膽管內乳頭狀癌的MRI診斷與鑒別診斷

謝一平，馬周鵬，周建軍，王春，劉學玲，陳湛

（1.慈溪市紅十字醫院 放射科，浙江 寧波 315300；2.溫州醫科大學附屬慈溪醫院 a.放射科，b.病理科，浙江 慈溪 315300；3.復旦大學附屬中山醫院 放射科，上海 200032）

膽管內乳頭狀癌臨床非常罕見，一般由膽管內乳頭狀瘤惡變而來[1-2]，筆者今對4年來3家醫院經病理學證實的8例膽管內乳頭狀癌的磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）及臨床資料進行回顧性分析，探討其MRI表現及診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

8例中男5例，女3例，年齡46～78歲，平均62.5歲。7例因上腹痛、腹脹就診，病史3月至4年；其中6例伴有黃疸，3例有膽道結石及膽管炎病史，伴近期反復發作發熱、寒戰，2例有膽囊結石手術史。1例無明顯癥狀，體檢時B超發現病灶。

1.2MRI檢查

所有病例均行MRI平掃、增強及MRCP檢查。采用Philips 1.5T超導型磁共振機，體部線圈，掃描范圍自肝頂至兩腎下緣水平。平掃T1WI行橫斷面（TR 112～180 ms，TE 3.46～4.76 ms）掃描，T2WI行橫斷面、冠狀面（TR 4000～6000 ms，TE 70～120 ms）掃描，并均行T1WI、T2WI脂肪抑制橫斷面掃描。掃描層厚5 mm，間隔2 mm，視野350～380 mm，矩陣256×340。增強掃描采用快速擾相梯度回波（FSPGR）脂肪抑制T1WI加權成像，每次屏氣約16～20 s，連續多次屏氣完成動態掃描。對比劑為Gd-DTPA（0.1 mmol·kg-1）。由肘靜脈高壓注射器團注，速率3 mL/s，總量約15～20 mL，分別延遲15 s、55 s行動脈期、門脈期橫斷面掃描，180 s冠狀位延遲掃描。

1.3 圖像診斷

由3位高年資MRI診斷醫師共同對圖像進行回顧性分析，觀察內容包括：（1）腫瘤的部位、數目、大小、形態、邊界；（2）平掃信號特點；（3）腫瘤動態增強的強化特征；（4）肝內、外膽管及主胰管的形態及信號改變；（5）肝臟及其他組織器官有無侵犯及轉移，腹腔有無積液及淋巴結腫大。腫瘤的信號強度以其鄰近正常的肝臟組織為參照，低于正常肝臟為低信號，接近于肝臟為等信號，高于肝臟為高信號。增強后信號低于正常肝臟為輕度強化，接近正常肝臟為中度強化，高于肝臟為明顯強化。

2 結果

2.1 腫瘤數目、部位、大小、形態和邊界

8例中2例為單發，位于肝左葉膽管及肝總管；6例為多發，位于肝內膽管、肝總管及膽總管上中段。最大腫瘤的高度約4～34 mm，外觀呈乳頭狀、類圓形或珊瑚狀，局部延續于膽管壁（圖1～4）。

2.2MRI平掃及增強掃描信號特點

平掃1例單發腫瘤T1WI呈較均勻等信號，T2WI稍高信號；余7例呈T1WI不均勻稍低信號，T2WI為不均勻稍高信號，其中3例腫瘤內見小點狀T1WI低T1WI高信號影，信號與膽管內膽汁接近。動態增強動脈期7例腫瘤呈不均勻輕度強化，程度弱于正常肝臟組織；1例不均勻明顯強化（圖1至3）。門脈期所有病例呈中度不均勻持續強化，接近肝臟組織，腫瘤邊界較平掃變清晰。3例腫瘤內斑點狀膽汁樣信號影未見強化。4例腫瘤內見點狀、條狀明顯強化影，類似“芯樣”強化，以門脈期顯示較明顯（圖2～3）。延遲期所有腫瘤強化減弱，呈較低信號。

2.3 膽管及其他改變

4例腫瘤附著部膽管外壁輪廓較光滑，內壁未見明顯增厚，增強輕度強化，2例腫瘤基底部膽管內壁稍增厚并不均勻中度強化，同瘤體強化一致，但膽管外壁尚光整，鄰近肝實質未見異常（圖1），2例突破膽管壁局部侵犯鄰近肝組織，表現為跨越膽管內、外的分葉狀結節灶，主體位于膽管內，呈不均勻長T1稍長T2信號，增強中度強化（圖3）。2例見腹腔少許積液，l例見右側胸腔積液，6例伴有肝內、外膽管結石，呈泥沙樣或結節樣較低信號（圖2），1例見肝門區腫大淋巴結，增強不均勻中度強化（術后證實轉移）。2例腫瘤所在肝左葉萎縮，出現肝包膜回縮征（圖3）。

2.4MRCP表現

8例均見肝內、外膽管程度不等擴張，以腫瘤為中心，累及上游及下游膽管，而以腫瘤所在區域最明顯。腫瘤于MRCP上呈大小不等低或較低信號結節團塊灶，與高信號的膽汁對比較明顯，顯示較清晰（圖2c）。肝內膽管呈樹枝狀擴張3例，軟藤狀擴張3例，囊狀擴張2例。膽總管呈樹枝狀或鼠尾狀擴張，最大直徑約11～23 mm。3例主胰管稍增寬（約3～5 mm）。

