醫療保險騙保特征分析

■文/李亞子 尤 斌

醫療保險騙保特征分析

■文/李亞子 尤 斌

醫療保險是為補償疾病或意外風險所帶來的醫療費用的一種措施。醫療保險制度的實施對保障人民的身體健康和促進衛生事業發展起到了不可低估的作用。然而由于利益驅動、制度漏洞等原因，各類醫保欺詐行為隨之出現，嚴重影響醫保基金安全運行，社會危害極大。

醫保欺詐的主要實施者

由于國內外醫療保險制度不同，因此實施醫療保險欺詐的主體也有所不同（其分布如圖1、圖2所示），在國內外所有案例中均呈現出醫療機構、醫生和藥店所占比例大的分布特點。但國內實施詐騙的主體最多的為定點醫療機構，醫院和診所利用職務之便組織醫生和護士利用法律和制度漏洞進行騙保或套取醫保現金是所有醫保欺詐主體中性質最為惡劣、情節最為嚴重的；而國外的詐騙主體是醫療設備提供者與其他醫療保險提供者，醫療設備提供者包括藥品公司、醫療設備制造商等，多以給予回扣的方式來賄賂主治醫生，讓醫生向病人推薦它們的醫院、藥物或服務，由于給予回扣的方式會影響醫生對病人的診斷及治療，在美國被認為是欺詐行為，其他醫療保險提供者也通過給病人回扣的方式合謀騙取醫保基金。

欺詐過程中醫療機構及其工作人員的作用十分明顯，因為他們參與患者病情的診斷、處方和發票的開具等多個環節，其他欺詐主體實施欺詐時往往得到醫療機構工作人員的縱容和配合，但不論哪類騙保實施主體以何種形式欺詐，都是在欺詐參保人的醫保基金，危害參保人的救命錢。

主要欺詐手段

醫保欺詐手段主要包括違規治療、偽造處方或票據、掛名住院或診療和以虛假之名套用或挪用基金。

違規治療。違規治療包括三種表現形式。第一種為過度醫療，即醫生與患者合作，重復、超量開藥，再將藥品倒賣以獲取利益。第二種為開具不符合病情的藥品，即醫生在治療過程中應患者要求通過換藥名的方式為患者開非醫保目錄的藥品或特效藥，方便患者報銷。第三種為醫患聯手開具虛假醫保支付項目或醫療服務，如將非醫保支付病種(如車禍、工傷、打架斗毆等) 改為醫保支付病種，按醫保支付病種申報，將目錄外項目記入目錄內，為患者開具虛假收據等來騙取醫保基金。在2011年美國醫療保險欺詐及濫用控制（HCFAC）報告中提到，一位邁阿密的護士多次對患者進行不必要的診療測試騙取醫保基金23萬美元。

偽造處方或票據。不論實施主體是誰，利用虛假處方或票據偽造、擴大醫療支出形成保險報銷的憑據，是最為直接的醫保欺詐方式。醫院或藥店通過虛報住院病歷、虛報門診醫藥費處方、出讓醫療保險票據騙取醫療保險基金，如2013年HCFAC報告中提到來愛德連鎖藥店（Rite Aid）偽造處方騙取醫保基金被處罰560萬美元；醫院職工私刻外購章冒充公章偽造醫療門診費單據，或盜用患者身份信息行騙；犯罪團伙“借用”醫保卡，以好處費為誘餌，偽造醫療數據，或者收取一定雇傭費偽造或變造醫療費用票據、醫療文書，協助參保人騙取醫保基金。

掛名住院或診療。即利用參保人醫保卡掛名占床或診療，按醫保實際住院治療申報醫保基金，甚至某些醫院讓職工掛名診療，美其名曰“為職工謀福利”，如廣東佛山市順德區倫教醫院的員工上班時間外的身份是“病人”，上班時間內的身份是護士，短短1個月內，該醫院的 499 名員工就看了 3000 余次“病”。“掛名住院或診療”多為醫患聯手行騙，醫生使用患者醫保卡掛名住院或診療，而患者本身并不住院或診療，套取醫保基金后給予醫生一定手續費。

以虛假之名套用或挪用基金。我國醫療保險制度中規定醫療保險基金的籌資由個人和單位共同繳納，或者是個人和政府共同出資，然后由國家配套資金下撥到指定醫療保險經辦機構。有些醫療機構通過虛假名義向群眾征繳費用或由單位墊付醫療保險資金提前冒領或套用基金，如2007年河南省淅川縣農村合作醫療委員會虛報體檢人數冒領新農合基金71.28萬元，數額之巨大讓人心驚。而由單位墊付或強行提前征繳醫保基金以套取國家配套醫保基金挪作他用，也是醫保欺詐的一種手段，2004年河南省太康縣為提前套取合作醫療基金，全縣墊付342萬余元違規籌資，給醫保基金的安全運行帶來了嚴重的隱患。

藥店和藥房中醫保卡成了購物卡。部分藥店和藥房管理不夠規范，在信息系統建設和出售環節中將非醫保藥、保健品甚至生活用品對照成為醫保藥物，刷醫保卡即可購買到非醫保藥物，造成大量醫保基金的流失，同時成為醫保監管的薄弱環節。如杭州某家藥店騙保串購被處以嚴罰，南京市一家三甲醫院藥房允許患者使用醫保卡購買保健品、食品被立案調查。

