艾滋病高發區艾滋病病毒感染者及病人的健康狀況與衛生服務需求調查

黃麗花萬　瑾許燕君楊　光王　穎徐　鵬云南省大理州疾病預防控制中心，大理，67000；復旦大學公共衛生學院，上海，000；上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海，000；中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心，北京，006

艾滋病高發區艾滋病病毒感染者及病人的健康狀況與衛生服務需求調查

黃麗花1萬瑾2許燕君3楊光2王穎2徐鵬41
1云南省大理州疾病預防控制中心，大理，671000；2復旦大學公共衛生學院，上海，200032；3上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院，上海，200011；4中國疾病預防控制中心性病艾滋病預防控制中心，北京，102206

目的：了解艾滋病疫情高發區艾滋病病毒感染者及病人的健康狀況與衛生服務需要導向，明確無任何癥狀的HIV感染者與艾滋病病人之間的需求差異。方法：選擇以吸毒傳播和性傳播為主的云南省大理州大理市作為艾滋病高發區樣本地區，按照感染者及病人發現順序，隨機抽取感染者274例，病人187例，通過當地疾病預防控制中心及定點治療醫院的信息系統及回顧性隨訪展開調查。結果：PLWHA人群中艾滋病病人的兩周患病率、嚴重程度（休工/學率）以及慢性病患病率分別為598.9‰、7.5%和508.0%，顯著高于無癥狀的HIV感染者（489.1‰、4.4%和263.7%），均高于一般人群水平，PLWHA兩周患病率較高的疾病多與艾滋病的毒副反應和機會性感染有關。結論：隨病情發展，PLWHA衛生服務需要將急劇增加，尤其對慢性病衛生服務需求增加明顯。除了針對其抗病毒治療外，尚需針對不同病情階段特征，完善保障政策，滿足其衛生服務需要，緩解PLWHA人群的疾病負擔。

衛生服務需求；患病率；艾滋病

自1981年6月5日人類首次發現艾滋病并記載以來，艾滋病在世界范圍內迅速傳播、蔓延，成為嚴重威脅人類健康和阻礙社會發展的問題［1］。2013 年6月WHO宣布，及早啟動HAART有助于降低病毒數量，延長感染者壽命且大幅降低HIV傳播［2］，輔以早期檢測技術及艾滋病相關衛生服務的不斷完善，艾滋病已逐漸轉變為慢性疾病，衛生服務需要、需求與利用的重心也從早期緩解性對癥治療及抗病毒治療轉移到門診、住院等一般慢性病人群的醫療需要。衛生服務需要指人們依據實際健康狀況與理想健康狀態之間存在的差距而對是否需要就醫或接受預防保健服務所具有的客觀要求，研究艾滋病病毒感染者和病人（People Living with HIV/AIDS，PLWHA）衛生服務需要的導向及水平是向PLWHA提供適宜醫療衛生服務、保證其有效利用的基礎。本文以云南省大理州為例，調查該艾滋病疫情高發區PLWHA的健康狀況與衛生服務需要導向，明晰PLWHA與一般人群的需要水平差異，為保障PLWHA衛生服務可及性提供科學的依據。

1　資料來源與方法

1.1研究對象

云南省為我國PLWHA數位列前6位的省份之一，為我國艾滋病疫情高發流行區，因靠近邊境毒品交易活躍地區，流行呈現出以吸毒傳播為主，經性傳播增長較快的趨勢。云南省大理州為其中具有良好代表性的地區，考慮到樣本的數量要求及傳播途徑的特性，加上當地政府在艾滋病防治管理工作上的重視與積極配合，本次調查選擇云南省大理州為樣本地區。

按照樣本地區的經驗估計，以艾滋病檢出率居全州第1位的大理市為具體樣本縣，按照單個總體比例（率）的假設檢驗來確定艾滋病病人調查樣本量。依托當地負責艾滋病疫情監控、治療的疾病預防控制中心及定點醫院，并根據樣本地區PLWHA數量、登記年份分布及樣本量要求，按照當地疾病預防控制中心登記在冊的PLWHA的登記先后順序，從2008年4月登記的第1例PLWHA為起點，下數460例作為調查對象，中間不能跳躍，以確保樣本量的隨機性及代表性。

