全國異地就醫(yī)結(jié)算可期

■文/景 璽

全國異地就醫(yī)結(jié)算可期

■文/景 璽

隨著社會流動性和開放性日益增強(qiáng)，醫(yī)療保險覆蓋面逐漸擴(kuò)大，異地居住人員對異地就醫(yī)需求日益迫切。2014年《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）明確提出“2015年，基本實現(xiàn)省內(nèi)異地住院費用直接結(jié)算，建立國家級異地就醫(yī)結(jié)算平臺”的要求，建設(shè)全國異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺，實現(xiàn)參保人員異地就醫(yī)持卡即時結(jié)算，已正式提上日程。

近年來，全國各地積極探索推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)工作，為參保群眾提供便捷服務(wù)。目前，在全國范圍內(nèi)，大多數(shù)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并開展了直接結(jié)算，一些地區(qū)還進(jìn)行了“點對點”跨省結(jié)算的嘗試。

28省建成省內(nèi)跨區(qū)結(jié)算系統(tǒng)

系統(tǒng)建設(shè)情況。省內(nèi)異地就醫(yī)方面，全國已有28個省份實現(xiàn)了對省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算的系統(tǒng)支持。已建省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的地區(qū)包括：山西、遼寧、吉林、黑龍江、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、海南、四川、貴州、云南、陜西、新疆。利用省級大集中系統(tǒng)支持省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算的地區(qū)包括：北京、天津、上海、重慶、廣西、青海、寧夏和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)。這些探索，不僅在區(qū)域內(nèi)解決了參保人員“跑腿”和“墊資”問題，更為進(jìn)一步實現(xiàn)跨省結(jié)算積累了寶貴經(jīng)驗。

跨省異地就醫(yī)方面，部分地區(qū)開展了區(qū)域間協(xié)作，解決跨省異地就醫(yī)結(jié)算。如貴州與重慶、新疆與陜西的區(qū)域協(xié)作；上海與15個城市建立異地就醫(yī)委托報銷機(jī)制；廣州與南昌、云南的“泛珠三角”，以及海南省與黑龍江省本級、吉林省本級、大慶、沈陽等地間的區(qū)域協(xié)作機(jī)制。

業(yè)務(wù)模式現(xiàn)狀。一是業(yè)務(wù)范圍，大部分地區(qū)異地就醫(yī)支持險種范圍包括職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、其他補(bǔ)充醫(yī)療保險；人群范圍包括異地安置退休人員、派駐異地在職職工以及異地轉(zhuǎn)診人員；以支持異地住院就診方式為主。二是業(yè)務(wù)規(guī)則，近半數(shù)地區(qū)已統(tǒng)一全省“三個目錄”或“三個目錄”編碼，省內(nèi)異地就醫(yī)執(zhí)行統(tǒng)一約定目錄，多采用就醫(yī)地就診流程、參保地待遇政策；跨省異地就醫(yī)多采用就醫(yī)地目錄、參保地待遇政策。三是財務(wù)政策，大部分地區(qū)由就醫(yī)地與異地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算后，省級統(tǒng)一清算，各地市分別對賬處理。多地設(shè)立周轉(zhuǎn)金制度，由參保地進(jìn)行費用審核的地方居多。

技術(shù)模式現(xiàn)狀。各地異地就醫(yī)系統(tǒng)建設(shè)主要包括點對點、省結(jié)算平臺和區(qū)域平臺三種模式。目前省內(nèi)異地就醫(yī)大多采用省結(jié)算平臺的建設(shè)模式，跨省異地就醫(yī)則多采用點對點模式。

點對點模式。包括兩種情況，一是參保地與統(tǒng)籌區(qū)外“兩定”機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，通過參保地醫(yī)保接口完成異地就醫(yī)即時結(jié)算。二是參保地與其他統(tǒng)籌地區(qū)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間簽訂協(xié)議，建立業(yè)務(wù)接口或直接在對方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立業(yè)務(wù)經(jīng)辦終端實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算。點對點模式要求兩個統(tǒng)籌地區(qū)之間建立和維護(hù)醫(yī)保目錄對應(yīng)關(guān)系，一旦參與地區(qū)過多，業(yè)務(wù)流程和對應(yīng)關(guān)系將過于復(fù)雜，不宜在全國范圍內(nèi)推廣。

省結(jié)算平臺模式。省級與下轄地市分別簽訂協(xié)議，以省級為中心，在省級統(tǒng)一搭建省內(nèi)異地就醫(yī)系統(tǒng)或利用省集中醫(yī)保系統(tǒng)，設(shè)立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，結(jié)合各市已有的網(wǎng)絡(luò)資源和結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)省內(nèi)各市之間異地就醫(yī)即時結(jié)算的數(shù)據(jù)交換和業(yè)務(wù)交互。

區(qū)域平臺模式。參保地借助外省搭建的結(jié)算平臺，按照外省的接口要求和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開展本地業(yè)務(wù)，基于互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)參保地與就醫(yī)地省級結(jié)算平臺間數(shù)據(jù)上傳下載，由就醫(yī)地對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和結(jié)算，不需統(tǒng)一參保地和就醫(yī)地醫(yī)保目錄。

“標(biāo)準(zhǔn)化”是異地結(jié)算難點

異地就醫(yī)是一項多方位聯(lián)動的工作，是典型的創(chuàng)新型業(yè)務(wù)，需要從政策、業(yè)務(wù)、技術(shù)各個層面聯(lián)動推進(jìn)，統(tǒng)籌考慮各級責(zé)任、地區(qū)關(guān)系、信息標(biāo)準(zhǔn)、社會保障卡、資金結(jié)算辦法、信息系統(tǒng)等方面的問題，因此，全國異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺建設(shè)尚存難點。

