破除逐利機制是公立醫院改革的關鍵

鐘東波

1.北京市衛生和計劃生育委員會 北京 100053 2.中國人民大學公共管理學院 北京 100872

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·醫改評述·

破除逐利機制是公立醫院改革的關鍵

鐘東波1，2

1.北京市衛生和計劃生育委員會 北京 100053 2.中國人民大學公共管理學院 北京 100872

逐利機制是我國公立醫院諸多問題的總根源，破除逐利機制是公立醫院改革的關鍵。逐利機制不是公立醫院自主追求的結果，而是政府一系列政策選擇的意外結果。逐利機制有三個主要環節：創收壓力機制、成本放大機制和收入掛鉤機制。因而，破除公立醫院逐利機制也應從此三個方面著手綜合施策，而改革收入掛鉤機制是其中具有決定意義的環節。

公立醫院改革; 逐利機制

公立醫院改革是醫改中最難啃的“硬骨頭”。2015年4月1日，中央全面深化改革領導小組第十一次會議審議通過了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，強調要堅持公立醫院公益性的基本定位，破除公立醫院逐利機制。同年5月，國務院辦公廳已印發了該文件(國辦發〔2015〕38號)。[1]公立醫院改革是一個系統工程，而破除逐利機制可謂是其中的關鍵。要使公立醫院改革真正取得突破，就必須緊緊抓住這個“牛鼻子”，增強思想自覺和行動自覺，綜合發力，縱深推進，將其落到實處并取得一定實效。

1 逐利機制是公立醫院諸多問題的總根源

公立醫院是政府舉辦的公益性事業單位*需要指出的是，公立醫院的創收與私立營利性機構是不同的，其最主要的目標是為了滿足業務運行與發展的需要，而不是所有者分紅。在過去30多年中，我國公立醫院的基本建設和裝備水平有了跨越式發展，就是創收積淀的成果，公立醫院國有資產也因此大幅度增加。，應該以公共利益為導向，把社會效益放在第一位，立足群眾需求提供基本醫療衛生服務，并盡可能提升質量、控制成本、提高效率，實現公共服務效益的最大化。但是，我國在發展社會主義市場經濟的過程中，未能前瞻性地在經濟與社會領域之間建立必要的防火墻，反而主動將經濟領域和企業改革中的一些思路與做法照搬進入公立醫院，形成了公立醫院逐利機制，從而使公立醫院的行為背離其性質和宗旨，淡化了公益性，出現了諸多問題。一是在服務內容上“挑肥揀瘦”。根據贏利程度選擇性提供服務，減少預防保健、社區衛生服務等公益性服務以及兒科、病理科、康復科、護理等經濟效益較差的醫療衛生服務，增加可帶來最大贏利的服務。二是在服務對象上“嫌貧愛富”。熱衷向高收入人群提供特需服務，影響了向普通群眾提供基本醫療服務，不愿意救治經濟困難患者。三是在服務規范上過度醫療。一些公立醫院和醫務人員違背醫學目的和規范，小病大治，大處方、貴重藥、濫檢查現象嚴重。四是在同行關系上過度競爭。公立醫院之間開展“軍備競賽”，競相購置大型醫用設備；公立醫院向基層醫療機構爭奪資源和病人,規模過度擴張，形成“黑洞效應”和“虹吸效應”，導致醫療服務重心上移，沖擊分級醫療服務體系；不同醫療機構之間服務缺乏連續性，相互不認可檢查、檢驗結果。最終導致醫療資源配置扭曲，醫藥費用不合理快速上漲，醫療安全質量受到影響，醫患關系緊張，公共利益受損。

