北京市某醫療聯合體醫務人員積極性調查問卷的信效度分析

李 茜 李鳳如 李 軍 史培娜 劉 建

1首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京，100069;2首都醫科大學附屬北京友誼醫院管理研究室，北京，100050;3首都醫科大學附屬北京友誼醫院院辦，北京，100050

2013年11月26日，北京市衛生局、北京市發展和改革委員會、北京市人力資源和社會保障局、北京市中醫管理局等5部門聯合印發《北京市區域醫療聯合體系建設試點指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，著手在全市全面推進區域醫療聯合體建設，以貫徹落實“促進優質醫療資源縱向流動、完善合理分級診療模式”的醫改任務，進一步做好北京市的醫改工作。在此前的“2013中國公立醫院改革高層論壇”上，學者們就醫療聯合體相關政策發表了各自的見解，認為“醫療服務體系缺乏活力”、“利益相關方缺乏動力”是目前政策運行的瓶頸之所在［1］。為進一步分析問題，推進政策建設，本研究以問卷的形式展開調查，探討醫療聯合體中醫務人員積極性現狀。本文針對問卷的信效度進行分析，以判斷其是否適用于相關調查，從而提高分析的準確性和可靠性。

1 資料來源和方法

1.1 研究對象

北京市某試點醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)成立于2012年12月，以1家三級甲等綜合醫院為牽頭單位，聯合2家三級醫院、4家二級醫院、7家社區衛生服務中心，共同以松散型的合作方式為居民提供醫療服務。研究以醫聯體成立1年來已經開展合作的科室為基本單位，以整群抽樣的方法選取科室中醫生、護士及管理人員為研究對象進行自填式問卷調查。

1.2 研究方法

1.2.1 文獻研究法。以“積極性”、“醫務人員積極性”、“積極性問卷”等為關鍵詞，在 CNKI、萬方、PUBMED等數據庫中進行檢索，了解“積極性”的測量方法，為問卷結構的設計及內容的擬定提供依據。

1.2.2 問卷調查法。在文獻研究的基礎上設計問卷，問卷分為醫務人員基本信息和積極性調查兩大部分。前者包含性別、年齡、職稱、崗位、學歷、月收入等6項問題;后者包括對醫聯體的認知情況、意愿態度情況以及實施后的行為情況等3個維度。問卷含封閉式問題20項，其中認知維度3項、態度意愿維度9項、行為維度8項;開放式問題3項，全部共計29項，信效度分析僅針對封閉式問題進行。

課題組于2014年2-4月依托醫聯體牽頭單位召開醫聯體成員單位座談會，借此向相關負責人介紹問卷題項內容、注意事項等。同時統一發放自填式問卷270份，其中三級醫院100份，二級醫院100份，社區機構70份，并規定時間統一收回。共回收264份，回收率97.0%;其中有效問卷242份，有效回收率89.6%。回收問卷中，三級醫院91份，二級醫院88份，社區衛生服務中心63份。

1.2.3 統計分析法。由經過培訓的研究生應用Excel2007進行雙錄入，并隨機抽檢以保證數據的正確性。應用SPSS15.0計算Cronbach’sα系數、進行相關分析、因子分析等，以評價問卷的內部一致性、內容效度和結構效度。

2 結果

2.1 基本情況

在242份有效問卷中，6項基本情況如下:①男性29.3%，女性70.7%;②30歲及以下人員25.6%，31-40歲36.8%，41-50歲32.2%，51歲及以上5.4%;③執業(助理)醫師55.0%，注冊護士30.2%，管理人員14.9%;④副高及以上職稱16.5%，中級職稱41.7%，初級及以下職稱41.7%;⑤高中及以下學歷2.9%，大專或本科75.2%，碩士及以上22.0%;⑥收入3000元及以下者13.6%，3001-5000元者58.3%，5001-8000元者23.1%，8001元及以上5.0%。

2.2 信度情況

2.2.1 題項的刪減。信度是反映測驗結果受到隨機誤差影響程度的指標，是評價測驗質量的最基本指標。一般信度的測量方法有重測信度、復本信度、折半信度和內部一致性信度。受實際條件和操作限制，本研究進行內部一致性信度檢驗，即用Cronbach’sα系數表示問卷中不同條目間的相關程度。α系數越大表示相關性越好，評價結果的可信度越強。一般來說，Cronbach’sα 系數介于 0.8-0.9時為內部一致性極好，介于0.7-0.8為較好，低于0.6時較差。

原問卷總體信度、認知維度、意愿維度的信度系數都大于0.8。行為維度 α 系數為0.677，小于0.7。

根據統計分析中項間相關性結果顯示，行為維度中的“4.8醫聯體是否給您帶來壓力”一題與該維度中其他題項相關系數均小于0.2且成負相關關系，由此造成維度內部一致性較低。將此題刪除后，該維度信度系數變為0.732，整體信度系數也有所提高。故問卷其他維度題項不變，僅刪除行為維度中的4.8題，變為8項，問卷總體剩余19項。

