新醫改倫理價值的實踐困境與政策應對
——以按病種付費政策為例

葉子輝 王兆良

1.安徽醫科大學人文社會科學學院 安徽合肥 230032 2.安徽醫科大學醫學人文研究中心 安徽合肥 230032

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新醫改倫理價值的實踐困境與政策應對
——以按病種付費政策為例

葉子輝1,2*王兆良1,2

1.安徽醫科大學人文社會科學學院 安徽合肥 230032 2.安徽醫科大學醫學人文研究中心 安徽合肥 230032

新醫改的政策應當遵循總效原則、不傷害原則、公平正義原則等公共政策的倫理價值標準。按病種付費制度作為新醫改中的重要政策在全國范圍內的試點與推廣，在抑制醫療費用增長過快和過度醫療方面發揮了重要作用。在倫理價值向度上，按病種付費制度規避了不道德的個體、遵循了新醫改的總效原則、實現了社會保障的公正思想，但也產生了抑制個體健康需求、增加醫療機構的倫理風險以及對醫學科研發展產生消極影響等方面的問題。要實現按病種付費制度的合理發展，需要完善按病種付費自身的制度建設，保障政策的合理可行；建立有序的配套措施，保障制度的推廣與實施；增加政府的財政投入，保障公立醫院的公益性；建立良好的溝通機制，加強醫療機構與保險機構的互動等。

新醫改； 倫理問題； 價值標準； 按病種付費

2003年按病種付費制度在我國部分地區以縣為單位的新型農村合作醫療制度中開始試點，2011年，各地在結合自身情況的基礎上全面開展多元支付方式的改革試點工作。2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(以下簡稱《意見》)出臺，開啟了新一輪的醫療衛生體制改革(以下簡稱“新醫改”)。近年，國務院辦公廳逐年下發的“主要工作安排”、“重點工作任務”對新醫改的步驟進行詳盡的目標制定和進程規劃。新醫改作為系統醫療衛生事業政策的制定、出臺和實施，應當具有相應的倫理價值標準。按病種付費制度新醫改的重要政策，以解決目前困擾我國醫療衛生事業發展多年的“看病貴”和醫療費用過快增長的問題，在三醫聯動改革中將發揮更為重要的作用。本文通過對醫療衛生政策、公共衛生政策進行倫理評估，以按病種付費政策為例分析了新醫改中的倫理價值原則、倫理困境以及政策應對措施。

1 新醫改倫理價值標準與選擇

任何一項公共政策的出臺，都必然包含了政府依據特定倫理標準進行的價值選擇。邊沁指出，唯一能使人們清楚地看到自己所追求行為性質的方法就是向他們指出這些行為的功利或者禍害[1]。在歷史范疇中，我國先后經歷了數種政策評價標準，依時間順序分別是建國初期的平均主義標準、改革開放初期的效率標準、新時期的公平標準以及效率與公平相統一的標準。在公共政策過程中，并非完全遵守某種單一的倫理價值觀念，而是各種政治價值和政策倫理觀在現實政治制度構架之中協商的結果。[2]無論是功利主義原則、帕累托原則、正義原則或是服務原則，單一的行政原則難以支撐合理的政策價值取向。

醫療衛生政策相對于其他的公共政策存在一定特異性。一是公共政策設計提供的多是公共服務產品，且由政府出資提供無差別的服務，如把醫療衛生服務定義為公共服務產品僅由政府提供，則難以保障醫療衛生服務的質量和效率最優。二是看病難與看病貴引發的公平問題與市場崇尚的效率原則相違背突顯出政策干預的不完全性。公共政策試圖將醫療衛生服務納入公共服務產品的體系內，實現醫療衛生服務的公益性，卻無力提供足夠的財政支持。三是公共政策作為政治的延伸，必須通過公共政策提供一定的公共服務產品以實現政治上對人民的健康承諾，即將醫療衛生服務的提供完全交由市場決定，政府僅給予政策指導或引導，則難以有效緩解市場失靈帶來的問題。介于公共服務產品和市場調節服務產品之間的醫療衛生服務，需要更為嚴謹和有效的價值評判標準進行評價。

