免費用藥政策對促進中國藥品公平可及的啟示

管曉東 王寶敏 信梟雄 郭志剛 韓晟 史錄文

1. 北京大學藥學院 北京 100191 2. 北京大學醫藥管理國際研究中心 北京 100191

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·藥物政策·

免費用藥政策對促進中國藥品公平可及的啟示

管曉東1,2*王寶敏2信梟雄1郭志剛1韓晟2史錄文1,2

1. 北京大學藥學院 北京 100191 2. 北京大學醫藥管理國際研究中心 北京 100191

促進藥品公平可及是保障衛生公平性的重要內容。國際上通過免費用藥政策保障藥品公平可及是通行慣例，大部分國家免費用藥政策覆蓋人群包括無支付能力的患者、5歲以下兒童、孕婦和老年人，免費藥品包括基本藥物、慢性病用藥、傳染性疾病和疫苗等，免費用藥籌資來源包括醫療保險、政府財政直接投入和國際援助，免費用藥發放多依賴公立醫療機構。我國免費用藥政策主要針對部分傳染性疾病和疫苗，疾病覆蓋面較窄。本文認為，我國經濟發展已達到中等收入國家水平，應當擴大針對糖尿病、高血壓等慢性病免費用藥范圍，并通過對基本藥物免費進一步促進中國藥品公平可及。

免費； 公平； 可及； 基本藥物

健康是一項基本人權，世界人權宣言指出：“人人都享有自己及家庭成員足以維持健康生活標準的權利”。[1]公平性是社會文明進步程度的重要指標，社會成員在健康權利上平等是政府在衛生領域追求的重要目標。藥品作為促進健康的重要保障，為人人提供負擔得起的基本藥物是聯合國千年發展目標之一[2]，旨在使每一個社會成員都能有相同的機會獲得藥物，不會因為其所擁有的社會權利不同而出現差別。國際上一般通過制訂免費用藥政策來保障藥品的公平可及，本文通過對世界衛生組織(World Health Organization，WHO)105個國家醫藥概況文件(Pharmaceutical Country Profile，PCP)中免費用藥政策相關數據進行匯總分析[3]，結合中國公共衛生領域免費用藥政策實踐，為促進我國藥品公平可及提供建議。

1 資料與方法

1.1 國際

WHO收集了2009—2011年105個國家的PCPs，均涉及免費用藥政策。本文按照WHO區域劃分和世界銀行(World Bank)各個國家收入統計數據[4]，對105個國家進行了匯總(表1)。105個成員國按地理位置劃分，美洲17個、歐洲24個、地中海東部18個，西太平洋8個，東南亞4個，非洲34個；按收入劃分，低收入國家22個，中等偏下收入國家31個，中等偏上收入國家27個，高收入國家25個。105個國家中不包括中國。研究從PCPs免費用藥政策中提取政策覆蓋人群、覆蓋藥品、籌資和免費方式等數據，錄入EXCEL進行統計分析。

1.2 中國

在中國相關政府和新聞網站，以免費用藥為主題進行檢索，收集免費用藥政策，并從政策覆蓋人群、覆蓋疾病和治療藥品、籌資方式等方面進行分析。

表1 105個國家按地區和收入的分類情況(n)

2 結果

2.1 覆蓋人群

105個國家中，免費用藥政策覆蓋人群主要集中在無支付能力的患者、5歲以下兒童、孕婦、老年人四類人群(表2)。其中，針對無支付能力患者提供免費藥物的國家最多(74個，占70.5%)，針對5歲以下兒童免費的國家73個，針對孕婦免費65個，針對老年人免費國家最少，為59個。按地區來看，歐洲針對特定人群提供免費藥物的國家比例較低，其他地區尤其是美洲地區國家比例較高。按收入來看，高收入組免費用藥覆蓋人群相比其他組較低。51個國家免費用藥政策覆蓋了以上4個特定人群，從地區看西太平洋和東南亞地區國家占比最高，達75%，從收入看中等偏上收入國家占比接近六成。

表2 105個國家免費用藥政策覆蓋人群情況統計，n(%)

