長沙市2007—2013年衛生資源配置公平性分析

彭莎莎 徐慧蘭

中南大學公共衛生學院 湖南長沙 410078

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·衛生資源配置·

長沙市2007—2013年衛生資源配置公平性分析

彭莎莎*徐慧蘭

中南大學公共衛生學院 湖南長沙 410078

目的：探究長沙市2007—2013年衛生資源配置的公平性，為政府部門進行區域衛生規劃提供參考。 方法：對長沙市2007—2013年衛生資源配置變化情況進行一般統計描述；從長沙市9個區縣的人口與地理配置角度，采用基尼系數和泰爾指數分析醫生、護士和床位配置的公平程度及變化趨勢。 結果：(1)長沙市衛生資源人均擁有量逐步增加，其衛生資源主要集中在城區。(2)2007—2013年長沙市醫生、護士和床位資源按人口配置的基尼系數為0.24～0.46，并在逐年減小；按地理配置的基尼系數在0.59～0.79，2009年達到最高值，之后呈逐年下降趨勢。兩類地區比較，城區衛生資源的基尼系數明顯高于農村地區。各衛生資源中，護士的基尼系數最高。(3)泰爾指數與基尼系數的變化趨勢基本一致，城區衛生資源配置的差異程度呈上升趨勢，地區間差異對總的泰爾指數貢獻率高于各區域差異。 結論：總體上看，長沙市2007—2013年衛生資源配置的公平性呈逐年好轉趨勢，人口配置的公平性優于地理配置的公平性，農村地區資源配置的公平性優于城區，護士資源配置的公平性較差，地區間差異是影響長沙市衛生資源配置公平性的主要因素。

衛生資源配置； 公平性； 基尼系數； 泰爾指數

隨著經濟社會的發展和人民群眾生活水平的日益提高，對衛生資源的需求呈現出高增長、多層次、多樣化的態勢，醫療衛生服務的供需矛盾日益顯著。衛生資源的合理配置是有效滿足人們日益增長和多樣化衛生服務需求的必要前提，其公平配置既是提高該地區衛生服務體系績效的重要結構性因素,也是規劃該地區未來醫療資源配置的重要依據。國內外相關文獻表明，統計方法是研究公平性的常用方法，例如變異系數(Coefficient of Variation)、洛倫茲曲線(Lorenz Curve)、基尼系數(Gini Coefficient)、泰爾指數(Theil Index)等。[1]其中，基尼系數和洛倫茲曲線較常用，Nishiura 等學者用基尼系數進行了衛生人力、床位數及設備的公平性研究[2]。但是基尼系數只能反映總體的不公平程度, 不能確定引起不公平性的原因是區域間還是區域內差異, 因此在使用的過程中往往會受到一定的限制。而泰爾指數可以很好地反映地區內和地區間的差異, 從而彌補了基尼系數只能反映總體差異程度的缺陷。故本文選用基尼系數和泰爾指數這兩個研究資源公平性的工具從人口和地理配置的角度來探討長沙市2007—2013年衛生資源配置的公平性和變化趨勢，為政府部門的區域衛生規劃提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據資料來源分為兩部分：(1)采用自行編制的衛生機構資源調查表對長沙市轄區內所有衛生機構2007—2013年相關數據資料(包括醫生數、護士數和床位數)進行收集，由質量監督員負責漏項、缺項等數據的審核。(2)各區縣各年度常住人口數和土地面積數來源于2008—2013年《長沙統計年鑒》。

1.2 研究內容與方法

1.2.1 研究內容

長沙市現有9個區縣，按經濟發展狀況最終分為兩類地區：城區(包含芙蓉區、天心區、岳麓區、開福區、雨花區)和農村(包含長沙縣、寧鄉縣、瀏陽市、望城縣)。本研究對研究年份期間長沙市總體及兩類地區的每千人口醫生數、護士數、床位數以及醫護比進行統計描述，分析7年來長沙市及兩類地區的醫生、護士和床位資源配置的變化趨勢；根據長沙市兩類地區間衛生資源配置存在差異的特點，從長沙市9個區縣的人口與地理配置角度，采用基尼系數和泰爾指數對其衛生資源進行公平性分析，并通過泰爾指數的分解以及計算各部分差異對泰爾指數的貢獻率體現各地區及地區間對總體的影響程度和趨勢。