2.2.2 信度。刪除相應題項后問卷整體信度系數大于0.8，且各維度系數均大于0.7。問卷信度較好。見表1

表1 問卷總體及各維度信度系數

2.3 效度情況

效度表示測量工具能夠測出其所要測量的特征的正確性，測量方法包括內容效度、校標效度和結構效度。本研究根據實際情況對內容效度和結構效度進行分析，說明問卷的有效性。

2.3.1 內容效度。內容效度屬于主觀指標，意在說明問卷內容和調查意圖是否相符，通常采用專家邏輯分析結合統計分析的方法來衡量。本問卷積極性定義，是結合文獻研究并征求專家意見和建議［2］，經過修改完善，在預調查的基礎上確定的，問卷從積極性的產出，即認知、態度意愿、行為結果3個維度來設計編制。各維度緊密結合醫聯體相關內容，力求準確測量醫務人員的積極性狀態。故問卷在內容上得到專家認可，有較好的內容效度。

此外，采用單項與總和相關分析法可以從統計學的角度對問卷內容效度進行評價，即計算每個題項得分與題項總分的相關系數，根據相關是否顯著判斷是否有效［3］。故運用Pearson簡單相關分析得出:除行為維度相關系數較低外，其余兩個維度各題項的相關系數均大于0.5且在0.01水平上顯著相關。見表2。

2.3.2 結構效度。結構效度是檢驗實際的問卷結構與假設結構是否相符的指標，常采用因子分析的方法進行檢驗，由此提取的公因子即可驗證問卷結構，相應因子負荷體現題項與結構之間的相關程度。在進行因子分析前先以KMO值和Bartlett’s球形檢驗來衡量變量之間的相關關系是否適合進行因子分析。一般認為，KMO值在0.5以下或球形檢驗結論為不拒絕假設時不適合做因子分析［4］。結果顯示問卷的KMO值為0.853，同時，Bartlett球形檢驗中P＜0.001，拒絕零假設，認為問卷題項之間存在相關關系，適合做因子分析。

表2 各維度題項得分與題項總分相關性檢驗

表3 醫聯體中醫務人員積極性問卷因子分析結果a

結果顯示，前4個公因子囊括了61.4%的變量信息，第5個因子的特征值與第4個因子的特征值相差較小，僅為0.26，即可以用4個因子來描述醫務人員積極性情況。為尋求對變量做出最佳的解釋，本研究以最大4次方值法進行因子旋轉。旋轉后的因子負荷矩陣顯示各題項均在某一因子上的負荷大于0.5，而在其他因子上負荷較小。

4.7 題在任一公因子上因子負荷均較小，最大值為0.215;各題項所屬的公因子與問卷設計的維度基本一致，只在行為維度出現4.5、4.6兩個題項與其他題項分屬不同因子的情況。根據4個公因子所包含的題項內容，分別對各因子重新命名:因子1為“參與意愿”，因子2為“業務變化”，因子3為“政策認知”，因子4為“主動行為”。見表3。

3 討論

3.1 經過修改完善后的問卷信度較好

一般而言，對于問卷的信度分析常采用內部一致性檢驗，即Cronbach’sα信度系數法。相比較而言，其他方法在實施中均有一定的困難，如重測信度法需要對同一樣本施測兩次，被調查者容易受到事件、活動、兩次調查相隔時間以及其他人員的影響，造成調查結果的不穩定。而復本信度法需要同一被調查者一次填定兩份除表述模式不同外，內容、格式、難度和對應題項的提問方向等完全一致的問卷，這在實際調查中很難準確把握。折半信度法將問卷題項分成兩等份，分別計算得分的相關系數，常用于以5級Liker方法編制的量表中。由于本問卷是針對醫聯體中醫務人員積極性進行調查，不能簡單采取量表的方法，故采取了Cronbach’sα信度系數法進行評價。

在問卷結構的調整上，“4.8醫聯體是否給您帶來壓力”一題之所以刪除，一方面是因為該題項在統計學結果上與其他題項成反向相關關系，即題本身的設計方式影響了問卷的內部一致性;另一方面則與調查對象的工作有關，被調查者多是來自臨床一線的醫生和護士，他們是具體工作的執行者，面臨繁重的醫務工作很難區分壓力的具體來源［5-6］，造成了概念的模糊。最終問卷將此題刪除，且刪除后問卷總體信度系數大于0.8，各維度信度系數均大于0.7，屬于“較好”水平。

3.2 理論結合實際保證問卷效度較好

在效度分析的方法中，大部分研究采用內容效度和結構效度來衡量。因為效標效度是根據已經得到的確定的理論，選擇一種指標或測量工具作為準則來進行的，在問卷設計中，選擇一個合適的準則往往十分困難，尤其像醫聯體這樣的新事物，更是需要在探索中完善，沒有既定的準則依據，故本問卷的效度也從內容和結構來衡量。

從相關分析的結果中可以得到:“4.2工作難度改變”相關系數為0.291、“4.7醫聯體實施后醫患關系的變化”相關系數為0.237，即這兩個題項的相關系數均較小，原因可能在于這兩個題項不可避免地包含了醫務人員的主觀感受，對于承受能力不同的人員來說結果自然會有所差異。此外，由于醫患關系原本就是醫療領域的特殊問題，任何醫療行為都會涉及醫患關系的情況，所以對于客觀統計結果有一定影響。但就研究本身而言“工作情況”和“與他人的關系”可以體現出相關政策實施之后的行為變化，故在問卷中將這兩個題項共同歸屬行為維度來開展調查研究。