各地異地就醫(yī)管理政策不一。由于我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度為屬地化管理，各地區(qū)醫(yī)保政策和管理制度都存在巨大差異。目前已實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的地區(qū)，參保人享受的待遇政策、結(jié)算時采用的三大目錄、省內(nèi)地區(qū)之間的費用清算等業(yè)務(wù)都存在很大差異。

基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)不一。各地醫(yī)保基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)差異較大，包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等三大目錄編碼不統(tǒng)一，疾病分類、費用分類等不一致，需要統(tǒng)一或建立對照機(jī)制，使地區(qū)間信息可互認(rèn)與流動。

地區(qū)間業(yè)務(wù)流程與協(xié)作機(jī)制尚未建立?？缡‘惖鼐歪t(yī)即時結(jié)算業(yè)務(wù)涉及面廣，需要建立全國統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制。首先是業(yè)務(wù)協(xié)作困難，不同地區(qū)間業(yè)務(wù)規(guī)則不同，參與跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算的各單位權(quán)責(zé)有待進(jìn)一步明確，系統(tǒng)維護(hù)、費用差錯處理等方面的責(zé)任界定和協(xié)作機(jī)制尚未建立，難以支持業(yè)務(wù)的正常開展；二是跨省異地就醫(yī)即時結(jié)算服務(wù)的信息化支撐條件薄弱，突出表現(xiàn)在各省醫(yī)保信息系統(tǒng)架構(gòu)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)有一定差異，缺乏統(tǒng)一的技術(shù)平臺支撐。

跨省結(jié)算建設(shè)思路

全國異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺建設(shè)，要按照提高醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)部署層級、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、推進(jìn)全國異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺建設(shè)的“三步走”的總體思路，逐步有序開展。

提升各地醫(yī)療保險系統(tǒng)部署層級。推進(jìn)和完善基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，指導(dǎo)各地實現(xiàn)醫(yī)療保險系統(tǒng)地市級部署，支持地市范圍內(nèi)“無異地”；在此基礎(chǔ)上，指導(dǎo)有條件的地區(qū)采取省級大集中的系統(tǒng)模式，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的數(shù)據(jù)集中和功能支撐，進(jìn)一步支持全省范圍內(nèi)“無異地”。

規(guī)范各地省內(nèi)異地就醫(yī)系統(tǒng)建設(shè)。按照《指導(dǎo)意見》要求，省內(nèi)異地就醫(yī)要建立統(tǒng)一的“三個目錄”信息庫，就診明細(xì)信息實時回傳參保地，就醫(yī)待遇執(zhí)行參保地政策，就醫(yī)地對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管。結(jié)合各地情況，逐步規(guī)范各地省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)，充分考慮系統(tǒng)的科學(xué)性、規(guī)范性、靈活性和可擴(kuò)展性，為將來與部級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)銜接打好基礎(chǔ)。另外，考慮到跨省異地就醫(yī)的交易復(fù)雜性和性能要求，且短時期內(nèi)難以實現(xiàn)全國“三個目錄”的統(tǒng)一編碼，跨省異地就醫(yī)可采用分類目錄的方式進(jìn)行結(jié)算，由部里制定統(tǒng)一的“三個目錄”分類目錄及編碼，支持各地辦理跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，以提高交易性能和傳輸效率。隨著業(yè)務(wù)開展，逐步過渡到全國統(tǒng)一“三個目錄”及編碼。就診明細(xì)信息采用異步方式回傳參保地或提供接口，支持參保地事后抽查稽核。

組織全國異地就醫(yī)結(jié)算平臺建設(shè)。部省兩級系統(tǒng)分級支持跨省和省內(nèi)業(yè)務(wù)，部級異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺面向跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，是所有省份的節(jié)點中心、交易中心和清算中心；省級異地就醫(yī)系統(tǒng)面向省內(nèi)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)，是省內(nèi)所有地市的節(jié)點中心、交易中心和清算中心。全國異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺建設(shè)，要以“參保省待遇算法、就醫(yī)地目錄為主”“采用就醫(yī)地業(yè)務(wù)處理流程”和“兩定機(jī)構(gòu)屬地化管理”為工作原則，在部級建設(shè)全國異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺，在省級建設(shè)和完善省內(nèi)異地就醫(yī)系統(tǒng)，通過部省兩級系統(tǒng)銜接支持跨省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)。建設(shè)時要充分考慮成熟業(yè)務(wù)模式和與各地兼容性，進(jìn)一步提煉全國異地就醫(yī)相關(guān)信息標(biāo)準(zhǔn)，建立跨省異地就醫(yī)交互的數(shù)據(jù)集及代碼、信息代碼對照轉(zhuǎn)譯機(jī)制、信息代碼動態(tài)維護(hù)機(jī)制等技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

此外，社會保障卡在全國范圍的全面發(fā)放將為跨省異地就醫(yī)人員的身份識別提供切實可行的手段。參保人異地就醫(yī)，需持社保卡，以識別參保人的異地就醫(yī)資格，并訪問部級或省級持卡人員基礎(chǔ)信息庫，獲取參保人基本信息。因此，要全面推進(jìn)社會保障卡發(fā)行和應(yīng)用，完成“十二五”末覆蓋8億人的目標(biāo)，推進(jìn)社會保障卡在跨業(yè)務(wù)聯(lián)動、跨部門使用、跨地區(qū)結(jié)算中的作用。

作者單位：人社部信息中心