首先，總效原則。按照功利主義的“最大多數人的最大幸福是正確與錯誤的衡量標準”對公共政策進行評價。在資源有限的情況下，任何政府都會試圖實現公共政策將有效的資源發揮最大的效益。Peter Bradley提出，如果“利益”可以換算為人口的健康收益，那么按成本—收益標準分配醫療資源便可以得到功利主義論的辯護。[3]功利主義的思想在諸多領域的運用所受到的批判也正是其自身存在的價值體現，即任何一個行業和領域內都無法完全排除功利主義作為其評價標準的一個部分。在《意見》中，總體目標——建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務——的設定依舊是帶有濃厚的功利主義色彩。

其次，不傷害原則。公共衛生政策中的不傷害原則是生命倫理學的延伸，也是基于帕累托原則進一步合理化的解釋，即在公共衛生政策的實施過程中即使不能讓所有人獲益，但也不能讓部分人境況變得更差。公共衛生政策往往將總效原則放在首要位置，即追求或實現人民健康權益的最大化、實現大多數人的最大幸福。在追求總效益最大的情況下，難以避免會傷及部分人的合理利益，便形成政策阻力。公共衛生政策的制定過程同樣應當照顧各方面的利益，即在不能有效改善其已有境況的情況下也不應傷害其已有的合理權益。不合理的公共衛生政策會限制人們對健康權利的追求，損害其健康。有些損害可能并非公共衛生政策直接造成的，但依舊是由新的政策引起的。因公共衛生政策關系著人們的健康問題，不傷害原則的重要性尤為突顯。

最后，公平正義原則。公正是社會主義核心價值觀的組成部分，是公共衛生政策的價值評價原則中公益原則的延伸?！兑庖姟分兄赋觯瑢崿F人人享有基本醫療衛生服務的目標，提高全民健康水平，堅持醫藥衛生事業為人民健康服務的宗旨，以保障人民健康為中心，以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點。公平正義原則主要包含兩個方面的內容：一是公共衛生服務的均等化，即每個人獲得公共衛生服務應是相對均等的，不應存在明顯的差別性；二是公共衛生服務的普惠化，即要求公共衛生服務應當作為公民的基本權利，制度設計應當覆蓋社會中的每一個人。

2 按病種付費制度對新醫改倫理價值的實踐

按病種付費，即根據國際疾病分類法將病人按疾病診斷、年齡等分為若干組，每組又依據疾病的輕重程度以及有無并發癥、合并癥分為若干組，分別對每一組的不同級別定價，按這種價格向醫院一次性支付。[4]按病種付費制度經過試點和部分地區推廣，成為我國醫療保險支付體系中重要的政策方針，也是新醫改重要政策之一。價值標準直接影響甚至決定公共政策的性質、方向、合法性、有效性和社會公正的程度。因此，價值標準的確認和選擇是公共政策的決定性因素之一。[5]在實踐中，按病種付費在倫理價值等方面呈現出對不道德個體的規避、追求社會總效用的最大化和均等化的思想。

2.1 按病種付費有利于防范醫療保險中的道德風險

道德風險(moral hazard)最初是由經濟學家阿羅(K.J Arrow)在分析醫療保險時提出，主要描述在那些可以由健康保險支付醫療費用的治療過程中，病人傾向于選擇比自費醫療數量更多的、價格更貴的醫療項目。[6]道德風險主要是由社會醫療保險第三方支付體制，以及疾病治療的信息不對稱和治療不確定性所導致。社會醫療保險中的道德風險相較于其他行業的道德風險更具有隱蔽性，分辨度較低，總量上容易察覺不道德的行為，但在個體行為中難以有效甄別。

兩方面的問題給社會保險帶來了道德風險：一是追求高質量醫療保障的參保病人。[7]社會醫療保險以按項目支付為主，病人在接受醫療服務過程中所權衡的費用支出不再是總費用的支出，而是扣除了保險報銷之后的費用支出。二是醫療機構和醫務人員為追求自身經濟利益而進行“誘導消費”。[8]醫務人員為了自身的利益會對病人進行誘導性的檢查和治療，致使醫療費用呈現不合理的增長。醫(醫療服務提供方)、患(參保方)、保(保險機構)三方在醫療過程中有兩方存在道德風險，從而增加社會醫療保險體系的運行風險。因此防范道德風險、規避不道德的個體，成為維持保險基金安全的重要手段。