在因子分析中我們可以看到:因子1“參與意愿”、因子3“政策認知”分別對應問卷的“態度意愿”維度和“認知”維度，這與問卷初始的結構設計基本吻合。而4.1-4.4題屬于因子 2“業務變化”，4.5題、4.6題屬于因子4“主動行為”，這與假設結構稍有不同。分析其原因，是因為“參加查房、會診、出診”、“轉診病人”等行為會受到醫務人員自身技術水平、相關政策和制度等因素的影響，故與其他題項有差異;但出于醫聯體實踐內容的需要，無論是業務上的變化還是主動行為，都是醫聯體實施后行為上所產生的客觀變化，可以看作是從積極性的產出層面反射醫務人員積極性狀態的活動，故在調查中將這兩個因子共同歸屬于行為維度也未嘗不可。同樣出于實踐考慮，雖然4.7題在任一因子上的負荷均較小，但醫患關系問題卻在任何醫療領域的研究中都不可忽視，故在實際進行問卷調查的過程中仍將此題予以列出。

3.3 封閉式問題與開放式問題相結合，保證問卷的科學性

問卷4個公因子的累計貢獻率為61.4%，涵蓋了問卷的大部分信息。但其余信息沒有被解釋，原因在于醫聯體政策仍在探索中實施，很多相關工作，如機構間的協調、人事安排、雙向轉診、專家出診等還沒有具體的實施細則以及相關的規章制度，故其中所隱含的影響因素也有待進一步挖掘。同時，目前正值國家醫改工作的攻堅階段，每一項改革的實施都會對醫務人員的積極性有所影響，從這些影響因素中提取出醫聯體的相關內容，需要更加嚴謹的科學研究。故本問卷設計上除包含19項封閉問題外，還同時就“轉診工作中所存在的阻礙”、“涉及工作量及工作難度增加的具體工作”以及“影響醫務人員積極性的因素及原因”等方面提出了開放式問題，以此讓醫務人員自由發揮，指出醫聯體政策尚需關注的方面，同時借此完善問卷的整體設計。

3.4 適時評估醫聯體政策運行效果，保證問卷適用性

聯合辦醫是公立醫院改革和發展的新嘗試，這種經營模式對合作醫院發揮優勢互補和提高邊際效應具有現實意義［7］。同時，自2013年北京市正式出臺《指導意見》以來，醫聯體政策的運行效果如何，是否達到了使居民“分級就診，有序就醫”的目的，這些問題不僅是醫院自身所關注的，更是衛生行政部門所關心的問題。時至今日，醫聯體試點政策運行已有1年時間，此時結合實際情況開展問卷調查，保證了問卷的適用性，所得數據真實可靠。結果不僅可以反映相關的運行狀況，還可以反饋運行中所面對的困難，給政策制定部門以合理建議，從而推進醫聯體政策的進一步實施和完善。

4 結論

對調查問卷而言，效度是其首要條件，而信度是效度的必要條件，有效的問卷必是可信的問卷，但可信的問卷未必是有效的問卷［8］。通過以上分析可以得出:“醫聯體中醫務人員積極性問卷”具有較好的信度和效度，可用于提高醫聯體中醫療機構積極性的相關研究。此外，為了保證相關調查的周全可靠，在問卷設計上結合了封閉式問題和開放式問題，利用后者將與政策相關的問題具體化，以期通過問卷調查盡可能全面地了解醫聯體中影響醫務人員積極性的因素，以此從醫務人員方面探討推進醫聯體政策有效實施的路徑，為建立新的有序就醫的醫療格局提供幫助。

［1］曹凱.激辯醫聯體［J］.中國醫院院長，2013(11):34-36.

［2 ］Lynne Miller Franco，Sara Bennett，Ruth Kanfer，et a1.Health Worker Motivation in Jordan andGeorgia:A Synthesis of Results.In:Partnership for Health Reform Project［M］.Maryland:Abt Associates Inc，2000.

［3］亓萊濱，張亦輝，鄭有增，等.調查問卷的信度效度分析［J］.當代教育科學，2003(22):53-54.

［4］陳超，鄒瀅.SPSS15.0常用功能與應用實例精講［M］.北京:電子工業出版社，2009.

［5］宋魂琦，黃璐，秦玉霞，等.基于護理崗位管理的護士隊伍成效建設［J］.護理學雜志，2014，29(7):3-5.

［6］張麗娟，王翠翠，陳婷.國內外社區護理隊伍建設研究進展［J］.護理學雜志，2014，29(7):89-91.

［7］鄭大喜.新醫改背景下構建公立醫院與基層醫療機構分工協作機制探討［J］.醫學與社會，2011，24(8):42-45.

［8］李燦，辛玲.調查問卷的信度與效度的評價方法研究［J］.中國衛生統計，2008，25(5):541-544.