1.2.2 資料分析方法

利用SPSS18.0軟件建立數據庫，在錄入完成后進行邏輯校對。描述性統計方法、基尼系數計算以及趨勢性檢驗采用SPSS18.0軟件進行，泰爾指數計算應用 STATA11.0 軟件分析。

(1)基尼系數

基尼系數在 0.2 以下表示絕對平均，0.2～0.3 表示比較平均，0.3～0.4 表示基本合理，0.4～0.5 表示差距較大，0.5 以上表示差距懸殊，達到 0.6 以上屬于高度不公平的危險狀態。國際上通常把 0.4 作為收入分配差距的“警戒線”。目前衛生領域的基尼系數的評價標準均借鑒經濟學的上述標準[3]。

(2)泰爾指數

泰爾指數是1976年由Theil提出的,從信息量與熵的概念來考察不公平性和差異性，將總體不公平性分解為各部分間差異性和各部分內部差異性，因此成為差異性或者不公平性分解的較為理想的分析工具。[4]該值越大，說明不公平性或差異程度越大，反之則越小。具體分析方法如下：

① 計算各區域內的不平等指數：設A代表各區域，Ti和Gi分別代表各區域內第i區(縣)衛生資源占研究衛生資源總數的比例、第i區(縣)的人口數(地理面積數)占研究人口總數(地理面積總數)的比例，TA為A區域衛生資源占研究衛生資源總數的比例，GA代表A區域人口(地理面積)占研究人口總數(地理面積總數)的比例，WA和Wi分別表示A區域和i區(縣)資源與人口(地理面積)的比例。

(公式1)

(公式2)

(公式3)

② 計算區域間的不平等指數：TA、TB、TC…TN分別為A、B、C…N區域衛生資源占研究總衛生資源的比例，以各區域的人口數(地理面積數)為權數計算，可得各區域間不平等指數：

③ 計算總的不平等指數：

(公式5)

④ 計算各部分差異對總差異的貢獻率：計算各部分差異對總差異的比例，可計算出各部分差異對總差異的貢獻率，及該因素對總差異的影響程度。 A區域內差異DA和各區域間差異DL分別為：

(公式6)

(公式7)

2 結果

2.1 長沙市衛生資源配置情況

2007—2013年長沙市每千人口擁有醫生、護士和床位數分別在1.7～3.2人、1.8～3.9人以及4.7～8.1張之間，且每千人口護士數增長的幅度最大，由2007年的2.02人增長為2013年的3.92人，增長率達94.1%。此外，醫護比由2007年的1：0.90提高到2013年的1：1.22。從兩類地區來看，農村地區每千人口擁有醫生、護士和床位數以及城區每千人口擁有護士和床位數也呈上升趨勢，且城區每千人口擁有衛生資源數明顯高于農村地區。同時，城區的醫護比呈逐年增長的態勢，而農村地區的醫護比仍低于1∶1。此外，2013年與2007年相比，城區每千人口擁有醫生數以及農村的醫護比均有所增加。經趨勢性檢驗，表1中除了城區每千人口擁有醫生數和農村的醫護比指標外，其余指標均呈上升的趨勢(表1)。