按病種付費制度的實施是將存在于承保人一方的道德風險轉移至醫療服務提供方，即首先將根據疾病的種類和病情等級進行分組，將信息的不對稱和治療的不確定性轉變為“準確定性”，然后確定支付醫療費用的金額。醫療過程中，醫生應根據病人的病種、病情提供規范化的醫療服務，而不再是根據病人的要求或者自身的利益追求選擇性地提供服務，從而抑制過度醫療和醫療費用增長過快，維持社會醫療保險基金穩定。保險機構既保護自身利益，也規避了醫療機構和病人中存在的道德風險。

2.2 按病種付費遵循新醫改的總效原則

在Arrow提出道德風險的概念后，Pauly M.V進一步討論道德風險及其帶來福利損失的問題，即社會醫療保險中出現的不道德行為將給整個社會保險體系帶來福利的損失。[9]不道德的行為致使醫療服務費用的不合理增長，同時也影響著醫療保險基金的穩定運行，從而影響社會的整體福利。社會醫療保險中，個體所獲得的保障水平是由保險的總體效益所決定的。醫療費用增長過快的問題在一段時期內長期存在，其中既有體制機制的問題，也有個體不道德的問題。醫療費用過快增長對醫療保障水平和醫療質量的提高也會產生消極影響。以安徽省為例，新農合制度自2003年試點到2010年，籌資水平提高了四倍，但實際住院的報銷比例僅提高一倍，在新農合制度中雖大幅度提升籌資水平，卻因醫療費用的過快增長，致使其承保能力未有相應的提升。[10]

新醫改的目的是解決影響我國醫療衛生事業健康發展的體制機制問題，同時有效改善現存的“看病難”、“看病貴”等問題。新醫改的政策實施為抑制醫療費用的過快增長和過度醫療產生積極影響，以此保障社會醫療保險發揮應有的作用。新的政策不再是按醫療項目支付保險費用，如在醫療過程中醫護人員會依據病人的疾病治療需求安排適當的檢查和用藥，病人也可在保證疾病治療的基礎上合理選擇醫療服務，減少過度醫療的發生。增加新的保險支付方式將保險籌資維持在現有的水平上，通過合理控制治療費用，進而實現社會保險總體效益和社會健康利益的最大化。

2.3 按病種付費實現社會保障的均等化

均等化理論起源于社會公共服務體系的建設，即要求在社會公共服務付費的過程中要努力實現每個公民享受的服務是均等的。[11]我國的社會醫療保障體系目前由公費醫療、城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險制度等組成，每種保障制度在個人繳付比例與政府補貼比例等方面存在一定差別，難以進行有效的橫向比較。但在同一社會醫療保障體系中，每個參與群體中的個體對保險的貢獻是一致的、無差別的，其對保險的享受待遇也應當是一致的。按病種付費制度在試點初期便在新農合制度內實施，以保障參與新農合制度保障支付的均等化和公平性。

同一保險體系中，存在參保人因財產差異致使同一情況下享受保險的額度不同，支付能力較高的參保人會傾向于選擇更為優質的服務和高價的藥品，而支付能力差的參保人則接受基本的醫療服務，即支付能力高的參保人占有的社會保險資源比普通人更多。新的社會保險支付政策對同一疾病的保險支付進行定額限制，并依照疾病的分組進行保險支付與個人支付的比例劃分。因此，在同一保險體系內，對同一種疾病的保險支付是定額的，參保人享受和占有的社會醫療保險資源都是均等化的。從最初的單病種限價的醫院個體行為到按病種付費制度的政策，其目的不僅是追求社會醫療保險制度的健康穩定，更是通過對醫療資源更為合理的分配進而保障健康與公平。[12]

3 按病種付費制度突顯出新醫改中的倫理困境

對于衛生政策的倫理價值，我們不應當僅局限于對目的和動機的分析，也應當從實施過程和最終效用來分析。[13]其目的和動機是抑制醫療費用的過快增長和過度醫療，保持社會醫療保險制度的穩定運行，實現社會醫療資源的公平。在政策的制定過程中，功利主義者試圖構建一種系統性的倫理體系和道德判斷標準，而實際上，功利主義從一開始就建立在一個內在邏輯不一致的倫理前提上。[14]新的政策在實施過程和最終效用上，對疾病的治療、費用控制以及相應的配套措施也與衛生政策倫理價值取向存在沖突。