在逐利機制導致的惡果中，最要害、最深遠的莫過于對醫學職業道德的損害。醫療服務關系民眾健康福祉，古今中外都高度強調職業道德。2400多年前的《希波克拉底誓言》提出，“我之唯一目的，為病家謀幸福”。我國唐代名醫孫思邈所著《大醫精誠論》是論述醫德的名篇，強調“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”。1948年世界醫學會制定的《日內瓦宣言》規定，“我一定把病人的健康和生命放在一切的首位”。在二戰之后，醫療倫理上升為國家的法律與社會制度安排。生命健康權被確認為公民的基本人權[2]，人們認為有需要的人不應該因為經濟或其他障礙而得不到合適的醫療服務,而醫療服務不應該以追求經濟利益為目標。這一價值觀加上醫療行業信息高度不對稱的特性,以及由此產生的市場失靈、契約失靈、監管失靈等問題，推動各國紛紛設立公立醫院以更好地實現公共利益目標。[3]正如諾貝爾經濟學獎獲得者肯尼斯·阿羅在其著作《不確定性與醫療保健福利經濟學》中所指出的，對于像醫療服務這樣高度信息不對稱的領域，利潤是否定信任關系的信號”。[4]逐利機制的形成，使公立醫院和醫務人員違背其設立宗旨，陷入道德困境，在追求經濟利益的過程中，醫生像商人，院長像企業家[5]，出現諸多侵害患者利益的情況，使患者失去了對公立醫院和醫生的信任，導致醫患關系日趨緊張，醫患矛盾愈演愈烈。

2 逐利機制是政府政策選擇的結果

廣義的逐利機制包括相互聯系的三個環節：創收壓力機制、成本放大機制和收入掛鉤機制(狹義的逐利機制)。細究這三個環節可以看出，我國公立醫院逐利機制的產生，不是公立醫院自主追求的結果，而是政府一系列政策選擇的意外結果。簡單批判公立醫院錯位逐利、大搞創收，不從政府角度推進改革，既不符合歷史事實，也缺乏實踐意義。

一是創收壓力機制。改革開放后，人民群眾的醫療保健需求日益上升，政府也不斷增加公立醫院的任務要求，同時醫院運行的各項生產要素價格以及人員經費快速上漲，這些都使得醫院成本補償壓力加大。但是，同期政府由于財力有限調整了對事業單位的財政投入政策，強調“凡有經常收入的事業單位，應當加強管理，逐步做到經費大部自給或全部自給”[6]，公立醫院被定性為“有條件逐步自收自支”的事業單位[7],政府不僅減少了基本建設和大型醫用設備的投入，而且將1960年以后實施的醫院工作人員工資全部由國家預算開支的制度也進行了改革[8- 10]，結果是政府對公立醫院的財政投入相對甚至絕對減少，出現了明顯的虧損[8]，讓公立醫院不得不通過藥品收入和醫療服務收費等途徑獲得收入，以支持醫院的運行和建設任務，以提高醫務人員薪酬收入、調動積極性①。

二是成本放大機制。在需要通過服務收費彌補成本的情況下，一些補償政策選擇同時影響了公立醫院和醫務人員的行為，以高比例的成本支出獲得低比例的純利，形成了成本放大機制。第一個是藥品加成機制。在改革過程中，調整醫療服務價格十分困難，公立醫院不得不依賴業已存在的藥品加成(一般是15%)獲取收入以彌補常規醫療服務的虧損，這反過來影響了醫院和醫務人員的處方和用藥行為，使其逐步偏離醫學目的和規范標準，而醫療服務的特殊性使得醫院和醫務人員在選擇和使用藥品上具有絕對主導權，特別是在藥品供應和價格放開后，醫院藥品采購與使用的操作空間顯著增大，結果就是公立醫院為了獲得15%的加成，增加使用100%的藥物，出現了大處方、貴重藥等現象，醫藥費用因