2.2 基于基尼系數的長沙市衛生資源配置公平性分析

人口配置方面，趨勢性檢驗結果顯示，長沙市2007—2013年長沙市總體三類衛生資源的基尼系數存在下降的趨勢。其中，醫生的基尼系數在0.28～0.36范圍內波動，前6年均處于基本合理狀態，2013年達到比較平均狀態；護士的基尼系數在0.38～0.46之間，前4年分配差距較大，后3年處于基本合理狀態；床位的基尼系數在0.24～0.34之間波動，前5年處于基本合理狀態，2012年—2013年達比較平均狀態。7年間城區和農村各衛生資源的基尼系數均低于0.20，為絕對平均狀態，但城區的基尼系數大于農村地區。此外，城區的床位資源以及農村地區的醫生、護士資源均于2009年達到最高值(表2)。地理配置方面，7年間長沙市三種衛生資源的基尼系數基本達0.6以上，處于高度不公平的危險狀態；城區衛生資源的基尼系數基本大于0.4, 處于警戒狀態；農村地區衛生資源的基尼系數均小于0.2，達絕對平均狀態。從時間軸上看，趨勢性檢驗結果顯示，長沙市護士、床位資源按地理配置的基尼系數于2009年達到最高值，之后呈下降趨勢；而農村地區床位資源的基尼系數有上升的趨勢(表3)。

表1 長沙市2007—2013年每千人口衛生資源和醫護比變化情況

表2 長沙市2007—2013年衛生資源按人口配置的Gini系數

2.3 基于泰爾指數的長沙市衛生資源配置公平性分析

2.3.1 泰爾指數分布

2007—2013年長沙市醫生、護士和床位資源的泰爾指數除了在量綱上與基尼系數有差異外，其展現出來的變動趨勢與基尼系數基本一致。無論是按人口配置還是地理配置，趨勢性檢驗結果顯示，長沙市三種衛生資源總的泰爾指數以及地區間的泰爾指數均呈下降趨勢。從兩類地區床位資源配置的差異變動趨勢看，趨勢性檢驗結果顯示，人口配置方面，農村地區床位的泰爾指數呈逐年下降趨勢；而地理配置方面，其泰爾指數呈逐年上升趨勢。2013年同2007年相比，城區無論是在人口配置方面還是地理配置方面，三種衛生資源的泰爾指數均有所上升；農村地區在人口配置方面，其醫生的泰爾指數有所下降、護士的有所上升，而在地理配置方面醫生和護士的泰爾指數均有所上升(表4、表5)。

表3 長沙市2007—2013年衛生資源按地理面積配置的Gini系數

表4 長沙市2007—2013年衛生資源按人口配置的Theil指數

表5 長沙市2007—2013年衛生資源按地理面積配置的Theil指數

2.3.2 泰爾指數分解

按人口配置和按地理配置衛生資源均呈現出地區間的貢獻率高于各區域內的貢獻率。(1)對于醫生和護士資源配置來說，無論是按人口配置還是地理配置均表現為：對于護士資源，趨勢性檢驗結果顯示7年間城區的貢獻率呈上升趨勢；而農村地區和城區間的貢獻率盡管經趨勢性檢驗無統計學意義，但是總體來看，2013年與2007年相比，農村的貢獻率上升，地區間貢獻率下降。同樣對于醫生資源，總體上看，2013年與2007年相比，城區的貢獻率上升，農村地區的貢獻率上升，地區間貢獻率下降。(2)而對于床位資源配置來說，人口配置方面，7年間城區的貢獻率呈上升趨勢，2013年與2007年相比農村地區和地區間的貢獻率均有所下降；地理配置方面，農村的貢獻率呈上升趨勢，2013年與2007年相比城區的貢獻率上升，地區間的貢獻率下降(表6)。

3 討論

3.1 長沙市衛生資源人均擁有量逐步增加，但仍存在地區分化現象

長沙市2007—2013年每千人口擁有的衛生資源數量逐年增加，每千人口擁有醫生數從1.7人增加到3.2人，護士數從1.8人增加到3.9人，床位數從4.7張增加到8.1張，醫護比從1：0.90提高到1：1.22，人均衛生資源擁有量有了長足的發展。但是由于長沙市各區經濟發展水平的差異以及衛生服務需求的不同等原因，經濟發達、交通便利的城區占有更多的衛生資源，城區與農村相比仍存在不小的差距，地區分化現象較明顯。結合泰爾指數分解結果，造成上述差異的主要原因是地區間的差異，其對總體差異的貢獻率按人口分布和按地理分布分別達到了80%、90%以上。Balarajan 認為合理配置衛生資源，滿足最基本的衛生保健需求，提高資源的使用效率，將衛生資金投向最需要的人群，以及最需要衛生保健的服務項目，有效改善了澳洲土著人口的衛生服務公平性。[5]所以要強化政府在衛生資源配置上的主導責任，在制定區域衛生規劃時，要充分重視不同經濟發展水平地區的衛生資源配置差異性，有針對地制定傾斜性政策，對未來新增衛生資源的配置應著眼于努力縮小地區間差異。

