沖洗法在經口氣管插管患者口腔護理中的應用

郭靜芳 蔡妙娜 李文香

1.汕頭大學醫學院第一附屬醫院產科，廣東汕頭 515041；2.汕頭大學醫學院第一附屬醫院消化內科，廣東汕頭 515041；3.汕頭大學醫學院第一附屬醫院新生兒科，廣東汕頭 515041

經口氣管插管是臨床救治呼吸衰竭患者的重要措施，但是危重癥患者機體免疫力低，經口氣管插管的患者因口腔中存在導管和牙墊，容易發生口干、口臭及牙菌斑和微生物的大量繁殖，從而增加了機械通氣性肺炎的發生率。近年研究表明呼吸機相關性肺炎（VAP）的致病菌主要來源于口腔，牙菌斑是導致發生VAP的主要致病菌[1-3]。有效的口腔護理能保持口腔的清潔，去除口腔異味并降低口腔感染和VAP的發生[4-6]，因此，口腔護理的有效性在危重癥患者中顯得尤為重要[7-8]。傳統的口腔護理操作步驟多且重復，反復刺激易導致患者的惡心及咳嗽，患者的舒適度低[9-10]；另外，傳統的口腔護理很難將口腔內的分泌物清潔干凈，口腔護理不到位也帶來了VAP感染的問題，效果不令人滿意。隨著口腔護理技術的不斷改進，臨床中采用沖洗法對經口氣管插管患者進行口腔護理，可提高患者的舒適度，并降低了口腔和肺部感染的發生率，受到臨床醫護人員的高度重視。自2011年5月～2014年11月汕頭大學醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）采用前瞻性研究方法對經口氣管插管患者采用沖洗法進行口腔護理，旨在探討沖洗法對經口氣管插管患者口腔護理的效果，為臨床治療和護理提供理論依據。現將研究結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2011年5月～2014年11月住院治療的危重癥患者71例，均為經口氣管插管患者。將入院病歷號按隨機數字表法分為觀察組（35例）與對照組（36例）。71例患者中，男40例，女31例；年齡23～76歲，平均（47±5）歲。其中，心肺復蘇后機械通氣15例，多發性嚴重創傷致急性呼吸窘迫綜合征22例，慢性阻塞性肺疾病并發呼吸衰竭20例，重度顱腦外傷7例，其他7例。納入標準：氣管插管時間＜4 h。排除標準：①有口腔疾病患者，包括研究前已合并感染或口腔潰瘍、口腔外傷及口腔疾病。②有嚴重的凝血性功能障礙[11]。③不能配合者。兩組患者年齡、性別、原發病比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會通過，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組危重癥患者一般資料的比較

1.2 方法

觀察組和對照組患者在常規治療和護理的基礎上分別給予沖洗法、傳統的口腔護理方法。

1.2.1 沖洗法 觀察組患者給予沖洗法進行口腔護理，具體方法：患者側臥，頭偏向一側。吸凈患者氣管和口腔的痰液，然后用去掉針頭的10 mL注射器吸取沖洗液10 mL從上方口角牙墊孔處緩慢注入口腔，然后從下方口角插入吸痰管，吸出口腔內液體，負壓吸出，反復幾次，直到吸出液澄清，且吸出的量與沖洗量相同為止。檢查口腔黏膜，更換膠布及牙墊，并密切觀察患者呼吸及血氧飽和度變化。每天2次口腔護理，早、晚各1次，并左、右體位進行輪換。操作結束后行咽拭子培養。

1.2.2 傳統的口腔護理方法 按教科書特殊患者口腔護理方法[12]進行操作，由兩名護士共同完成，抬高床頭，患者頭偏向一側，由助手固定患者頭部、牙墊及氣管插管，吸凈氣管插管和口腔內的痰液，用彎血管鉗夾緊浸有洗口液的棉球，依次擦洗口唇、牙齒、頰部、舌面及硬腭部，觀察口腔黏膜情況，并做好記錄，更換牙墊，重新固定好氣管導管。每天2次口腔護理，早、晚各1次，并左、右體位進行輪換。操作結束后行咽拭子培養。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者菌斑指數、口腔異味、咽拭子細菌培養結果及VAP發生情況。

1.4 評定標準

1.4.1 菌斑指數評定標準 測量患者43、33、23、13牙頰面菌斑指數，采用Qiligley-Hein法測量染色范圍判定菌斑指數[13]，計分標準：0分：無菌斑；1分：點狀散在菌斑；2分：窄帶菌斑，寬度＜1 mm；3分：窄帶菌斑≥1 mm，但<1/3牙面；4分：菌斑占 1/3～2/3牙面；5分：菌斑>2/3牙面。計算4顆牙的平均值。

1.4.2 VAP的判定標準 患者機械通氣超過48 h，具備以下2項表現就可確診：①體溫>38℃。②外周血白細胞>10.0×109/L或<4.0×109/L。③呼吸道膿性分泌物細菌培養為陽性。④X線胸片示肺部出現新的或進展性浸潤性病灶[14]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 口腔護理操作第1、3、5、7天兩組患者牙菌斑指數的比較