而過快增長。第二個是新技術、新項目高于成本定價機制。自1985年開始，政府對應用新儀器、新設備和新開展的醫療診治服務項目按成本制訂收費標準[11]，而實際上通過提高設備使用率可使其真實成本降到明顯低于收費標準的水平，這使得新技術的使用比舊的項目具有更高的經濟收益，從而刺激了公立醫院競相購置大型醫用設備，并過度使用這些檢查檢驗設備，出現了“濫檢查”等現象，醫藥成本也因之放大。第三個是高值耗材加價機制。在以上的兩個途徑受到政府的關注與控制以后，公立醫院和醫務人員又進一步將獲取補償的途徑轉移到高值醫用耗材等方面(如支架)。[12]關于這方面的報道已經日益增多、有司空見慣之勢。[13]放大機制的存在，扭曲了醫療行為，不僅刺激醫藥費用快速上漲，而且影響了醫療安全質量。

三是收入掛鉤機制。這是嚴格意義或狹義上的逐利機制。包括(機構與科室)結余分配、(個人)收入掛鉤兩種掛鉤機制。結余分配，是指在醫院和科室層面，在核算收支后，從收支結余中提取一定比例和數額用于發放醫務人員獎金；所謂收入掛鉤，就是直接將醫藥收入與醫務人員薪酬直接掛鉤，如開單提成或收入分成。在醫院層面，為了改變片面強調福利性、不善于經營管理的問題，1979年開展了醫院經濟管理試點工作[9]，改革了醫院財務管理制度，實行 “全額管理、定額補助、結余留用”的制度，即將包工資的辦法逐步改為按編制床位實行定額補助的辦法[14]。此項制度試點兩年后于1981年向全國推廣實施[15]，從此結余留用、自主分配成為我國公立醫院財務制度的基本特征。1988年《醫院財務管理辦法》規定，業務收支結余可以按照有關規定的提取比例提取事業發展基金、福利基金、職工獎勵基金和院長基金，并按有關開支范圍和開支標準專項列支。[16]其中全部福利基金、職工獎勵基金和很大部分院長基金用于職工的分配。1998年《醫院財務制度》不再提取職工獎勵基金和院長基金，但是依然提取職工福利基金用于職工的集體福利，即用于職工分配。在科室層面，公立醫院自20世紀80年代初開始普遍開展了科室核算與獎金分配制度，在科室全成本核算的基礎上從科室收支結余中提取一定比例用于職工發放獎金。該制度把醫生收入和醫院、科室的創收捆綁在一起，醫生在追求個人收入的同時，既帶動了醫院的長足發展，也畸形地推高醫療費用,成為醫療費用過快增長的核心原因。[17]從組織經濟學角度看，這樣的制度安排實質上改變了公立醫院的非營利性質和運行目標，違背了公共部門以至非營利機構的財務制度和會計準則，即結余“不可分配約束”(non- distribution constraint),使公立醫院實質上成為營利性機構。因此,有專家認為，從國際制度比較意義看，中國沒有一家真正的公立醫院。[18]

在上述三個環節中，一般人比較關注創收壓力機制和成本放大機制兩個環節，但實質上最具有決定性影響的是收入掛鉤機制。只有通過收入掛鉤機制，才直接地改變了醫院管理團隊的經營行為和醫生的醫療行為，才使得創收壓力機制和成本放大機制的負面影響充分暴露。可見，假定政府對醫院依然采取結余上交的財務管理制度、保障人員工資的薪酬制度，則創收壓力機制和成本放大機制的負面效果將大大減輕甚至不會產生。

上述三個環節的形成，原因是多方面的。需求增加、成本上漲及財政收入減少導致的創收壓力機制，在改革開放初期國家財力不斷下降的情況下幾乎很難避免。在20世紀90年代中期實行分稅制改革、政府財力逐步提高以后，則與政府的財政支出理念有關系。常見的問題是政府沒有把公立醫院財政投入作為重要的民生投入，或者認為公立醫院有很強的創收能力因而沒必要增加投入。成本放大機制的產生，則與回避改革壓力、缺乏統籌的改革路徑選擇有關，其弊端和問題通常要在一段時間后才逐步顯示出來，但是往往已經為時已晚。收入掛鉤機制的采用，主要原因是缺乏對醫療領域內在規律的把握，為了調動醫務人員的積極性，在事業單位傳統薪酬制度難以撼動的情況下，簡單借鑒經濟體制改革或國有企業改革的做法和經驗，過分強調了經濟機制的激勵作用和競爭機制的作用，而對其深層和長遠的負面影響認識不足。不要說當時，就是目前對這一機制導致的重大弊端依然缺乏廣泛而深刻的認識。