3.2 長沙市衛生資源的人口配置公平性明顯優于地理配置公平性

長沙市2007—2013年主要衛生資源按人口配置的基尼系數在0.24～0.46之間，按地理配置的基尼系數在0.59～0.79之間，這表明長沙市衛生資源按人口配置的公平性明顯優于地理配置。這與衛生系統在衛生資源配置過程中，實現以供方為導向的資源配置方式有關，即主要以每千人口衛生資源擁有量指標為標準對各區進行衡量和分配，資源配置的地理因素和空間分布被忽略，導致衛生資源大多集中在人口密集和經濟發達的一類地區。衛生資源地理分布不公平必然會影響到居民享有基本衛生服務以及衛生服務的可及性，導致不同區域居民之間健康狀況的差異，最終形成社會不公平。[6]提高衛生人力資源地理覆蓋率,使得各個地區的居民都能得到應有的基本健康保障。[7]所以，長沙市政府在制定和實施區域衛生規劃時不僅要考慮到衛生資源配置的人口公平性，也應考慮到地理公平性。我們可以通過改進區域衛生資源配置標準，依據一定的服務半徑和服務人數對衛生機構進行調整，在人口稀少、居住分散的地區適當增加衛生資源，從而使衛生資源結構逐步得到優化調整。[8]

表6 長沙市2007—2013年衛生資源配置總泰爾指數中區域內及區域間的貢獻率(%)

3.3 長沙市衛生資源配置中床位配置的公平性優于衛生人力資源，且護士配置的公平性較差

7年間長沙市總體、各地區以及地區間衛生資源配置的公平性雖有波動，但總的來看，呈現不斷改善趨勢，從而促進了長沙市居民獲得醫療衛生服務的公平性。這與近年來長沙市經濟快速發展、財政衛生投入增加、醫療衛生事業取得一定的成就有關。然而三種衛生資源中，護士的公平性最差。至2013年底，無論是按人口配置還是地理配置，長沙市總體均表現為床位配置的公平性優于醫生和護士配置，表明長沙市衛生硬件資源的分布公平性要好于人力資源。有研究發現，我國床位配置的泰爾指數最低，是最公平的，而衛生人員配置的公平性較差[9]。同時，其醫護比例低于理想比例1:2，尤其是二類地區醫護比例倒置問題較嚴重。衛生人力資源與經濟水平呈同步發展，這不僅與醫護人員的就職意向和價值觀有關，還與政府導向和對基層醫療的支持力度有關。衛生人力資源的數量和質量是決定衛生服務質量好壞的關鍵因素，長沙市政府必須加大力度促進衛生人力資源的發展，其中要特別注重加大護士人員的培養力度，改善醫護比例失調，其具體的措施包括：調整醫學教育專業結構、關心護士的身心健康、改善工作條件、建立健全支持保障系統、建立科學的績效考核機制等，努力創造良好的職業發展條件，穩定臨床一線護士隊伍。