2.2 覆蓋藥品

105個國家免費用藥政策覆蓋藥品分為基本藥物，慢性病用藥，瘧疾、肺結核、性傳播、艾滋病等傳染病用藥以及兒童計劃免疫疫苗(表3)。其中，針對兒童計劃免疫疫苗免費的國家最多(99個，占94.3%)，艾滋病用藥免費的國家98個，肺結核用藥免費97個，瘧疾用藥免費73個，性傳播疾病用藥免費67個，針對慢性病用藥和基本藥物免費的國家最少，分別為56和54個。按地區分類統計，艾滋病和肺結核用藥在美洲、東南亞和非洲所有調研國家實現了免費，瘧疾用藥和兒童計劃免疫疫苗在調研的東南亞4個國家均實現免費。美洲所有參與調研的17個國家對性傳播疾病用藥免費，對基本藥物和慢性病用藥免費國家占比分別為82.4%和76.5%。按收入分類統計，除低收入國家瘧疾、肺結核、艾滋病用藥免費比例較高外，高收入和中等偏上收入國家針對各類藥物免費的比例均比較高，其中肺結核和艾滋病用藥、兒童計劃免疫疫苗免費國家達100%。有37個國家免費用藥政策覆蓋了上述7類藥品，從地區看美洲和東南亞國家占比最高，超過一半，從收入看中等偏上收入國家占比最高，同樣超過一半。研究進一步發現，105個國家中有30個國家針對以上特定人群和特定藥品均實現免費供給(表4)。

表3 105個國家免費用藥政策覆蓋藥品情況統計，n(%)

表4 對涉及適用人群和藥品均免費供給的國家(n)

2.3 籌資方式

105個國家PCPs中，有88個國家明確提及了關于免費用藥籌資方式的內容，主要包括政府財政直接支付、醫療保險、國際援助。其中，有22個國家通過政府財政直接支付方式提供免費藥品，以利比里亞為例，由于剛剛結束內亂，政府建立了免費用藥政策。有60個國家通過醫療保險的方式進行免費用藥籌資，包括全民健康保險、社會保險和私人保險等，以克羅地亞、黑山、土耳其等16個國家為例，通過強制性全民健康保險對所有基本藥物或國家處方目錄中的藥物進行全額報銷，幾內亞、津巴布韋、巴拿馬等7個國家通過社會保險實現部分藥物免費供給，有37個通過國家私立保險計劃實現藥物免費使用。有5個國家通過國際援助的方式免費提供藥物，塞內加爾、塞拉利昂、圣文森特和格林納丁斯與全球基金會合作針對肺結核、艾滋病和瘧疾等傳染性疾病提供免費用藥，馬達加斯加和馬爾代夫分別與世界銀行和聯合國兒童基金會合作免費提供兒童疫苗；其他的籌資方式主要包括PCPs中其他保險計劃或特定疾病基金等項目。

2.4 實現形式

各國免費用藥政策實現形式不盡相同，大致分為三種：(1)針對所有藥物免費，如博茨瓦納和贊比亞免費提供所有藥品，公民有免費獲得所有藥品的權利；(2)特定醫療機構藥品免費，如沙特阿拉伯公民在所有政府辦醫療機構可以免費獲得藥品，圖瓦盧公民在公共衛生系統可以免費獲取處方藥物，烏干達患者在政府舉辦的醫院或政府指定的醫院就醫時，無論是門診還是住院，所有藥品均免費提供，萊索托規定只有社區醫療機構提供的藥物是免費的，在醫院就診會收取高額費用；(3)與醫療保險政策結合，奧地利99%的人口享有社會醫療保險，可以對報銷目錄內的藥品進行全額報銷。

3 我國免費用藥現狀

我國免費用藥政策范圍不大，從國家層面目前主要針對艾滋病[5-6]、結核病[7]、瘧疾[8]、血吸蟲病[9]等疾病用藥和兒童疫苗[10]實施免費政策(表5)。由此可以看出，我國免費用藥政策針對的主要是傳染性疾病和疫苗，結核病除治療藥物免費外，部分檢查和治療費用也有相應減免。免費用藥政策覆蓋人群除患傳染病患者外，還重點關注貧困人口、孕婦和兒童等。這些疾病免費用藥的資金主要來源于中央財政、地方政府以及慈善基金項目等。