本研究在對PLWHA進行調查的同時調查其家屬，共605例，并將家屬中PLWHA人群剔除，作為一般人群調查其性別、年齡特征及衛生服務需要情況。由于一般人群的調查通常以家庭為單位，而剔除了PLWHA后的家庭在性別和年齡等人口特征上存在偏性，因此在計算一般人群的衛生服務需要、需求與利用時，均利用第4次全國衛生服務調查數據資料對該樣本進行年齡和性別校正，以期將家屬作為一般人群與PLWHA相對照。

1.2研究方法

利用艾滋病定點醫療機構信息系統（HIS）及艾滋病病人治療相關的記錄，收集和整理過去1年艾滋病病人的相關費用及感染途徑、治療時間、治療方案、CD4水平等特征信息。通過問卷形式的家庭回顧性現況調查，了解被調查對象性別、年齡、職業狀況等一般人口學特征，以及被調查PLWHA過去1年衛生服務需要情況。借助于國家衛生服務調查報告中指標，本文使用兩周患病率、疾病別/疾病系統別患病率、疾病嚴重程度（休工/學率和休工/學天數）、慢性病患病率等指標作為描述醫療衛生服務需要的主要分析指標。設計結構式調查問卷，通過經培訓的調查員與調查樣本進行面對面回顧性問詢調查，記錄上述調查內容。

利用艾滋病定點醫療機構信息系統（HIS）及艾滋病病人治療相關的記錄，收集和整理過去1年艾滋病病人的相關費用及感染途徑、治療時間、治療方案、CD4水平等特征信息。通過問卷形式的家庭回顧性現況調查，了解被調查對象性別、年齡、職業狀況等一般人口學特征，以及被調查PLWHA過去1年衛生服務需要情況。借助于國家衛生服務調查報告中指標，本文使用兩周患病率、疾病別/疾病系統別患病率、疾病嚴重程度（休工/學率和休工/學天數）、慢性病患病率等指標作為描述醫療衛生服務需要的主要分析指標。設計結構式調查問卷，通過經培訓的調查員與調查樣本進行面對面回顧性問詢調查，記錄上述調查內容。

1.3統計學方法

現場調查所得資料經邏輯糾錯和手工校對后，通過Excel2007建立數據庫、錄入、整理，運用SPSS 20.0進行描述性統計分析。利用卡方檢驗、秩和檢驗、wald秩和檢驗類似物等統計學方法，進行患病率、休工/學率、休工/學天數以及患病率分布的差異分析。

2　結果

2.1調查對象的一般情況

2.1.1人口學特征。本次研究共調查461例PLWHA，其中HIV感染者（體內存在HIV病毒，但未出現AIDS臨床癥狀和體征的人）274例，艾滋病病人（表現出AIDS臨床癥狀和體征的HIV病毒攜帶者）187例，男性占58.6%，女性占41.4%；以35-44歲組為主，該年齡組在HIV感染者與艾滋病病人中的比例分別為43.4%和61.0%；文化水平主要集中在初中水平，占總人群的51.4%，其次是小學占24.1%，總體文化水平偏低；職業構成上，農民所占比重最大（29.1%），其次為打工者（20.8%），而待業或家務占的比例也高達25.8%；民族構成上主要是漢族（45.6%）與白族（43.0%）；婚姻狀況為在婚的占57.7%，離婚的占16.7%，未婚的占14.3%，喪偶的占7.4%；平均人均年收入為10423元，主要集中于5000-15000元水平段（35.4%），2500元最低生活保障水平之下的占24.9%；家庭年收入以低于10000為主，占38.8%。HIV感染者的家庭經濟情況好于艾滋病病人，差異有統計學意義（χ2=12.85，P=0.012）。

本次調查的605例一般人群中，男性占43%，女性占57%；平均年齡為38歲，＜35歲組占45.6%，35-54歲組占28.1%，≥55歲組占26.3%。學齡前兒童和學齡期兒童合計占18.8%（13.2%+ 5.6%）。初中水平所占比例最高（30.8%），其次為小學（28.4%）和從未上過學（20.2%），高中以上水平僅占20%左右。職業構成上前3位分別為農民（26.5%）、學生（20.2%）和家務及待業（18.9%）。

