查腰椎間盤CT提示患者積氣明顯變小(見圖6)。術后3個月電話隨訪，患者可下地行走，局部疼痛明顯減輕甚至消失。術后6個月電話隨訪，患者腰部及左下肢疼痛麻木癥狀已消失，可正常生活。

2 討論

脊柱積氣征的病因有脊柱退行性變、許莫氏結節(jié)、炎癥、脊椎骨質硬化畸形、外傷等，以脊柱退行性改變多見。在人體生長過程中，腰椎間盤在內、外環(huán)境的影響下逐漸退變，髓核緩慢失去水分，變得干癟、硬化、失去彈性，最后因髓核彈性和水分的減少而呈現(xiàn)為蔥皮樣結構，產(chǎn)生裂隙并由小變大，在裂隙產(chǎn)生及擴大的同時出現(xiàn)負壓區(qū)，在運動、勞動扭傷等外部因素的影響下，易導致椎間盤退行性改變。當人體活動時，椎體間相對距離發(fā)生微小改變，椎間隙內壓力減少而氣體析出并留存于椎間隙內(特別是氮氣的積聚)，最終形成椎間盤積氣征。由于髓核變性，椎間盤內的氣體可通過纖維環(huán)的裂隙突入椎管內，從而出現(xiàn)含氣椎間盤突出癥；或因椎間盤內壓的增加，椎間盤內的氣體經(jīng)過椎間盤裂隙進入椎管內，并見髓核突出，氣體多出現(xiàn)于椎間盤的中央部或邊緣部，因無法被吸收而持續(xù)存在，最終造成壓迫神經(jīng)根的情況[3]。魏輝等[3]認為在椎體小關節(jié)退行性病變(骨關節(jié)炎)產(chǎn)生真空現(xiàn)象時，氣體進入椎管或擠壓黃韌帶，進一步對相鄰的神經(jīng)根造成壓迫。

當椎間隙變窄、神經(jīng)根管狹窄時，神經(jīng)根出口處壓力增加，出現(xiàn)神經(jīng)根水腫、疼痛等癥狀[4]，此時應及時有效地消除神經(jīng)根水腫，緩解疼痛癥狀，防止神經(jīng)功能受損。選擇性神經(jīng)根阻滯術將長效類固醇激素及局部麻醉藥物注射于脊神經(jīng)鞘旁，使其擴散并浸潤神經(jīng)根，以達到緩解神經(jīng)根炎癥、疼痛的目的。通過藥物注射后癥狀的緩解程度可判斷產(chǎn)生癥狀的椎體節(jié)段，故此方法尤其適用于治療多節(jié)段腰椎管狹窄。選擇性神經(jīng)根阻滯術后患者的癥狀緩解率可達80%，且患者短時間內不需進行后路開放內固定手術。據(jù)短期隨訪結果顯示，行選擇性神經(jīng)根阻滯術的患者癥狀緩解和功能恢復程度與行腰椎開放融合手術的效果相近。后期患者癥狀進行性加重時，可考慮進行椎間孔鏡手術或開放融合手術。治療方式循序漸進，患者更容易接受。