除國家層面免費用藥政策外，各地區還進行了不同的嘗試。如北京[11]、長沙[12]、上海[13]等城市針對重癥或者貧困精神病人出臺了免費用藥政策；上海還針對農村高血壓病人制定免費用藥政策；浙江臨海[14]和臺州[15]針對高血壓、糖尿病和重癥精神病這三類慢性病患者提供國家基本藥物范圍內藥品；作者在安徽調研時發現合肥市廬陽區自2013年開始依托政府辦基層醫療機構開展針對高血壓、高血脂和糖尿病等慢性疾病患者免費使用國家基本藥物的嘗試。

表5 我國主要免費用藥政策匯總

4 啟示

4.1 促進藥品公平可及是法律和現實的需求

保障包括藥品在內的衛生設施和衛生服務的公平可及，是國家履行其保護健康權的重要職責之一。國家為保障和促進藥品的獲得，承擔國際法和國內法上的雙重法律義務。國際上，《經濟、社會、文化權利委員會第二十二屆會議(2000年)第14號一般性意見》在對《經濟社會文化權利國際公約》第12條第2款(d)項“創造保證人人在患病時能得到醫療照顧的條件”解釋時，稱“享受衛生設施、物資和服務的權利，其中包括提供必需的藥品” 。[16]《聯合國消除一切形式種族歧視宣言》第5條(e4)項規定“人人享受公共衛生、醫藥照顧、社會保障及社會服務的權利” 。[17]2009年，中共中央國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出要把“基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”，明確了基本醫療衛生制度，其中包括以國家基本藥物為基礎的藥品供應保障體系。

WHO發布的《2000年世界衛生報告——衛生系統：改進業績》中我國衛生公平性在191個國家中排名188[18]，可見我國在促進衛生公平和藥品公平方面有很大的提升空間。目前我國對艾滋病、結核病、瘧疾、血吸蟲病等公共衛生用藥實施免費政策，個別省市針對不同的藥物有相對獨立的免費用藥政策，項目籌資多為政府或國際組織直接投入，針對特定患者直接分發。除了針對特殊疾病免費，醫保部門、慈善機構還組織了部分免費贈藥項目。但是這些免費用藥項目覆蓋疾病種類少，受眾范圍較小，對慢性病用藥等領域尚無免費政策，針對人群分類的免費用藥政策也未出臺，這與實現藥品的公平可及尚有很大距離。

4.2 免費用藥是促進藥品公平可及的重要手段

一項服務是否應當免費提供需要首先考察其是否具有公共產品屬性。經濟學認為，公共產品具有消費的非競爭性和收益的非排他性兩個明顯特點。消費的非競爭性是指任何一個消費者對于某種產品的消費不會影響其他消費者的消費，收益的非排他性指某種產品一旦被提供，就不能排斥社會中任何人消費該產品。[19]藥品明顯屬于消耗品，但藥品作為一種特殊的消耗品，從保障其公平可及的角度講，政府應當保證患者能夠持續穩定的獲得藥品而使其具有消費上的非競爭性，保證患者可以不受限制的獲得藥物而使其收益沒有排他性，從而使藥品具備準公共產品屬性。[20]

對于準公共產品的提供，一般都是通過建立公共財政，對使用者免費提供。如疫苗的免費接種，從經濟學角度來說，疫苗的消費和使用收益都具有排他性，不屬于公共產品[21]，但包括中國在內，106個國家中有100個國家通過免費提供兒童免疫接種，促使其具備準公共產品屬性，保證人人公平享有。因此，免費用藥是促進藥品公平可及的重要手段。當然在免費使用環節中，政府要制定合理的分配制度和檔案記錄，由醫生作為守門人防止過度消費和浪費。

