社保機構能否依據協議等對“兩定”機構進行處罰

社保機構能否依據協議等對“兩定”機構進行處罰

定點協議是基本醫療保險機構對定點醫療機構與定點藥店進行管理的重要依據。社保（醫保）機構是“兩定”機構的主要管理主體。“兩定”機構存在違規醫療、售藥等行為的，社保（醫保）經辦機構能否對其進行處罰，主要依據是什么？

會診意見

觀點一 社保經辦機構不能依據協議等對“兩定”機構進行處罰

理由 《社會保險法》第八十七條規定：社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構的，解除服務協議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格。

“兩定”機構存在違規醫療、售藥等行為的，只能由社會保險行政部門責令退回并罰款；依法吊銷直接負責的主管人員等執業資格的，只能是衛生、藥監等主管部門。

社保（醫保）經辦機構不能對“兩定”機構的違規行為進行處罰，但必須阻止其繼續違規，如對其提供的醫療服務拒付費用等，并追究其違約責任，及時報告社會保險行政部門，一并移交正式的調查資料。即做好社會保險行政部門對違規定點醫療機構實施行政處罰前的各項調查、收集證據資料等項工作。

社保（醫保）經辦機構與“兩定”機構簽訂的服務協議，必須堅持誠實守信、嚴格遵守的原則。社保（醫保）機構是“兩定”機構的主要管理主體，必須依照醫保的相關規定加強監管，充分利用信息技術與社保經辦標準化、規范化和信息化建設成果，更大范圍推進智能監控工作。社保（醫保）經辦機構不具有行政執法及處罰的職能，只能按照雙方協議的約定，對違規的“兩定”機構進行處理：對違規的“兩定”機構進行通報批評，限期整改；暫停服務協議的執行，待整改完畢、提高認識后再恢復協議的履行；取消其“兩定”資格；對違規多支出的醫療保險費，在雙方結算時，予以扣除。

社保（醫保）經辦機構對違規定點醫療機構或定點藥店采取的暫停服務資格有“行政處罰”的意味，但并非真正意義上的行政處罰，只是為了阻止“兩定”機構的違規行為，減少醫保基金的損失而采取的必要措施。

《社會保險法》第八條規定，社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作。因此，社保經辦機構主要職能是提供社會保險服務，只能是暫停或解除服務協議，不能對“兩定”機構作任何的行政處罰。

律師點評 《行政處罰法》第八條規定7種行政處罰：（1）警告；（2）罰款；（3）沒收違法所得、沒收非法財物；（4）責令停產停業；（5）暫扣或者吊銷許可證、暫扣或者吊銷執照；（6）行政拘留；（7）法律、行政法規規定的其他行政處罰。綜合《行政處罰法》和《社會保險法》規定，嚴格意義上的行政處罰只能依據法律法規而不能依據雙方之間的協議，社保經辦機構是沒有行政處罰權的。

觀點二 社保機構可依據協議對“兩定”機構進行處罰

理由 關于社會保險服務機構騙取醫療保險基金支出的情形主要有：允許非參保人以參保人名義就醫的；允許使用醫療保險基金支付應當由參保人自付、自費的醫療費用的；允許使用醫療保險基金購買保健品、化妝品及其他用品的；提供虛假疾病診斷證明、過度醫療服務的。這些情況一經核實，相關服務機構及責任人都應依法受到處罰。

“兩定”機構是醫保管理和制度運行中的重要組成部分。“兩定協議”則是醫保機構為規范“兩定”機構行為，保證服務質量而與“兩定”機構訂立的服務協議，亦是社會契約，一旦訂立對雙方均具有拘束力。如果“兩定”機構出現違規行為，完全可以按照協議的約定對其進行處罰。

判斷社保機構能否對“兩定”機構的違規醫療、售藥等行為進行處罰，首先要弄清定點協議的性質。社保機構作為具有行政管理職能的事業單位，為維護與增進公共利益，更好地管理社會保險基金，與“兩定”機構經過協商一致達成的協議，符合行政合同的特征，屬于行政合同。依據行政法，社保機構享有行政優益權，即依法選擇合同相對方，享有對合同履行的指揮權和監督權、單方面變更和解除合同的權力、制裁權。基于此，當“兩定”機構違規時，社保機構作為管理主體，可以依據行政法和《社會保險法》，按照違規程度對“兩定”機構處以罰款、解除服務協議、吊銷執業資格等處罰。雖然《社會保險法》第八十七條規定，由社會保險行政部門實施處罰，但在實踐中，這增加了行政成本，削弱了法律效力，加大了執法難度。因此，制定具體政策賦予社保機構行政處罰權限的地區，對“兩定”機構的監督管理效果相對較好，這說明由社保機構具體實施處罰是符合實際需求的。

目前，囿于對社保機構行政執法權限的爭議，社保機構執法存在重重阻力和多方掣肘，這也是騙保案件、違規行為難以得到有效查處的一個重要原因。隨著社會保險覆蓋面的擴大和業務規范程度的提高，迫切需要進一步明確社保機構的行政主體地位，完善相關法律法規。

律師點評 在實踐中，社保機構以社會保險行政機關名義實施的行政處罰，雖然實際的實施主體是社保機構，但其法律效果歸屬于行政機關，因此不能認為是社保機構享有行政處罰權。

但由社保機構實施具體行政處罰的實踐也在一定程度上表明由社保機構實施行政處罰的合理性。《行政處罰法》第十七條規定：“法律、法規授權的具有管理公共事務職能的組織可以在法定授權范圍內實施行政處罰。”因此從理論上來說，并非不能賦予社保機構行政處罰權。關于醫保違規違法行為行政處罰權的歸屬，可以進行進一步的研究。

從實際約束力、效果來說，社保機構并非不能達致行政處罰所追求的目的。例如，“兩定協議”的解除實質上取消了“兩定”機構從事醫保服務的資格，醫保醫師資格的取消也實質上終止了醫生的醫保服務資格。因此在現實中，社保機構應當更加重視協議管理的功能運用。

參與本期討論的讀者有：

浙江省新昌縣人社局朱榮峰、吉林省永吉縣社保局費維凱、廣東省江門市社會保險基金管理局李嘉欣、山東魯商一卡通支付有限公司劉東、山東中醫藥大學二附院盧毅、山東省汶上縣人社局崔文樂、金鄉縣人社局李維雨、南京市燕子磯街道人社所羅慶國。

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