2.1.2 PLWHA感染情況。調查地區最主要的艾滋病感染方式是異性性傳播，占65.3%，其次是注射毒品感染，占33.3%；平均感染時長為3.45年。雖然樣本地區實施了CD4水平高低不再成為影響感染者入組治療的限制，但是艾滋病病人有73.3%入組，遠遠高出HIV感染者34.3%的入組率，差異有統計學意義（χ2=67.467，P=0.000）。

2.2衛生服務需求情況

2.2.1兩周患病率與疾病嚴重程度。調查對象PLWHA兩周患病率為533.6‰，顯著高于一般人群（150.4‰）（χ2=177.717，P=0.000）。且在PLWHA人群中，艾滋病病人的兩周患病率（598.95‰）要明顯高于HIV感染者（489.1‰）（χ2=5.392，P= 0.020），分別為2008年全國衛生服務調查所得全人群兩周患病率的2.6倍和3.2倍。

疾病嚴重程度來說，PLWHA的休工/學率為5.7%，高于一般人群的2.2%（χ2=7.394，P= 0.007）；休工/學天數為397.8天，同樣高于一般人群的105.9天（Z=-2.747，P=0.006）。因此，無論從休工/學率或休工/學天數上看，PLWHA兩周患病的疾病嚴重程度均顯著高于一般人群，并且艾滋病病人的疾病嚴重程度（休工/學天數508.0天）顯著高于HIV感染者（休工/學天數263.7天）（Z=-2.079，P =0.038）。

2.2.2不同特征人群兩周患病率比較。從PLWHA各分類特征的不同水平分段的兩周患病率的比較來看，CD4水平為PLWHA兩周患病率的影響因素，表現為CD4水平低的PLWHA較CD4水平高的兩周患病率高，分別為625.0‰和501.4‰（χ2=4.315，P= 0.038），而不同用藥方案、是否入組及不同感染方式的PLWHA兩周患病率差異無統計學意義（P＞0.05）。

PLWHA與一般人群的兩周患病率的橫向比較主要在年齡和性別兩個因素上的分布呈現顯著性差異。表現為不同年齡組的PLWHA兩周患病率均高于一般人群（Z=-6.333，P=0.000）；PLWHA中女性兩周患病率顯著高于男性，而一般人群中男性高于女性（Z=-9.600，P=0.000）。

此外，PLWHA中HIV感染者和艾滋病病人的兩周患病率的比較在年齡、性別、是否入組和不同感染方式4個因素上的分布呈現差異，表現為低年齡組HIV感染者的兩周患病率高于艾滋病病人，而高年齡組則呈相反趨勢（Z=-8.728，P=0.000）；不同性別兩周患病率均為艾滋病病人高于HIV感染者（Z=-29.426，P=0.000）；入組艾滋病病人的兩周患病率高于未入組艾滋病病人，而入組HIV感染者的低于未入組HIV感染者（Z=-41.123，P= 0.000）；艾滋病病人中，經性傳播的兩周患病率高于注射毒品感染的，而HIV感染者中呈相反趨勢（Z= -22.062，P=0.000）。見表1。

2.2.3PLWHA兩周患病的疾病構成。從兩周患病的疾病系統構成上看，呼吸系統為所有人群兩周患病率最高的系統，但在PLWHA中的患病率（69.4‰）顯著高于一般人群（28.1‰）（Z=-6.149，P＜0.05）。此外，PLWHA兩周患病率較高的疾病多與艾滋病的毒副反應和機會性感染有關，如骨髓抑制、膽囊膽道疾患及病毒性肝炎等。PLWHA與一般人群及艾滋病病人與HIV感染者間的兩周患病的疾病差異顯著，見表2。