醫療欺詐的手段多種多樣，以上5種僅為最常見的騙取醫保基金的手段。騙取醫保基金給國家造成了巨大的經濟損失，并且損害了參保人的合法權益，嚴重妨害了醫療保險基金的安全運行。

醫保欺詐的主要原因

在分析案例的基礎上發現，造成醫保基金被覬覦的主要原因包括利益驅動、信息不透明、監督機制不完善和法律制度不健全。

利益驅動。造成醫保欺詐愈演愈烈的根本原因即為利益驅動，醫院、醫生、參保人和醫保經辦機構作為不同的利益體，將醫保基金看作是取之不竭的“寶庫”。隨著國民經濟快速發展，醫保報銷額度也隨之增加，人民看病吃藥不再需要全額自付，一些不法分子利用參保人“不生病就不能用醫保卡，不用醫保卡就是浪費自己的錢”的心理找到了發財的捷徑，每套取一筆醫保基金就抽取一定的雇傭費；一些醫療機構同樣也通過偽造處方、票據和就診名單等全套報銷單據來騙取醫保基金，與參保人勾結，按套現的醫保基金抽成為醫院“創收”，為員工“謀福利”。唾手可得的利益驅使醫患與不法分子聯手騙保，鋌而走險共同啃食醫保基金大廈的地基，攫取非法利益。

信息不透明。由于醫療服務機構、醫療保險機構和參保者三方關系中信息不透明，導致三方信息不對稱，在醫保運行過程中涉及到的多個環節容易出現漏洞，對于醫療機構來說，它所提供的醫療服務多多益善；而對于參保者來說，醫保基金的支持使得參與醫療服務的價格下降，這就造成了醫療機構和參保者產生過度利用的想法，增加了不必要的醫療服務支出和醫療服務資源的浪費；而醫療保險機構對于參保者所持單據是否針對其病情或者是否超量不能直接與醫療機構核實，易出現中間環節的票據和處方造假等情況。

監督機制不完善。多種多樣的騙保行為反映出了目前醫保監管的缺失，整個醫保報銷過程復雜且涉及面廣，醫療機構、參保人及醫保部門各自獨立，不存在上下隸屬關系，造成管理環節存在空位和錯位，給監管工作帶來了很大難度。醫院和醫生利用專業醫療知識進行騙保是監管部門很難察覺的，現行的監督機制只針對參保人就診結束后的醫療費用進行監督，缺乏對整個醫療過程的嚴格監督，少數醫療機構或者醫生才有機可乘。因此加強形成報銷單據前的嚴格監督，變事后監管為事中控制越來越有必要。

法律制度不健全。我國尚未有專門針對社保欺詐的法律法規，僅在2014年十二屆全國人大常委會第八次會議中對目前《刑法》和《刑事訴訟法》中的騙保內容進行了解釋。此條規定將社保欺詐行為定性為詐騙行為，但是并沒有針對社保詐騙進行專項規定。不健全的法律制度導致不法分子亂鉆法律法規的漏洞，而且我國法律對騙保懲罰力度不夠甚至過輕，騙保違法成本遠不及違法后獲得的利益，導致各方利益體對醫保基金存有覬覦之心。

圖1 國內醫療保險欺詐實施者類型

圖2 國外醫療保險欺詐實施者類型

防范建議

醫療保險欺詐行為在經濟上嚴重危害了國家、參保人及醫療機構的公共利益，而且損害了社會道德風氣和社會公平。筆者提出以下防范策略建議：

加強醫保制度宣傳和教育。大多數參保人實施詐騙的原因是不清楚醫保基金對于公民生命的意義和騙取醫保基金的危害性以及嚴重性，因此，在擴大醫保范圍覆蓋、提升醫保額度的同時，需要加強對醫保制度的宣傳教育，通過各種方式告知參保人員持卡就醫權利，同時告知其責任和義務，規范參保人員的就醫行為。

健全信息共享機制。完善的信息共享機制使醫保機構以較低的成本快速準確地獲取醫療機構和醫療服務的真實信息，及時實現醫療服務信息和醫保信息共享。建立健全醫療保險信息數據庫，統一接口規范，促進醫療機構診療信息和原始數據及時共享，提高醫療保險機構的工作效率，監控醫療機構的醫療行為，從而有效地控制醫保基金的支出。

健全監督機制。首先，加強對定點醫療機構和醫務人員的監督和教育，提高醫生職業素養，建立完整的職業道德評估體系和醫務人員誠信檔案，明確經辦機構與醫療機構定點服務協議中的責任和義務，從源頭遏制騙保行為的發生。其次，建立嚴格的醫保監控系統和報銷流程監督機制，規范醫療服務信息監控標準，對于在工作中失誤的醫保工作人員加大懲罰力度。最后加強對參保人的監督，對其身份及所持票據和處方嚴格核查。

健全法律制度。雖然十二屆全國人大常委會第八次會議進一步解釋了《刑法》與《刑事訴訟法》中的騙保內容，并明確以詐騙罪論處，但是由于詐騙形式多樣，法律法規適用范圍有限，法律條文中對于認定社保欺詐的犯罪事實也不甚明確，導致反欺詐的力度大大減少。今后要強化司法解釋需要建立健全社保詐騙法律法規，加大懲處力度。

作者單位：中國醫學科學院醫學信息研究所北京師范大學管理學院