圖1 肝總管單發乳頭狀癌

圖2 肝內、外膽管多發乳頭狀癌

圖3 肝內膽管多發乳頭狀癌

圖4 膽總管乳頭狀癌

2.5 手術及病理

8例均行手術治療，行肝葉、肝段切除或并肝外膽管切除、膽腸吻合術。術中見肝內外膽管擴張，6例見多發膽管結石，呈泥沙樣或結節樣，膽汁較稠厚。管腔內見隆起性乳頭狀結節或腫塊，高出膽管內膜向腔內生長，另見較多黏稠膠凍樣液體。腫瘤切面呈灰白或灰紅色，質較軟。鏡下見膽管黏膜上皮細胞呈乳頭狀或柱狀增生，并見膽管內乳頭狀增生的異型上皮，上皮細胞核大，異型性較明顯，并見核分裂像及癌組織浸；經免疫組化多數腫瘤示CK7（++～+++），CK20（+～++），CDX2（-或+），Muc-1、2、4（-），Muc-5、6（+～++），Ki67（少部分+），CerbB2（+～++），P53（部分+）。病理學最終均診斷為膽管內乳頭狀腺癌。

3 討論

3.1 膽管乳頭狀癌的臨床及病理

膽管乳頭狀癌罕見，多見于中老年男性，一般認為與膽管結石、炎癥的長期刺激有關[2]。本組證實6例合并膽管結石。臨床上主要表現為黃疸和膽管炎反復發作導致的上腹部疼痛及飽脹不適，病程較長，所導致的黃疸有波動性。該病多為低度惡性，晚期會侵犯膽管壁深層及肝實質，但較少出現淋巴結轉移[3-4]，慢性膽汁淤積引起的膽汁性肝硬化和肝功能衰竭是主要致死原因[4]。

腫瘤起源于膽管黏膜上皮，位于肝外膽管較多而肝內膽管少見[4]。上皮細胞增生呈柱狀或立方形，異形性程度不等。中央部分形成乳頭狀瘤樣結構，內有纖細的纖維血管芯，呈復雜腺管狀結構并伴有纖維血管結締組織。因腫瘤細胞分泌較多黏稠的膠凍樣液體，故可導致肝內、外膽管擴張，有時可導致主胰管擴張及十二指腸乳頭開口擴大[5]。瘤體質地較軟并容易脫落，易沿膽管黏膜表面播散，擴張的肝內膽管中有時可見脫落的腫瘤碎片及血塊[4，6-7]。

3.2MRI診斷

MRI上腫瘤多表現為膽管內形態多變的結節或腫塊，伴有肝內、外膽管較明顯的擴張。平掃呈等或稍長T1、稍長T2信號，局部延續于膽管壁，增強后呈不均勻輕至中度強化，以門脈期相對明顯，邊界較平掃變清晰。本組8例中僅1例動脈期明顯強化，超過正常肝臟組織強化，至門脈期強化減弱而呈較低信號。部分腫瘤增強掃描門靜脈期可見病灶內部見“芯樣”強化，可能與腫瘤中央的乳頭結構內有纖細的纖維血管心有關[4，7]。此外腫瘤內見點狀無強化區呈篩孔或網格狀改變，可能由于腫瘤內膽汁殘留導致。由于腔內生長的腫瘤不含有豐富的纖維組織成分，一般不產生延遲性強化[8]，本組8例均是如此，所有腫瘤至延遲期強化減弱。少部分腫瘤由于體積較小而無法顯示，可能僅表現膽管擴張[4，9]。

MRCP對腫瘤顯示較直觀，本組資料表現為膽管腔內類圓形或不規則形稍低信號的結節或腫塊，依附在膽管壁上，信號高于結石，一般位于擴張膽管的中間段導致膽管內壁不規則，呈結節狀而擴張膽管的遠側一般無梗阻。與結石導致膽管擴張不同，首先，腫瘤引起膽管擴張的程度一般高于膽管結石，且與腫瘤大小不成比例，可能因為腫瘤分泌較多黏液阻礙膽汁正常流動所致；其次，膽管擴張的范圍較大，無論腫瘤上游還是下游的膽管均有擴張，與結石所致擴張僅出現在結石上游不同；第三，膽管擴張往往以腫瘤所在位置最為明顯，與其他肝葉、段的膽管擴張程度不成比例，有作者認為這是IPNB特征性表現[6]。

該病早期主要沿管壁黏膜層生長，晚期會侵犯膽管壁深層及肝實質。本組6例腫瘤局限于膽管內，僅2例突破局部膽管壁并侵犯鄰近肝組織，呈分葉狀，但腫瘤主體位于膽管內。此外腫瘤較少出現淋巴結轉移[3-4]，本組8例中僅1例出現。2例腫瘤所在肝葉或段出現萎縮、肝包膜回縮征，考慮由于腫瘤分泌過多的黏液，引起膽汁淤積，導致膽汁性肝硬化和血管受壓所致。

3.3 鑒別診斷

（1）膽管結石：膽管內類圓形、不規則充盈缺損，輪廓多較光滑，MRI平掃及MRCP多數為低信號，增強無強化，上游膽管擴張而下游一般無擴張，反復發作而癥狀明顯。（2）先天性膽管囊腫：多見于小兒女性或年輕人，膽管擴張呈囊狀或梭形，多累及膽總管，肝內膽管較少見。膽管壁較光整，腔內一般無結節或腫塊出現。（3）管壁浸潤型膽管細胞癌：多沿膽管壁縱向浸潤生長，以膽管壁不規則增厚、僵硬、管腔狹窄及膽管外腫塊表現為主，延遲強化明顯，膽管擴張多局限在腫瘤上游，易出現神經、血管侵犯及淋巴結轉移[10]。（4）膽管內乳頭狀瘤：腫瘤局限于膽管內，無膽管壁及肝臟侵犯，血供一般較乳頭狀癌差，強化程度多弱于乳頭狀癌[4]，不會出現轉移，兩者有時難以鑒別，需要病理學確診。

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