醫保監管標準亟待建立

醫保監管標準亟待建立

丁春庭 湖南省醫療工傷生育保險研究會執行會長

破解醫保監管這個難題，除了完備法律制度、做到有法可依之外，建立定性和定量的醫保監管標準、保證公正性也是相當重要的。醫保醫療服務監管是通過對醫療服務行為的規范，實現對醫療費用的合理控制，從而提高醫保基金的保障績效。其實質是使用法規政策工具和經濟技術方法，對高度技術化的醫療服務行為進行間接的監測、約束、引導，防止出現醫療服務行為失范導致醫療費反常、突發、非線性增加。醫保醫療服務監管的本質決定了監管既不能僅僅依靠隨機審核、突擊檢查，也不能讓醫保工作人員成為“醫生”，對具體、復雜的醫療過程作出評判，而是要建立監測、管控、考核、查處的一系列標準，讓醫療服務行為在醫保設定的區間自主實施。

我國醫保施行已經超過20年。目前，全民醫保形勢下的醫療服務監管，無疑任務更加艱巨，情況更加復雜，也更具挑戰。而且，由于經濟發展進入新常態，醫保基金收支平衡趨緊，加快構建醫保醫療服務監管標準，實現監管的規范化、信息化，提高監管實效，就更顯緊迫。多年來，各地醫保部門在醫療服務監管方面進行了許多卓有成效的實踐，積累了許多富有特色的經驗做法。這些為構建醫保醫療服務監管標準提供了豐富的經驗，奠定了堅實的基礎。更重要的是，人力資源社會保障部門在“十二五”期間，一直著力打造社會保險的標準體系，也對制訂醫保醫療服務監管標準做了部署。

構建醫保對醫療服務的監管標準，需要準確把握監管的定位，明晰監管的邊界，清楚監管的要素。醫保對醫療服務監管的定位，應該是對醫保基金投入產出效率，即購買性價比的監管，也就是錢花得“值”還是“不值”的問題，這是一種經濟性監管，它不需要也不能對醫療服務本身的“對”或“不對”進行界定。所以，監管的邊界就是不介入醫療服務的技術過程，只關注醫療服務的經濟表現，即費用變化。醫保醫療服務監管的要素可以分為監管主體、監管對象、監管內容和監管工具（手段和方法）。

醫保醫療服務監管標準不是單一的標準，而應是一個完整的標準體系，主要包括監測標準、考核標準、工具標準、程序標準和處罰標準等方面。監測標準是能反映醫療費變化的一系列指標及其擬訂依據，如醫療總費用和增長率，藥品、醫用耗材和檢查總費用、增長率及占醫療費用比例等。考核標準應該包括考核內容、方法、結果的確定和相應的獎懲規定等。工具標準主要指使用信息化監控所涉及的信息系統的技術性標準，如相關保險信息庫、信息代碼、接口信息規范、信息傳輸要求、監控規則、監控等級，等等。程序標準就是對實施不同形式監管的過程作出規定，比如監管主體的進駐時間、方式，查看的人員、資料范圍等。處罰標準需要對監管對象的違法違規類別、處罰類型、處罰依據、處罰程度、處罰主體等一一作出規定。

另外，構建醫保醫療服務監管標準還需要處理好與付費方式的關系。付費方式不同，醫療服務行為的選擇與提供也有區別，最終的醫療費用也會不一樣。所以，制訂醫保醫療服務監管標準除了通用標準以外，還需要考慮不同的付費方式特點及其影響下的醫療服務行為，從而擬定出更為細化、更有針對性的監管規范。