艾滋病高發區艾滋病病毒感染者及病人就醫經濟風險分布研究

楊　光萬　瑾許燕君黃麗花徐　鵬王　穎復旦大學公共衛生學院，上海，000；上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海，000；大理州疾病預防控制中心，大理，67000；中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心，北京，006

艾滋病高發區艾滋病病毒感染者及病人就醫經濟風險分布研究

楊光1萬瑾1許燕君2黃麗花3徐鵬4王穎11
1復旦大學公共衛生學院，上海，200032；2上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海，200011；
3大理州疾病預防控制中心，大理，671000；4中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心，北京，102206

目的：明確艾滋病高發區艾滋病感染者及病人就醫經濟風險分布及其相關醫療保障存在的問題。方法：選擇云南省大理州作為艾滋病高發區樣本地區，按照病人發現順序隨機抽取感染者274人及病人187人，通過登記信息系統及回顧性隨訪展開調查，采用就醫經濟風險相對風險度（Relative Risk，RR）描述不同費用負擔人群面臨的就醫經濟風險。結果：隨著費用負擔增加就醫經濟風險顯著上升，最高費用段的RR值（10.37）是最低費用段（0.27）的40倍；補償后各費用段的RR值均有所下降。隨著費用負擔增加報銷比例逐步下降，費用占人均收入20%以下的人群，由于其費用相對較低，報銷對RR值消減的貢獻非常明顯（54.36%）；而醫療費用占人均收入2倍以上的人群，從補償前10.37到補償后的9.31，仍超過平均水平（RR=1）。結論：當地醫療保障制度對降低艾滋病病毒感染者及病人的費用風險起到一定作用，但降低水平并不均勻。費用負擔較低的人群，因其家庭收入原本就遠低于貧困線水平，其風險降低程度仍然不足；高負擔人群，可能由于觸及封頂線的原因，其降低程度也不足。

就醫經濟風險；醫療保障；費用負擔；艾滋病

就醫經濟風險，是指人們因為疾病而可能蒙受的經濟損失，即在一定時期內特定區域居住的居民支付特定額度醫療費用的可能性，以及這種可能性下面臨的風險程度［1］。就醫經濟風險越高，意味著患者因病致貧的可能性越大。艾滋病作為需長期治療的疾病給病患和其家庭帶來巨大經濟壓力，據統計，1個危重艾滋病人1年的醫療費用達25萬元以上［2］。因此，為有效緩解艾滋病病毒感染者及病人（People Living with HIV/AIDS，PLWHA）人群因病致貧風險，需全面把握PLWHA人群就醫經濟風險的程度及其分布特點，運用概率論與大數法則原則測算得到合理的保險費率［3］，從而科學地完善PLWHA醫療保障制度。本次調查通過分析PLWHA就醫經濟風險及其分布，探究當前PLWHA醫療保障水平及技術層面存在的問題，明確需要優先保障的人群特征及保障要求，為降低PLWHA的就醫經濟風險，消除因病致貧，進一步完善針對PLWHA人群的醫療保障制度提供關鍵的技術支撐。

1　資料來源與方法

1.1調查對象

選擇PLWHA人數位居全國前6位的云南省作為樣本地區省份，在云南省大理州開展調查現場，通過對PLWHA醫療保障政策進行歸納分析，發現云南省大理州的艾滋病相關醫療保障與全國保持一致，在報銷范圍和報銷比例上均無太大差異，表明樣本地區對全國具有良好的代表性。因此，本調查選擇檢出率居全州第一位的大理市作為具體樣本地區，按照單個總體比例（率）的假設檢驗來確定艾滋病病人調查樣本量，依托當地負責艾滋病疫情監控、治療的疾病預防控制中心及與定點醫院，并根據樣本地區PLWHA數量、登記年份分布及樣本量要求，按照當地疾病預防控制中心登記在冊的PLWHA登記先后順序，以2008年4月份登記的第一位PLWHA為起點，陸續下數461名作為樣本對象，中間不能跳躍，以確保樣本量的隨機性及代表性，對其進行回顧性調查。其中不愿意配合或所填調查表無效的患者予以剔除，并繼續下數，以此方法下數到第483例PLWHA時共收集到有效調查表461份（274例HIV感染者，187例艾滋病患者），回收率為95.4%。