3.1 抵制了個體健康需求

功利主義的政策指向往往只追求政策客體的利益最大化——最大多數人的最大幸福，忽視政策客體的個體對自身權益的追求，甚至犧牲部分客體的利益。實施按病種付費制度的出發點在于控制醫療費用、防止過度醫療。這一政策的貫徹實施，應是在確保醫療質量和醫療安全的前提下，針對特定病種按照循證醫學的原理制定符合診療規范的臨床路徑。[15]但因疾病和個體的差異性，臨床路徑的治療、用藥、護理方法對于大多數人是有效的，卻不能保證對所有人有效。對醫療費用支出的限定，無法有效的避免因個體的差異性和疾病的不確定性所引發的健康危機。

臨床路徑的研究與運用起源于美國，因其對醫療費用的控制作用較為明顯，對降低平均國民醫療支出和減少政府面臨的醫療衛生財政壓力有著較好的效用，故得以在美國推廣并影響其他國家。相對于美國的國家衛生多元化保障體系中，醫療衛生資源受市場經濟的支配，優質的醫療資源伴隨這一政策存在由保險體制內流向體制外的趨勢，因此按病種付費的保險支付方式主要用于社會基本醫療保險中的常見病醫療費用支付。[16]目前，在我國試行或推廣的按病種付費的疾病目錄通常以常見病為主，同時也包含部分惡性腫瘤等復雜性疾病。我國醫療資源主要集中在公立醫院，按病種付費制度的實施對于治療復雜疾病的醫務人員呈現出對醫療費用的控制難度較大和自身收入的減少，按病種付費制度在實施過程中可能面臨管理難度較大、降低衛生人員收入及積極性等挑戰。此外對復雜疾病的治療費用進行定額控制既可能抑制了個體健康需求，也影響了群眾參與社會醫療保險的積極性。

因此，在缺乏配套政策的前提下，按病種付費制度的推行，強制實施臨床路徑，將可能對目前我國公立醫院人才的穩定和優質醫療資源的保持造成一定負面影響?；谂R床路徑的按病種付費制度的實施，可能會致使醫療機構縮減衛生服務項目的提供，從而影響在社會醫療保險保障體系下群眾的健康權利。優質醫療資源流失在社會醫療保險體系之外，對治療費用的定額限制，將大多數的普通民眾推向“看得好病”與“看得起病”的十字路口，從而限制了民眾對于健康權利的追求。

3.2 增加了醫療機構的倫理風險

按病種付費制度在我國多個省市已有試點，但很多地方給予其評價與預期效果有較大差距。如徐州市某三甲醫院在實行按病種付費后，醫療費用并未降低，反而有所上升，預期效果不明顯[17]；蕪湖市某綜合醫院在試點后，試點科室收益下降明顯，甚至部分科室在接診治療復雜性疾病時常出現虧損的狀況，醫護人員的工作積極性受到影響[18]。綜合國內關于醫療體制改革建議對策的文獻，我們可以清晰的看到“增加財政投入”的建議出現頻率較高，這說明目前狀況是公立醫療機構不能從政府獲得足夠的財政支持，需要通過醫療的營利行為來解決醫院生存的問題。

另外，按病種定額支付醫療費用致使醫療機構在常見病的醫療過程中盈利受限、而復雜疾病的治療往往出現超額，這些問題帶來的虧損往往會轉移至未參加社會醫療保險的病人身上。在公立醫院的改革尚未完成、公共財政尚不能完全負擔公立醫院成本支出的情況下，實施按病種付費制度將保險機構應當承擔的道德風險轉移至醫療機構。公立醫院作為理性的組織形式存在將這一道德風險轉化為不道德群體行為的風險，其存在的道德風險也將以不同的形式轉移至病人的身上。因此，在實施過程中，必須同時建立起對醫療機構的補償機制，即按病種定額的費用出現溢出的情況，為保障服務質量，保險方或者政府應當給予醫療機構一定差額的補償。