3 破除逐利機制必須綜合施策

逐利機制深刻改變了公立醫院和醫務人員的目標和行為。不改革這一機制，在醫療服務不確定性、醫患信息不對稱等特殊性的作用下，僅依靠擴大競爭、開展支付方式改革、強化監管等，必然事倍功半，難以取得預期效果，也難以發揮公立醫院的制度優勢。[19]因此，改革逐利機制是我國公立醫院改革的關鍵步驟。只有完成這一任務，公立醫院改革的其它舉措才有堅實的制度基礎，借鑒其他國家改革做法也才有相同的制度平臺。不在破除逐利機制上取得突破，就很難說公立醫院改革取得了重要進展，其它各項醫改的成效就會被侵蝕，群眾也就很難真正獲得醫改的實惠。根據上文分析，逐利機制包括三個環節，相關政策形成環環相扣的復雜而穩定的制度體系，推動著公立醫院的逐利行為。因而，破除逐利也應綜合施策，從這三個環節著手。

一是改革收入掛鉤機制。無論在醫院、科室和個人層面，都不得將醫藥收入與個人直接或間接掛鉤(如結余分配)。第一，在醫院層面，改革財務制度，收支結余不得用于分配。我國目前最新版的2010年《醫院會計制度》，在結余分配中依然保留著提取職工福利基金的做法[20]，職工福利作為整體薪酬的組成部分應該直接納入成本。第二，在科室層面，改革目前科室核算做法。廢除從科室收支結余提取一定比例用于獎金分配的制度，科室不再作為利潤中心而應作為成本中心，科室成本控制情況作為確定科室負責人及醫生薪酬的重要指標。第三，在個人層面，建立院長年薪制和醫務人員崗位薪酬制度。公立醫院院長實行年薪制，由政府或辦醫機構考核后用財政資金發放，與醫院成本控制掛鉤。對醫務人員建立崗位體系，實行一級分配，按照“高水平、不掛鉤、透明化”的原則[21]，為每一崗位制定薪金水平及考核領取標準。這三個方面改革的總體原則，就是將公立醫院人員經費(特別是醫務人員薪金)全部納入成本中預先確定支付，而不是從醫療業務收支結余中提取。

落實此項制度安排的關鍵是確定能夠體現醫務人員技術勞務價值、能夠吸引醫務人員安心從事醫療服務的薪金水平*薪金水平確定并納入成本后，并不必然全部由財政承擔，也可來自于服務收費。事實上，采取純的薪金制的非營利性醫療機構完全可以沒有財政補助。。目前有三條途徑確定醫務人員薪酬水平。第一，在私立醫療機構發展較好、私人部門執業的醫生比例比較高的地區，可以采取按照私人部門執業醫師薪酬水平的一定百分位(如我國香港特區公立醫院的薪酬水平以私人醫生75分位為基本標準，而臺灣地區則以60%左右為標準)確定。第二，直接按照當地社會平均工資的一定倍數確定(國際上一般為3～5倍，如我國三明市按照2～3倍確定)。[22]第三，在合理確定醫療服務增量基礎

上合理控制醫院業務收入總量，按照人員經費支出占業務支出一定比例(目前全國約30%，可逐步提高到50%以上)確定薪酬總額，按照一定系數確定不同崗位人員薪酬水平，然后以此為基礎與社會平均工資同步增長。這一機制承認現實、著眼未來，不增加患者與社會的醫藥費用負擔，不降低醫務人員的收入水平，可以實現醫務人員薪酬的透明化、合理化、可控化，并調動醫務人員壓縮藥品、耗材等物耗成本的積極性，有利于形成控制醫藥費用的內在長效機制。