觀察組和對照組口腔護理操作第1天牙菌斑指數比較差異無統計學意義（P>0.05），第 3、5、7 天比較差異均有統計學意義（均P<0.05）。結果見表2。

表2 兩組患者牙菌斑指數的比較（分， ±s）

表2 兩組患者牙菌斑指數的比較（分， ±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

對照組觀察組36 35 3.1±0.6 3.0±0.4 2.8±0.3 2.4±0.2*2.6±0.1 2.1±0.3*2.4±0.1 2.1±0.2*組別 例數 第1天 第3天 第5天 第7天

2.2 兩組患者口臭、咽拭子細菌培養結果及VAP發生情況的比較

觀察組患者口臭、咽拭子細菌培養陽性及VAP發生率均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（均P<0.05）。 結果見表3。

表3 兩組患者口臭、咽拭子細菌培養陽性及VAP發生率的比較[n（%）]

3 討論

建立人工氣道的途徑主要包括氣管插管和氣管切開。氣管切開因其對患者損傷大、合并癥較多，一般不作為首選[15]。氣管切開一般只適用于需要長期機械通氣或上呼吸道阻塞、狹窄及頭部外傷無法插管的患者。氣管插管因其準確性和成功率均較高，且相對氣管切開對患者的損傷較小，安全性好，并發癥少，臨床應用較多。

經口插管建立人工氣道是搶救和治療危重癥患者的重要手段[16-19]，通暢的人工氣道能大大提高患者搶救的成功率。機械通氣患者人工氣道的護理關系著患者的治療效果及預后，需要密切觀察患者的生命體征，保持氣道的通暢，增加患者的舒適度，并防止與機械通氣相關的并發癥的發生，使患者盡早撤離呼吸機。

危重癥患者生理功能紊亂，且經口氣管插管患者無法進食，機體抵抗力下降，口腔黏膜失去正常的濕化、潤滑作用，易發生口干癥，口腔自潔作用減弱，容易引起口臭、口腔潰瘍糜爛及口腔感染[10]；同時氣管插管患者經常性的吸痰，易引起口腔黏膜損傷，增強了細菌、真菌等微生物在口腔內的繁殖，造成大量牙菌斑積聚[20]。牙菌斑、口咽部定植菌誤吸是導致機械通氣患者發生VAP的重要原因。因此，通過有效的口腔護理，改善患者口腔的清潔，去除牙菌斑、減少口咽部定植菌誤吸、降低VAP的發生，對危重癥患者顯得尤為重要[21-27]。

口腔護理是基礎護理技術操作中的一項重要內容，是保持口腔清潔、預防疾病的手段之一[28-31]。如何進行有效的口腔護理，降低經口氣管插管患者口腔及肺部感染的發生，使患者的口腔清潔度達到滿意的效果，一直是臨床關注的問題。傳統的口腔護理方法由于氣管導管的阻擋，難以對口腔死角部位進行徹底清潔，以致分泌物殘留而產生口臭、口腔感染、牙菌斑等。另外，由于傳統口腔護理的操作步驟多，易對患者產生不良刺激，患者的舒適度較差，難以達到令人滿意的效果。沖洗法可將沖洗液與口咽腔充分接觸，增加了口腔的濕潤度，保持口腔清潔無異味，降低了口腔并發癥及VAP的發生[32-35]。此方法操作簡單，對患者刺激性小，深受廣大醫護人員和患者的青睞[36]。

本資料中，觀察組患者采用沖洗法對經口氣管插管患者進行口腔護理，結果表明，觀察組患者口臭、咽拭子細菌培養陽性及VAP發生率均低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（均P<0.05）。觀察組和對照組口腔護理操作第1天牙菌斑指數比較差異無統計學意義（P>0.05），第 3、5、7 天比較差異均有統計學意義（均P<0.05）。結果與王少萍等[37]的研究大致相符。

綜上所述，沖洗法對經口氣管插管患者保持口腔清潔有效，能達到維持口腔的清潔，降低了口腔感染及VAP并發癥的發生，對患者的刺激性小，提高了患者的舒適度，是操作簡單、效果可靠的一種方法，值得臨床推廣應用。

[1]張根萍.復方氯已定溶液用于機械通氣病人口腔護理的效果[J].全科護理，2013，11（1B）：109-110.

[2]EL-Solh AA，Pietrantion C，Bhat A，et al.Colonization of dental plaque：A reservoir of respiratory pathogens for hospital acquired pneumonia in institutionlized elders[J].Chest，2004，126（5）：1575-1582.

[3]Francois F，Benoit D，Herve B，et al.Colonization of dental plaque：asource of nosocomial infections in intensive care unit patients[J].Critical Care Medicine，1998，6（2）：301-308.

[4]宋秀嬋，唐艷琴，鄧婉娣.不同口腔護理方法預防呼吸機相關性肺炎的研究[J].護理研究，2014，28（2）：463-464

[5]Crap MJ，Munro CL，Askimi B，et al.Oral care interven-tions in critical care：frequency and documentation[J].Am J Crit Care，2003，12（2）：113-118.