部分地區在推行按病種付費制度的過程中，為了在短時間內抑制醫療費用增加，減少社會醫療保險的支出，實行“以罰代補”的方式進行管理。即醫療機構對病人的治療費用超出規定限額時，醫療機構不僅得不到政府的財政補償，反而會被處以罰金。醫生的天職是救死扶傷，不應因外在的限制而減少對病人的救治，但醫療機構作為理性的實體，為了自身的生存會限制醫生的某些行為，甚至做出諸多不利于患者健康的舉措。醫療過程中的不確定性所產生的醫療費用增長問題并非只是按病種付費制度就可以完全規避，如醫療過程中的典型病例因病人不配合治療致使醫療費用超出定額，醫療機構會受到衛生管理部門的處罰和保險機構的不信任。醫療機構為規避這類風險，可能會將這類病人拉入“黑名單”，在日后病人就診過程中可能會出現變相“拒收病人”的狀況。另外，在接收病人的過程中也會存在選擇性，對于癥狀較輕的病人盡可能增加其醫療費用，無限的接近于定額費用；對癥狀較重的病人，在可能的情況下盡量選擇不收治，或收治后減少醫療服務項目，甚至要求病人自費購買藥物。在按病種付費制度實施前，醫療機構存在誘導病人過度醫療的風險，實施后對這一風險有抑制作用，卻在其他方面增加了更多的倫理風險。

3.3 醫學發展的倫理沖突

醫學技術發展過程中，呈現出投資高、周期長、前沿性等特點，新技術費用較高，這樣也影響著其在臨床的運用與推廣。新技術的使用往往需要高額的費用，在按病種付費的保險制度中開展新技術、新療法的可能性較低。如子宮平滑肌瘤的外科手術治療，傳統的開腹手術費用在一萬元左右，與按病種付費定額標準基本相同，但術后創面較大，恢復時間長；采用腹腔鏡技術，術后創面小，易于恢復，但治療總費用遠遠高出按病種付費的定額標準。故在按病種付費制度實施后，醫療機構為了維持自身的收支平衡，往往傾向于采取傳統手術方式，而非腹腔鏡技術。新技術、新療法無法有效的推廣使用，致使新技術的研發費用回收周期延長，進而影響投資者對醫療新技術研發的投入，其研發也會受到相應的影響，對醫學科學的健康發展造成負面的影響。

按病種付費制度在我國部分地區試點，涉及的疾病種類有14～180種。在推廣之后，按病種付費制度的病種目錄均在百種上下，涵蓋了常見病的百分之八十，甚至有些地區更高。很多學者指出，常見病的治療方案相對比較成熟，臨床路徑的推廣具有成熟的技術基礎，可操作性強，比較適宜運用單病種定額付費。但在病種目錄中出現的惡性腫瘤等復雜性疾病，對醫院和醫學的發展都將是一個重要的難題。

首先，按病種付費制度的定額費用多采用平均標準，惡性腫瘤等復雜性疾病的治療不確定因素過多，治療過程中出現并發癥的可能性較大，在病情較為復雜嚴重的情況下定額的費用不足以支持疾病治療或治愈的費用，因此更難以在惡性腫瘤等復雜性疾病的治療過程中使用和推廣新技術。在某醫院的按病種付費試點實施過程中，惡性腫瘤等疾病的定額溢出情況較為明顯，且溢出額度較大。其次，惡性腫瘤等復雜性疾病治療是目前醫學科研的重要發展方向，雖不斷有新技術和治療藥物的出現，但尚未形成成熟的治療模式，新技術、新療法等出現的頻率較高。以安徽省為例，新技術、新療法雖然可以在按病種付費中使用和予以報銷，但其報銷比例受到嚴格限制。按病種定額支付與醫學新技術高費用的倫理矛盾是難以調和的，特別是在惡性腫瘤等復雜性疾病的治療與技術發展上。

4 對按病種付費倫理問題的政策應對

按病種付費因自身存在的倫理風險，只能作為社會醫療保險的支付手段之一。英國斯塔福德郡曝出的醫療丑聞已經給社會醫療保險政策帶來巨大的震撼，任何試圖一味節約成本、不合理的控制醫療費用支出的政策，在較長時間內必然帶來醫療服務質量的下降。在對醫療費用控制、保障醫療服務質量的同時，也暴露出增加醫療機構的倫理風險和阻礙醫療技術的進步與發展等弊端。在新醫改的后續政策中應通過以下幾個方面的完善來進一步推進按病種付費制度的實施。