二是改革成本放大機制。科學合理確定服務收費標準，使各個服務收入途徑和項目激勵中性化，也僅是起到成本補償作用，而不產生激勵效應。基本原則應是同樣的技術勞務成本支出，獲得等量的服務收費(即相同的成本回收率)，避免醫療行為扭曲，放大醫療服務成本*在我國有一個廣為流傳的誤解，即認為醫療服務收費應體現醫務人員的技術勞務價值。其實，正確的認識是，公立醫院醫療服務收費體現的是政府對公共醫療服務的補助程度或者說福利化程度(國際上一般采用成本回收率作為衡量指標)，薪酬水平才是衡量醫務人員的技術勞務價值的指標，工資是勞動力的價格是最基本的常識。。因此，應開展以下三方面改革。第一，改革藥品加成機制。取消藥品加成政策，按照醫院藥事服務成本(包含藥品合理損耗)及與醫療服務相同的成本回收率確定藥事服務費標準。第二，改革醫療服務定價機制。在開展醫療服務項目成本核算的基礎上，合理調整醫療服務收費標準，降低檢查檢驗等收費標準，提高嚴重偏低的診療、護理、手術等技術勞務費用。第三，改革高值耗材的定價機制。在提高手術費用標準的前提下，高值耗材按照醫院內部物流管理成本和合理損耗確定收費標準。通過這樣的調整，不同服務類型和項目獲得相同比例成本補償，不再依靠交叉補貼機制，各服務類型和服務項目虧損率或利潤率相對一致，避免畸輕畸重，從而避免醫院片面擴大高利潤、高定價項目而產生的成本放大現象。

三是改革創收壓力機制。第一，明確功能定位，合理控制公立醫院建設規模和標準。公立醫院應該立足向群眾提供基本醫療服務，控制特需醫療服務規模，將其讓位給私立醫療機構提供；公立醫院建設規模應該與經濟社會發展水平相適應，與人民群眾基本醫療服務需求相匹配，基本建設和裝備水平要適宜，不能追求環境奢華、設備超高水平，以降低成本補償壓力。第二，合理提高財政補助水平。對于不

適宜或不應該通過服務收費方式彌補成本的項目，應該由財政投入予以充分保障。包括：有利于資源優化配置和控制費用的投入，如基本建設和大型設備購置；有利于促進代際公平的投入，如符合國家規定的離退休人員費用；向社會提供公共產品的投入，如重點學科發展、專項公共服務和公共衛生服務的費用；提供公益性服務的投入，如對精神衛生、傳染病、中醫、兒科等特殊公立醫院的投入傾斜政策、醫學人才培養等。

以上三個環節中，最根本的是改革收入掛鉤機制。這個環節改革到位了，其余兩個環節的負面影響明顯弱化，逐利機制就會大大減弱；反之，如這個環節改革不到位，則其余兩個環節改革的效果就會被削弱，甚至出現適得其反的結果。如果不改變收入掛鉤機制，政府增加對公立醫院大型醫用設備的投入，結果只是提高公立醫院的創收能力。而采取的取消藥品加成、嚴格大型醫用設備準入、推進藥品集中招標采購等政策，也經常被規避而效果不明顯。

總之，破除逐利性、回歸公益性,是公立醫院改革的關鍵，其不僅是一種道德呼吁，更是一系列制度安排與選擇的結果。緊緊圍繞破除逐利性、回歸公益性，作出精準、系統而有效的制度安排，應該成為公立醫院改革最關鍵、最核心的任務。

致謝

感謝國務院發展研究中心社會發展部部長葛延風、公共管理研究所主任貢森、三明市醫改領導小組組長詹積富、蕙蘭醫院院長王泓等對本文提出的中肯的修改建議。

[1] 國務院辦公廳. 關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見[EB/OL].[2015-05-06].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015- 05/17/content_9776.htm

[2] 焦洪昌.論作為基本權利的健康權[J].中國政法大學學報, 2010(1): 12- 20.

[3] 鐘東波.公立醫院的經濟學實質和依據[J].中國衛生政策研究, 2008, 1(1): 45- 50.