[6]Yoneyama T，Yoshida M，Ohmi T，et al.Oral care reduce pneumonia in older patients in nursing homes [J].J Am Geriatr Soc，2002，50（3）：430-433.

[7]李鴻雁.經口氣管插管患者行口腔沖洗的護理[J].中國誤診學雜志，2006，6（4）：720.

[8]李興俠.不同患者緊急氣管插管的護理配合體會[J].河北醫藥，2008，30（9）：1433.

[9]昊方苑，梁慧屏，吳杰玲.沖洗法口腔護理在ICU經口氣管插管患者中的應用[J].齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（12）：1969-1970.

[10]王舜娟，陳秋芳，鐘華蓀，等.沖洗法在經口氣管插管病人口腔護理的臨床應用研究[J].護士進修雜志，2004，19（8）：685-686.

[11]顧家英.改良口腔刷牙沖洗法在口腔護理中的應用觀察.內科，2013，8（1）：53-70.

[12]余愛珍.基礎護理學[M].南京：江蘇科學出版社，1985：46-47.

[13]劉全生.口腔牽引線在經鼻盲探氣管插管中的應用[J].實用診斷與治療雜志，2007，21（11）：868-869.

[14]蔡少華，張進川，錢桂生.呼吸機相關肺炎的診斷研究進展[J].中國危重病急救醫學，2000，12（9）：566-569.

[15]俞森洋.現代機械通氣的理論和實踐[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2000：58.

[16]陳公平，林其昌，金詠絮，等.纖維支氣管鏡在急性呼吸衰竭中應用的臨床價值[J].中國內鏡雜志，2006，12（6）：605-607.

[17]楊磊.成人ICU經口氣管插管病人口腔護理實施現狀與分析[J].護理研究，2012，26（392）：1086-1088.

[18]劉衛，馬莉，湯育瑛，等.纖維支氣管鏡引導經口氣管插管用于搶救老年呼吸衰竭[J].生物醫學工程與臨床，2009，13（4）：346-347.

[19]徐喜嬡，姚易凱，楊敬平，等.床邊纖維支氣管鏡引導經鼻氣管插管搶救呼吸衰竭[J].臨床肺科雜志，2007，12（1）：50-51.

[20]Paul D，Andre VD.Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients[J].Crit Care Med，2003，31（3）：781-787.

[21]So1e ML.Suctioning techniques and airway management practices：Pilot study and instrument evaluation[J].Am J Crit Care，2002，11：141-149.

[22]Sole ML.A multisite survey of suctioningtechniques and airway management practices[J].Am J Crit Care，2003，12：220-232.

[23]Chaste J，Fagon J.Ventilator-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，165：867-903.

[24]蔣玉梅，蔣玉英，肖巧云.為經口氣管插管病人實施口腔護理有效性和安全性的探討[J].護理研究，2004，18（1A）：55-56.

[25]Grap MJ，Munro CI，Ashtiani B，et al.Oral care interventions incritical care：Frequency and documentationⅢ [J].Am J Crit Care，2003，12（2）：113-118.

[26]Van Neuwenhoven CA，Buskens E，Berglmans DC，et al.O-ral decontamination is costsaving in the prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit[J].Crit Care Med，2004，32（1）：126-130.

[27]Shorri A，O'MaIky P.Continuous subgIottic suctioning for the prevention of VAP：Ppotential economic impact[J].Chest，200l，119：228-238.

[28]崔焱.護理學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2001：144.

[29]陳鳳，張玉惜.白及二花冰塊在腭裂術后口腔護理中的應用[J].西部中醫藥，2014，27（5）：116-119.

[30]譚美娟，龍慧菊，黃雪英，等.腦外傷昏迷患者三種口腔護理方法的研究[J].護理實踐與研究，2013，10（7）：15-16.

[31]張樹珍.吞咽評估與口腔護理在中風后吸入性肺炎患者中的應用[J].護理實踐與研究，2014，11（5）：31-32.

[32]杜春榮，張彩英，唐云俠，等.沖洗器聯合擦拭法進行口腔護理的臨床效果觀察[J].護理實踐與研究，2013，10（14）：93-94.

[33]俞丹，陳舜岳，王姝，等.閉式沖洗留置負壓引流口腔頜面部間隙感染的臨床研究[J].中國現代醫生，2014，52（4）：108-110.

[34]金碧燕，陳莉麗.不同齦下沖洗方式對合并梅毒的牙周炎患者的治療效果的對比評價[J].中國現代醫生，2013，51（21）：43-45.

[35]聶瑞，閆福華，梁凌智，等.不同齦下沖洗方式治療牙周炎的臨床對比研究[J].中國現代醫生，2014，52（29）：120-122.

[36]司旭艷，殷艷玲，郭新榮，等.口腔沖洗器在經口氣管插管患者口腔護理中的應用[J].護理學雜志，2012，27（2）：59-60.

[37]王少萍，呂雪.改良沖洗式口腔護理在經口氣管插管患者中的應用[J].中華現代護理雜志，2013，19（32）：4038-4040.