4.1 完善按病種付費制度建設，確保政策的合理可行

政策的合理可行一方面要考慮政策主體和客體的利益需求，另一方面要適應政策實施的現實條件和客觀規律。[19]按病種付費政策的制定與實施對政策主體的現實價值為：維護社會醫療保險安全穩定、實現對居民的健康承諾，減少醫療費用支出、更好的維護健康。在實施過程中，一方面因各地民眾對于這一政策的認知程度不同、政策的合理性不夠完善，容易引起抵制的社會心理；另一方面，按病種付費制度盡管在初始的過程中對政策的剛性會影響一部分人的直接利益，甚至長遠地影響一部分人的合理利益，所以在政策制定的過程中不僅要有倫理問題的思考，亦應當考量政策執行中各方的合理訴求，政府應予以合理的平衡以保障政策的可行性。

因此，在政策制定過程中應當把握以下原則：一是構建按病種付費制度應當以常見病和基層醫療機構為主。日常就診中，常見病的發病頻率較高，且主要就診醫院為基層醫院。實施過程中輔以臨床路徑，既能有效提高基層醫院的規范化程度和診療水平，也能將普通病人引導分流至基層醫院，緩解大型綜合醫院優質醫療資源疲于應付各種常見病而無法發揮應有作用的問題。大型綜合醫院作為集科研、教學等為一體的醫療機構，收治的多為病情復雜的病人，推進這一政策不僅限制了對于病人的救治，也限制了醫院新技術、新療法的研發與使用，將不利于醫學的發展。二是構建按病種付費的定額標準浮動機制。我國目前處于社會轉型期，經濟發展較為迅速，與此同時，物價等與醫療相關的商品服務價格存在較大浮動的可能性，故對病種定額標準應建立適當的浮動機制。定額標準的浮動機制是對于市場規律的遵循和醫療服務質量的保障的平衡。如在物價、勞動力價格增長較快的現今社會，定額標準長期得不到提高，則會損害醫療服務的質量和居民的健康，這與社會醫療保障制度的初衷相違背。

4.2 建立有序的配套措施，保障制度的推廣與實施

在按病種付費制度推廣實施過程中，建立與之相配套的政策措施是其成功的必要條件，進一步的推廣需要在保障機制體制的構建和監管體制的建立等方面深入。

一是開展臨床路徑等規范醫療技術標準的制定。通過對國外已有的按病種付費體制進行分析，發現其中不可或缺的保障制度即是臨床路徑的實施與推廣。臨床路徑作為規范的醫療診療常規標準，在推廣實施過程中可有效地控制醫療費用支出，保障同病種醫療費用在一個相對均等的價位上。病種目錄中的疾病應具有病程單一、沒有并發癥、個體差異小等特征[20]，其既有利于臨床路徑的開展也有利于病種治療費用的定額。為保障按病種付費的實施，必須制定出相應的臨床路徑等常見病的醫療技術規范。

二是深化住院醫師規范化培訓制度，保障按病種付費的人才支持。住院醫師是每個醫生成長的必經階段，也是從醫學生向醫生轉變的一個重要過程。將臨床路徑的規范醫學繼續教育與住院醫師規范化培訓相結合[21]，即可有效地提高住院醫師對單病種的臨床路徑處理能力，也能有效實現對臨床路徑的推廣，進而保障按病種付費制度的實施與推廣。

4.3 完善政府的財政投入機制，保障公立醫院的公益性

公立醫院作為公共財政出資興建并維持運行的醫療衛生服務機構，是政府在公共衛生領域的代理人，應將維護居民的健康作為首要任務，以此保證公立醫院的公益性。公立醫院的公益性的實現，需要公立醫院的行為和目標與政府意志相一致，進而與社會福利最大化的目標相一致。[22]

上一輪醫改中，因配套措施不完善將公立醫院的運營推向市場，并減少對公立醫院的財政支持，致使公立醫院為自身的生存和發展逐步形成以營利為導向的工作追求。在市場化的進程中，隨著政府的財政投入減少和監管的不足，公立醫院逐步喪失了社會公益性。按病種付費制度的實施，執行部門是以公立醫院為主體進行，如在市場化的運營環境中，醫院會對按病種付費制度持抗拒心態，唯有保證公立醫院的公益性方能順利的推進這一政策的實施。

公立醫院的公益性回歸，首先應明確其社會職能的定位，應將公立醫院作為政府為保障人民健康、維護公共衛生體系正常運轉的公益性機構，其不應當具有一般營業性機構的盈利職能和傾向。其次應當完善政府的財政支出機制。改變目前公立醫院差額撥款的財政支持體系，建立對公立醫院的全面財政支持體系。