4.3 免費用藥政策應關注缺乏保障人群

缺乏保障人群分為經濟缺乏保障和疾病缺乏保障人群。在本文所調查的105個國家PCPs中，針對無支付能力的患者實施免費用藥政策的國家最多，以保障這部分人患病時能得到最基本的醫療照顧。而缺乏保障的疾病以傳染病居多，各國免費用藥涉及的疾病還體現了地區間差異，如美洲針對性病免費、東南亞針對瘧疾免費。結合我國免費用藥范圍和糖尿病、高血壓等慢性病高發的現狀，提示了進一步擴大免費用藥的方向。

4.4 中等偏上收入國家免費用藥政策最為普遍

國際上免費用藥政策覆蓋人群和藥品并不是經濟發展水平越高，覆蓋越廣泛。高收入國家中提供免費用藥的國家比例明顯低于其他收入水平國家，這可能與其國家或社會醫療保障水平較高有關。中等偏上收入國家中實施免費藥物政策的國家比例基本高于其他收入水平國家，中國同屬中等偏上收入水平，對我國有一定借鑒和啟示作用，如該收入組中88.9%的國家針對無支付能力的患者實施免費用藥，74.1%的國家免費提供基本藥物。

4.5 基本藥物免費是保障中國藥品公平可及的重要基礎

2013年7月，WHO執委會第134屆會議通過了“基本藥物可及性”議題[22]，要求加強基本藥物的可獲得性和可負擔性。中國國家基本藥物政策的根本目標是保證人人享有基本醫療衛生保健，解決不同地區居民藥品可及性和公平性問題。但是基本藥物報銷制度依附在現有醫保體系中，城鎮患者基本藥物政策報銷比例高于農村居民，“公平可及”的基本藥物制度其實并不公平。[23]

105個PCPs中，有54個國家實現基本藥物免費使用，包括萊索托、巴基斯坦和印度尼西亞3個低收入國家。[24]基本藥物作為從所有藥物中遴選出的對大多數人群健康有重要意義的藥物，基于其目標和實施效果，政府有責任將基本藥物作為公共產品提供給廣大居民，這樣既覆蓋了經濟缺乏保障人群，又涵蓋了大多數常見疾病，以保證人人公平享有藥品，擴大中國藥品公平可及的范圍。

4.6 局限性

PCPs對各國免費用藥政策進行了一般性描述，但是對于免費藥品的數量沒有提及，對于免費用藥具體的運行方式介紹簡單，對于免費用藥政策的實施效果缺乏詳細的資料，因此研究只進行了簡單分析，下一步應對各國免費用藥政策進行深入探討。

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(編輯 趙曉娟)

Free pharmaceutical policy to promote equity and access: Its implications for China

GUANXiao-dong1, 2,WANGBao-min2,XINXiao-xiong1,GUOZhi-gang1,HANSheng2,SHILu-wen1,2

1.SchoolofPharmaceuticalSciences,PekingUniversity,Beijing100191,China2.InternationalResearchCenterofMedicinalAdministration,PekingUniversity,Beijing100191,China

Promoting equity and access to medicine is important to guarantee health equity. The international communities commonly guarantee equity and access to medicine through free pharmaceutical policy. In most countries, free pharmaceutical policy covers patients who cannot afford, children under 5, pregnant women and elderly people. The free medicines include essential medicines, medicines for chronic and infectious diseases, vaccines, etc. Financing of free medicines comes from health insurance, direct government investment and international aid, and the medicine delivery mainly depends on the public medical institutions. Free pharmaceutical policy in China mainly refers to medicines for infectious diseases and vaccines, and the coverage is narrow. This paper argues that since China has been becoming one of the middle income countries, the amount of free medicines should be increased, especially for chronic diseases, such as diabetes, hypertension, etc. The equity and access to medicine in China should be further promoted by providing all essential medicines for free.

Free; Equity; Access; Essential medicine

管曉東，男(1982年—)，博士，講師，研究方向為國家藥物政策、基本藥物制度、藥物經濟。E-mail：guanxiaodong@bjmu.edu.cn

史錄文。E-mail：shilu@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.009

2015-01-04

2015-02-06