1.2調查內容與方法

由經培訓的調查員，通過結構式調查表［4-5］，以家庭為單位與調查對象進行面對面回顧性問詢調查（調查表當場填完立即回收），收集其性別、年齡、職業狀況等一般人口學特征，門診與住院服務利用情況，以及治療費用（兩周患病治療費用、年住院費用、1年總治療費用）、艾滋病相關醫療費用及醫療費用的補償水平等信息。利用艾滋病定點醫療機構（包括州級、縣級和鎮級醫療機構）信息系統（HIS）所提供的相關數據對研究對象的感染途徑、治療時間、治療方案、CD4水平等信息進行記錄、收集和整理。

1.3分析方法

現場調查所得資料經邏輯糾錯和手工校對后，通過Excel2007建立數據庫、錄入、整理，運用SPSS 20.0進行描述性統計分析。采用直接費用負擔和就醫經濟風險相對風險度（RR）來描述不同費用負擔人群所面臨的就醫經濟風險［6］。

就醫經濟風險是指人們因為疾病而可能蒙受的經濟損失，即在一定時期內特定區域所居住的居民支付特定額度醫療費用的可能性，以及這種可能性下面臨的風險程度。科學測算該風險需把握好3大指標：①就醫概率，即發生特定疾病特定就醫的可能性；②經濟風險損失額，即特定就醫概率下，就醫人群的平均就診費用；③“特定額度醫療費用”的確定，即反映風險程度的費用高低分層，以及不同費用分層下不同人群的特征分析［7］。

測算步驟是：①通過計算樣本人群中患病就醫人群所占的比例得到就醫概率，明確特定就醫概率下樣本人群的平均就診費用（包括門診費用與住院費用）；②根據調查人群的醫療費用負擔確定費用段進行分層，本研究利用醫療費用占人均收入的比例，將費用為0的人群分為一組，費用占0%-20.0%、20.0%-50.0%、50.0%-100.0%、100.0%-200%、超過200%以上，以各段人數不宜過少為原則，最終確定分為5層；③分層測算就醫相對經濟風險度（RR）。在每一個費用層次中人群，所面臨的平均就醫經濟風險相對于人群平均就醫經濟風險的倍數，即就醫經濟風險相對風險度（RR），公式如下：

此外，考慮到相同的醫療費用對經濟收入不同的人群的經濟壓力是不一樣的。要科學合理評價就醫經濟風險.必須結合他們的收入水平考慮，進行標準化。校正就醫經濟風險（校正RR）公式如下：

本研究擬使用該指標及其計算方法，明確就醫概率、就醫費用、就醫風險之間的動態關系，測算就醫經濟風險及分布究竟如何，明確艾滋病毒感染者及病人同特征人群中，哪些人群屬于優先保障的對象，根據財政籌資能力，風險從高到低逐層考慮保障范圍，探索醫療保障的工作重點，奠定艾滋病人群醫療保障方案科學研制的基礎。

2　結果

2.1一般人口學特征

本次研究共調查461例PLWHA。其中，沒有任何癥狀的HIV感染者274人，有癥狀的艾滋病病人187人；男性占58.6%，女性41.4%；平均年齡41.9歲；文化水平以初中為主，占總人群的51.4%，其次是小學，占24.1%，總體文化水平偏低；職業構成方面，農民所占比重最大（29.1%），其次為打工者（20.8%），而待業或家務勞動者所占的比例也高達25.8%；民族構成以漢族（45.6%）與白族（43%）為主；在婚占57.7%，離婚占16.7%，未婚占14.3%，喪偶占7.4%；平均人均年收入為10423元，主要集中于5000-15000水平段（35.4%），2500元最低生活保障水平之下的占24.9%；家庭年收入以低于10000為主，占據38.8%，HIV感染者的家庭經濟情況好于艾滋病病人，呈現顯著性差異（p=0.012，x2=12.85）。