4.4 建立醫療機構與保險機構良好的溝通和互動機制

按病種付費制度的實施是以醫療機構為政策的最終執行單位，同時醫療機構也是醫療服務的供給機構，建立醫療機構與保險機構的溝通機制十分必要。按病種付費雖然在就診的初期依據疾病的嚴重程度、有無并發癥等情況進行分組，但仍舊無法避免醫療過程中出現的各種不確定因素。面對這些不確定因素，醫療機構以病人的健康為首要考慮因素，因此在醫療費用方面無法規避超額的現象。如保險機構以剛性的標準要求醫務人員執行按病種付費政策，不考慮醫療過程中的不確定因素，必然會帶來醫療質量的下降或醫務人員利益的損傷。

良好的溝通機制主要基于以下兩個方面構建：一是醫療費用超額的溝通機制。在治療過程中主要因為突發因素或病人的個人因素導致治療費用上升。這些導致醫療費用超出定額的情況并非醫護人員或醫療機構追求經濟效益，故醫療機構應與保險機構建立溝通機制，向保險機構說明醫療費用超額的客觀原因，保險機構也應接受這樣的情況說明并仔細甄別，以此避免剛性的政策要求傷害到醫護人員的工作積極性。二是政策執行問題的溝通機制。保險機構或衛生行政機構是政策規范的制定部門，其對政策的執行情況多依靠執行部門的反饋，再根據反饋情況修訂政策規范。按病種付費的支付方式作為新的支付政策在我國的保險體制中運行，在政策制定的初期可能存在這種不足。醫療機構作為政策的執行機構，在執行過程中如發現問題應及時與保險機構或衛生行政部門溝通，并建立彈性的執行機制，避免可能出現的問題。

5 結語

公共政策制定過程中在追求政策合理性的同時也存在對利益博弈的考慮，在政策制定過程中應當追求其中的納什均衡[23]，實現最優化的平衡。在醫療衛生政策的制定過程中，其實是醫方、患方和包括衛生行政部門、藥品生產供應方和醫療保障體系等在內的多方相互博弈的一個過程，每個主體都有自身的價值追求。對政府來說，如何均衡醫療衛生政策中各方的利益以實現人民健康利益最大化是一個難題。合理的體制并非是單純追求一部分人民健康利益最大化而忽視其他群體利益的體制，在醫改中應當追求的是在現行的政治經濟體制下得以長期維持的醫療衛生體制，即醫療衛生體制多為一種生產關系的存在，應當適應并促進醫療衛生事業的發展。

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(編輯 薛云)

Dilemma and policy proposal for the ethical value of new health care reform: From the perspective of Diagnosis Related Groups

YEZi-hui1,2,WANGZhao-liang1,2

1.SchoolofHumanities&SocialScience,AnhuiMedicalUniversity,HefeiAnhui230032,China2.MedicalHumanitiesResearchCenter,AnhuiMedicalUniversity,HefeiAnhui230032,China

Health care policy should follow principles of total efficiency, no-harm, fairness and justice as ethical standards for public policy. Diagnosis Related Groups(DRGs) as a sign of new health care reform (NHCR) is implemented as a pilot program across the country, with the obvious function of suppressing excessive growth in medical costs and over-treatment. From the dimension of ethical values, the DRGs has avoided unethical individuals, followed the principle of total efficiency and achieved the equalization of social security. However it has also increased ethical risks and been adverse to the development of medical research. To realize the reasonable development of DRGS, the construction of DRGs must be improved, and security policies must be reasonable and feasible; orderly measures must be established to ensure promotion and implementation; the government’s financial investment must be increased to protect the social welfare of public hospitals; a sound communication mechanism must be implemented, and interaction between medical institutions and insurance institutions must be strengthened.

New health care reform; Ethical value; Value standard; Diagnosis Related Groups

安徽省高校人文社科重大項目(SK2014ZD0036)；南京醫科大學人文醫學協同創新中心資助課題；安徽省“研究生千人計劃”項目；安徽醫科大學重點學科(201003-09)階段性研究成果

葉子輝，男(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向為醫學人文、馬克思主義人文關懷。E-mail:yeke1991@hotmail.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.008

2014-10-27

2014-12-25