[4] Arrow K J.Uncertainty and the Welfare of Economics of Medical Care[J].The American Economic Review, 1963, 53(15): 965.

[5] 鄒麗.逐利機制不破,醫療費難降[N].深圳商報, 2015-05-30(A04).

[6] 國務院. 關于平衡財政收支、嚴格財政管理的決定[Z].1981.

[7] 財政部.關于事業單位財務管理的若干規定[Z].1989.

[8] 衛生部, 財政部.關于醫院工作人員的工資全部由國家預算開支的聯合通知[Z].1960.

[9] 衛生部, 財政部, 國家勞動總局.關于加強醫院經濟管理試點工作的意見的通知[Z].1979.

[10] 國務院. 批轉衛生部關于解決醫院賠本問題的報告的通知[Z].1981.

[11] 國務院.批轉衛生部關于衛生改革若干政策問題的報告的通知[Z].1985.

[12] 羅力.我國公立醫院逐利的目的、動機、條件和內部激勵[J].中國衛生政策研究, 2009, 2(3): 23- 28.

[13] 劉子陽.心臟支架暴利的秘密.法治周末[EB/OL].(2013-12-05)[2015-08-01]. http://www.legalweekly. cn/index.php/Index/article/id/3889

[14] 衛生部.醫院經濟管理暫行辦法[Z].1981.

[15] 衛生部.關于加強衛生機構經濟管理的意見[Z].1981.

[16] 衛生部、財政部, 醫院財務管理辦法[Z].1988.

[17] 羅力, 金超, 岑玨， 等.我國公立醫院院科兩級核算制度的歷史與現狀分析[J].中國醫院管理, 2014, 34(8): 1- 4.

[18] 鳳凰衛視. 衛生部原副部長：目前中國沒一家真正的公立醫院 [EB/OL].(2015-01-17)[2015- 08- 01]. http://news. takungpao.com/mainland/topnews/2015- 01/2892158.html

[19] 鐘東波.公立醫院的委托代理關系及治理特殊性[J].中國機構改革與管理, 2015(2): 24- 26.

[20] 財政部.醫院會計制度[Z]. 2010.

[21] 鐘東波.高水平、不掛鉤、透明化的薪金制是公立醫院薪酬制度改革的方向[J].衛生經濟研究, 2014(10): 25- 29.

[22] 詹積富.三明市公立醫院綜合改革[M].福州： 福建人民出版社, 2014.

(編輯 謝宇)

Reforming profit-seeking mechanism is the key to public hospital reform

ZHONGDong-bo1,2

1.BeijingMunicipalCommissionofHealthandFamilyPlanning,Beijing100053,China2.SchoolofPublicAdministrationandPolicy,RenminUniversityofChina,Beijing100872,China

The profit-seeking mechanism which has emerged as an unexpected result of a series of policy choices during the market-oriented healthcare reform is the root cause of almost all problems among the public hospitals, and hence the key to the public hospital reform. The mechanism is comprised by three components including the pressure mechanism to create the revenue, the enlargement mechanism to reimburse costs, and the linkage mechanism between employee income and hospital surplus. Therefore, a comprehensive policy package should be adopted to undertake these three aspects among which the linkage mechanism is the crucial one.

Public hospital reform; Profit-seeking mechanism

鐘東波,男(1972年—), 北京市衛生計生委副主任，中國人民大學公共管理學院博士研究生，主要研究方向為公共政策與管理、衛生政策與管理。E-mail：zhongdb@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.09.001

2015-08-10

2015-09-05

① 根據1998年10月25日國務院令《事業單位登記管理暫行條例》第二條規定，事業單位是指“國家為了社會公益目的，由國家機關舉辦或者其他組織利用國有資產舉辦的，從事教育、科技、文化、衛生等活動的社會服務組織”。2010年12月28日財政部、衛生部發布的《醫院財務制度》第三條規定：“醫院是公益性事業單位，不以營利為目的”。