2.2不同一般年總費用水平人群就醫經濟風險比較

分析所有艾滋病感染人群的總費用相關就醫經濟風險可以看到，所有調查對象中，沒有就醫費用發生的患者占絕大多數，為總人數的68.33%。產生費用負擔的人群，各費用段患者人數分布較均勻。就醫費用占人均收入比例在20%-100%兩個區段的人數存在一定程度的集中態勢，顯示PLWHA的費用負擔水平符合低費用水平人數較多的一般規律，但其高費用負擔人群的比例也相當可觀。

人均就醫費用水平方面，所有調查對象平均就醫費用為10423.4元，各費用段平均醫療費用波動范圍很大，最低費用段的平均就醫費用僅為每人1274.2元，最高費用段的平均費用則達到81387.2元。隨著費用負擔的增加，呈現就醫經濟風險顯著上升的趨勢，且最高費用段的RR值10.37是最低費用段的0.27的40倍。見表1

表1　PLWHA就醫經濟風險分布表（總費用）

2.3補償后不同費用水平人群就醫經濟風險比較

計算就醫人群補償后的就醫經濟風險并結合補償前的風險分布進行歸納，分析發現，醫療保險以及醫療救助對艾滋病感染者及患者的費用進行補償后，費用構成發生了變化，各組段的RR值均有所下降，平均下降比例為19%。其中，費用負擔占人均收入2倍以下的4組人群其就醫經濟風險下降的幅度較為平均，這其中降幅最低為費用負擔占家庭收入1 至2倍人群為40.54%，降幅最高為費用負擔占人均收入20%以下的人群為54.36%，下降幅度均高于平均水平。而費用比例在2倍以上的人群，其RR值僅下降11.38%，遠遠低于人群平均就醫經濟風險降低水平（表2）。

表2　補償前后PLWHA就醫經濟風險分布表（總費用）

3　討論

3.1醫療保險與救助未能有效控制較高費用負擔PLWHA就醫的經濟風險

通過對艾滋病感染人群就醫經濟風險的分析發現，艾滋病人群無論補償前還是補償后其就醫風險隨醫療費用負擔增加而逐漸增大，補償前超過就醫經濟風險平均水平（R=1.00）的占到19.52%，補償后超過平均就醫經濟風險的人下降至5.64%。可見醫療保險與補助的補償使得大部分艾滋病人群的就醫經濟風險得到控制。同時，醫療費用占人均收入2倍以上的人群其就醫經濟風險補償前為10.37，補償后僅下降至9.31，仍然遠超平均就醫經濟風險水平。可見高費用負擔的艾滋病人群仍然承擔了更高的就醫風險，且在醫療保險與救助的補償下高風險并未得到有效控制。

按照大理當地醫保制度的規定，除補充保險外，新農合報銷住院費用的封頂線為10000元，城鎮職工醫保的封頂線為5.5萬元，城鎮居民醫保的封頂線為3萬元，住院及門診費用的起付線50-600元不等。補償后的風險下降幅度在人均就醫費用為1274.2-15039.3元，變化不大；RR值降幅出現變化主要出現在人均費用78439.2元及以上的費用段，結合醫保規定推測與封頂線水平相關。因此，出現在2-倍費用段的低RR削減幅度可能是由封頂線造成的。

3.2醫療保險與救助未能改善費用負擔較低的PLWHA家庭經濟困境

對費用負擔較低的醫療費用比例占人均收入20%以下的人群而言，由于其費用水平相對較低，醫保對RR值的削減程度非常明顯。通過計算，該部分人群的平均家庭收入7242.1元，平均就醫費用負擔為1247.2元，報銷后就醫費用負擔為581.6元，占平均家庭收入的17.2%和8%。因其家庭收入水平原本就遠低于貧困線水平（以1/2的樣本戶均純收入作為貧困線為9896.44元），以上比例的醫療費用負擔的消減只能適當緩解貧困程度，并不能改變家庭經濟困境的現狀。