3.4 長沙市城區衛生資源配置的公平性較差

本研究結果顯示，長沙市城區衛生資源配置的差異程度有上升趨勢。且無論是人口配置還是地理配置，城區的基尼系數均大于農村地區，泰爾指數分析結果與基尼系數基本一致。對上海和重慶的研究[10-11]均發現經濟條件最好的地區衛生資源配置的公平性反而是最差的。長沙市城區的大部分區域處于長沙市中心地帶，各方面的發展均處于領先地位，擁有的衛生資源數量相對較多，但其不公平問題卻較為嚴重。實際上，城區各區社會經濟發展水平相差較大，這種差異明顯大于農村地區內部的差異。同時，城區衛生資源結構的配置也不盡合理。三級醫院大多集中在中心城區和部分郊區，其它城區衛生資源相對薄弱，影響醫療服務的可及性。因此，一方面在醫療資源豐富的城區，要注重內涵方面的建設，對功能相近、質量不高、門診量不足、床位利用率低的醫療機構通過合資、兼并和聯合等形式進行改革，另一方面要注重加大對衛生資源相對薄弱地區的投入，從而促進城區衛生資源公平性的進一步提高。此外，本研究結果中顯示地理配置方面，農村地區床位資源配置的差異程度及其貢獻率均有所上升，這提示我們在注重城區公平性提高的同時也不能忽視農村地區，要進一步優化農村地區衛生資源的配置，提高衛生資源數量和質量，使衛生資源的布局區域合理。

3.5 方法學討論

基尼系數和泰爾指數兩者之間略有區別又存在一定的互補性。它們均滿足洛倫茲準則一致性原則，但是，基于洛倫茲曲線計算出的基尼系數存在不確定性、不全面性和有不可比情況等缺點[12]，只能反映總體的不公平程度，對于區域內是否公平無法區分[13]。而泰爾指數具有良好的分解性，可以很好地反映區域間和區域內各部分差異對總差異的貢獻，從而找出引起公平性變動的原因。另外，基尼系數對低收入階層的收入比重變化不敏感，但Theil-L指數較敏感，二者形成了互補。本研究采用基尼系數和泰爾指數相結合的方式對2007—2013年長沙市衛生資源的公平性進行評價，衛生資源按人口配置的基尼系數時間序列結果顯示，長沙市衛生資源配置逐漸趨于相對公平的狀態，但泰爾指數結果表明，衛生資源相對的不公平性更多地是由于地區間的差異所造成的。因而，在評價衛生資源配置的公平性時, 不應僅局限于使用基尼系數，可將基尼系數與泰爾指數相結合, 從而更加客觀地分析問題, 避免采用單一指標出現的偏差。

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(編輯 薛云)

Analysis of allocation and equity of health resources in Changsha between 2007 and 2013

PENGSha-sha,XUHui-lan

DepartmentofSocialMedicineandHealthServiceManagement,SchoolofPublicHealthCentralSouthUniversity,ChangshaHunan410087,China

To explore the allocation and equity of health resource in Changsha between 2007 and 2013 and to provide references for government to carry out regional health planning. Method: General statistical analysis was used to describe changes of health resource allocation in Changsha; from the perspective of the population and geography of the nine counties in Changsha, the equality and change of the configuration among doctors, nurses and hospital beds were analyzed by using the Gini coefficient and Theil index. Results: 1) The per capita amount of health resources in Changsha increased gradually, and health resources were mainly concentrated in urban areas. 2) The Gini coefficients of doctors, nurses and hospital beds was 0.24～0.46 according to population distribution between 2007 and 2013 in Changsha, and the Gini coefficient of all health resources by geography was 0.59～ 0.79 and peaked in 2009 to then decrease year after year. Following a comparison of the two kinds of regions, the Gini coefficient of urban areas was significantly higher than that of rural areas, and the Gini coefficient of nurses was the highest among all health resources. 3) Changes in the Theil index were consistent with the Gini coefficient. The difference in the degree of resource allocation in urban areas exhibited a rising trend, The Theil index was higher than each regional difference. Conclusion: Overall, the equity of allocation of health resources in Changsha between 2007 and 2013 gradually improved year by year. The equity of population configuration was greater than that of geographical configuration, and the equity of rural areas was superior to that of urban areas; the equity of the configuration of nurses was poor. The difference between areas is the main factor affecting the equity of Changsha’s health resource allocation.

Health resource allocation; Equity; Gini coefficient; Theil index

長沙市衛生局醫療衛生規劃項目(GSCG-ZGZB-JZ2010921)

彭莎莎，女(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為社會醫學與衛生事業管理。E-mail:583971033@qq.com

徐慧蘭。E-mail:xhl6363@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.013

2014-12-26

2015-01-30