2.2.4PLWHA慢性病患病情況。按患病人數計算慢性病患病率，PLWHA的慢病患病率（206.1%）顯著高于一般人群的148.8%（χ2=5.992，P＜0.05），而艾滋病病人與HIV感染者的慢病患病率（分別為240.6%與182.5%）差異無統計學意義（χ2=2.298，P＞0.05）。按患病例數計算慢性病患病率，PLWHA的慢病患病率（275.5%）依然顯著高于一般人群的198.3%（χ2=8.746，P＜0.05）。

表1　不同特征人群兩周患病率比較（‰）

PLWHA與一般人群所患前10種慢性疾病系統有9種相同，但位次差異有統計學意義（Z= -2.492，P=0.013）。PLWHA高發的慢病系統多與艾滋病機會性感染和毒副反應相關，如傳染性疾病和消化系統疾病。此外，艾滋病病人與HIV感染者的慢性病系統差異也十分顯著（Z=-1.991，P= 0.046）。就疾病類別而言，病毒性肝炎的患病率最高，達62.9‰，遠高于一般人群的13.2‰。PLWHA與一般人群疾病別慢性病患病率差異有統計學意義（Z=-3.531，P=0.000）。此外，艾滋病病人與HIV感染者的疾病別慢性病患病率同樣差異有統計學意義（Z=—3.381，P＜0.05）。

3　討論

3.1完善設施，整合資源，滿足PLWHA巨大而特殊的衛生服務需要

與一般人群相比，PLWHA的兩周患病率、兩周患病嚴重程度均顯著高于一般人群以及全人群水平，說明較普通人群而言，PLWHA身體健康狀況更差，衛生服務需要量不可小覷。這是由于艾滋病病毒會破壞人體的CD4細胞，引起機體免疫力下降，致使PLWHA更易患上某些腫瘤、機會性感染等疾病［3］。因艾滋病的流行而增加的衛生服務的客觀需要給當地衛生服務系統帶來巨大挑戰。艾滋病高發地區各級醫療機構應不斷完善服務設施，提高服務人員素質，整合未被充分利用的衛生資源，盡可能使更多PLWHA接受到有效的醫療衛生服務，滿足其衛生服務需要。

表2　疾病系統別兩周患病率及構成

疾病系統構成方面，呼吸系統為所有人群兩周患病率最高的系統，但在PLWHA中的患病率顯著高于一般人群。疾病別方面，兩人群患病率最高的前10位疾病只有5種相同，其中急性上感為兩人群中患病率最高的疾病，但PLWHA人群的患病率顯著高于一般人群，其他疾病如骨髓抑制、膽囊膽道疾患及病毒性肝炎等與艾滋病毒副反應及機會性感染相關的疾病在PLWHA人群中高發。這提示艾滋高發地區PLWHA人群中患病率顯著高于一般人群，我們不能將眼光僅僅停留在滿足PLWHA對于艾滋病本身引起的衛生服務需要上。

3.2依據病患特征，關注重點PLWHA人群衛生服務需要

與鐘延旭等人研究中年齡、性別等人口學特征對衛生服務需要的影響趨于均衡化的研究結果不同［4］，本研究中，不同性別、年齡與CD4水平的PLWHA兩周患病率的差異均具有統計學意義。

本次研究中所有組別人群，年齡別患病率均呈現顯著統計學差異。同時，就年齡別患病率的分布而言，PLWHA人群的年齡別患病率分布與一般人群截然不同。35-55歲年齡組的PLWHA兩周患病率最高，而一般人群中55歲及以上組兩周患病率最高，35-55歲組兩周患病率最低。多數研究證明，一般人群老年人由于年齡特征和慢性病發展特點，對衛生服務需要量增加［5］。由此可見，艾滋病病毒對免疫系統的侵襲與年齡增長的雙重壓力使得PLWHA人群對于醫療衛生服務的需要提前爆發。

調查人群中女性PLWHA兩周患病率遠高于男性（1.7倍），與2008年全國衛生服務調查的結果相一致且差異程度加大。UNAIDS在2013年報告中指出，艾滋病病毒的感染加劇了女性在家庭社會生活中受到歧視、暴力等不公平待遇的嚴重程度，使其成為PLWHA人群中的弱勢群體［6］。因此報告所提出的2015年將實現的艾滋病防治工作目標中，女性艾滋病病人成為關注焦點，應對女性PLWHA的衛生服務特殊需要提供適宜且平等的醫療衛生服務并保證有效可及。