總的來說，當地醫保及救助制度對于降低艾滋病人群的費用風險起到了一定的作用，但降低水平在各費用段上并不均勻。費用負擔較低的人群其風險降低程度仍然不夠；高負擔人群，由于可能觸及封頂線的原因，這部分風險人群的降低程度也不足。因此以上兩類PLWHA具有較高的就醫經濟風險，且醫保以及醫療救助制度對于降低這兩類PLWHA就醫經濟風險的效果十分有限。考慮到不同收入水平人群的垂直公平性，為使醫保制度更好地覆蓋這兩部分人群，解決其費用風險需要進一步完善醫保報銷以及醫療救助方案，調整保障的封頂線和起付線，適當提高住院保障的封頂線并降低起付線。

［1］郝模，丁曉滄，羅力，等.農村居民疾病經濟風險測定方法及意義［J］.中國初級衛生保健，1997，11（10）：17-18.

［2］姜毅.艾滋病群體社會保障問題分析［J］.中小企業管理與科技，2010（4）：79-79.

［3］劉挺軍，賀軍.保險費率厘訂的原則［J］.保險研究，1996 （3）：21-21.

［4］蒲詩璐.艾滋病病毒感染者艾滋病病人納入資中縣新型農村合作醫療的關懷政策的可行性研究［D］.四川大學，2006.

［5］李剛，張萬宏，石衛東，等.男男同性戀人群利用VCT服務的現狀及需求分析［J］.現代預防醫學，2009，36（18）：3555-3556.

［6］李曉姣，李程躍，孫梅，等.農村居民就醫經濟風險：新型農村合作醫療保險方案研制關鍵技術實證分析之一［J］.中國衛生資源，2013，16（5）：300-302.

［7］陳飛，陳春，王穎，等.把握農村居民就醫經濟風險：新型農村合作醫療保險方案研制思路之三［J］.中國衛生資源，2013，16（3）：158-159.

Distribution of the Financial Risks from Health Expenses of people Liviny with HIV/AIDS in High-prevalence Areas of AIDS

Yang Guang et al
School ofPublic Health，Fudan University，Shanghai，200032

Objective：To evaluate the distribution of the financial risks from health expenses of HIV carriers and AIDS patients in high HIV epidemic area，and address the current issueson health expenses.Methods：Dali，Yunnan was selected as the sample area sincemostof the PLWHA there is infected through drug abuse and unprotected sex.Based on the registration time，274 HIV carriers and 187 AIDS patientswere random selected for retrospective survey about theirmedical expenses and demographic information such as income.Some information was also collected by HIS.Relative Risk（RR）of financial risks from medical expenses is used to evaluate financial risks of PLWHA with different financial burden of disease.Results：W ith the increasing costs in medical care，financial risks resulted from medical expenses for PLWHA in all levels clearly rises.The RR value among PLWHA in highest level ofmedical expenses（10.37）is40 times higher than that in the lowest level（0.27）. RR value in all levels reduces19%in averagewithmedical security compensation.With the increasing costs inmedical care，medical security reimbursement ratewill gradually decline.For PLWHA with lowermedical expenses（costs account for per capita income less than 20%），the reduction of RR is significant（54.36%）.However，for PLWHA with higher health expenses（costs account for per capita income over 2 times），RR value is still above the average（RR=1），even though it decreases from 10.37 to 9.31 with compensation.Conclusion：Local health insurance and aid policy play a role in reducing the financial risks.For PLWHA with lower health expenses，the degree of reduction is not significant because of their low family income.The same as for PLWHA with higher health expenses，because their costs in medical caremay exceed the cap line of health insurance.

Financial Risk from Health Expense；Medical Security；Health Expenditure；AIDS

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.007

艾滋病全球基金項目，編號為2010年第（243）號；國家自然科學基金，編號為71473046；國家自然科學基金，編號為71373008；全球衛生政策制定和治理核心機構（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代碼為GHSP-CSOP3-02。

王穎，wangying1013@fudan.edu.cn。

（2014-11-01； 編輯 邱心鏡）