3.3擴大保障范圍，減輕PLWHA人群艾滋病與慢性病雙重疾病負擔

PLWHA因其免疫系統的功能降低，不僅慢性病患病率顯著高于一般人群，高發的慢性病系統別、疾病別也與一般人群呈現較大差異。與艾滋病機會性感染和毒副反應相關的傳染性疾病和消化系統疾病，病毒性肝炎、膽囊膽道、貧血及結核等皆為PLWHA常見高發慢性疾病。而一般人群中，循環系統疾病如高血壓病，內分泌疾病如糖尿病為其常見高發慢性病。可見，PLWHA衛生服務需要量大于常人且需要的具體內容也異于一般人群，僅向PLWHA提供常見慢性病防治服務已無法滿足其特殊的慢性病衛生服務需要。

慢性病因其病程較慢且長，抗病毒治療的普及使得艾滋病轉變為慢性疾病的同時，由其所觸發的慢性疾病的患病風險仍居高不下，故而給病人造成嚴重的疾病負擔，是因病致貧反貧的主要原因。因此，有針對性的擴大醫療保障的報銷范圍，提高PLWHA抵御因病致貧風險的能力是當務之急。

［1］趙二江，崔丹，梁淑英，等.艾滋病的流行現狀與預防措施［J］.現代預防醫學，2012，39（7）：1597-1599.

［2］WHO.Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection：Recommendations for a public health approach［M］.Geneva：WHO Publications，2013.

［3］張曉菲，陶小潤，劉學真，等.農村地區艾滋病病毒感染者衛生服務需求、利用及醫療費用的研究［J］.疾病監測，2007，22（1）：18-20.

［4］鐘延旭.艾滋病高發區HIV感染者/AIDS患者衛生服務需要與利用的研究［D］.鄭州大學，2012.

［5］陳衛，劉建瓊，杜玉開.河南省農村HIV感染人群健康狀況與衛生需求和利用的研究［J］.中國社會醫學雜志，2009，26（6）：374-376.

［6］WHO.Global Report：UNAIDSReport on the Global AIDS Epidemic：2013［M］.Geneva：WHO Publications，2013.

Investigation on Health Status and Health services Demand of People Living with HIV/AIDS in the High HIV Epidem ic Area

Huang Lihua et al
Dali Prefecture Center for Disease Control and Prevention，Dali，671000

Objective：To investigate the health service demandsof people livingwith HIV and AIDS in the high HIV epidemic area for identifying the differences of needs between the HIV carriers and AIDS patients.Methods：Dali，Yunnan was selected as the sample area sincemost of the PLWHA there is infected through drug abuse and unprotected sex.Based on the registration time，274 HIV carriers and 187 AIDS patients were random selected for retrospective survey about their needsofhealth service and demographic information.Some information were also collected by HIS.Results：The two-week prevalence rate，the chronic diseases prevalence rate and the rate of quitting school orworking of AIDS patients（598.9‰、7.5%、508.0%）are significantly higher than those of HIV carriers（489.1‰、4.4%、263.7%），and all rates of both group are also higher than those ofgeneral population.Diseaseswith high two-week prevalence rate are associated with toxicity reaction of HAART and opportunistic infections.Conclusion：The health service requirements of AIDS patients are greater than those of HIV infected persons，related policies should be improved tomeet the requirements especially the huge one of chronic disease，and reduce the patients'financial burden.

Health Service Demand；Prevalence Rate；AIDS

R197.1

A DOI：10.13723/j.yxysh.2015.03.003

艾滋病全球基金項目，編號為2010年第（243）號；國家自然科學基金，編號為71473046；國家自然科學基金，編號為71373008；全球衛生政策制定和治理核心機構（Consulting service for center of excellence in Global Health Policy Development and Governance in China），基金代碼為GHSP-CSOP3-02。

徐鵬，xupeng2007@fudan.edu.cn。

（2014-10-22； 編輯 程欣）