肝癌伴門靜脈癌栓的外科治療

吳俁，張志偉

原發性肝癌是世界第六大惡性腫瘤，也是導致腫瘤性死亡中的第三位原因，每年有大約700000例患者死于肝癌。有許多因素導致肝癌的預后較差，而侵犯血管是其中最重要的一個，尤其是侵犯門靜脈主干的預后相對更差，原因為：腫瘤細胞沿著門靜脈播散，導致廣泛肝內轉移；使肝功能惡化，導致肝衰；加重門脈高壓，導致難治性腹水和食管胃底曲張靜脈破裂出血。肝癌有很高的門靜脈癌栓（portal vein tumor thrombus，PVTT）發生率，在晚期肝癌中，PVTT發生率高達90%[1]，即使在小肝癌中，PVTT發生率也達20%～30%[2]。文獻報道，未經治療的肝癌合并PVTT的患者其中位生存期僅有2.7個月，而那些不合并PVTT的患者為24.4個月[3]。原發性肝癌的治療方法包括：肝切除、肝動脈化療栓塞術（TACE）、無水乙醇注射（PEI）、微波固化（MCT）、射頻消融（RFA）、經門靜脈灌注化療（PVC）、肝移植、全身化療、放療、靶向藥物治療、免疫治療和中醫中藥等，盡管肝癌的治療已經取得了顯著的進展，但對于合并PVTT尤其是主干和一級分支的患者，其預后并不理想。近年來，隨著對原發性肝癌合并PVTT的研究取得一定的進展，以手術為基礎的各學科綜合治療的觀念已經逐漸得到國內外學者的認同[4-6]。

1 門靜脈癌栓的形成及生物學特性

迄今國內外學者已經對PVTT的形成機制進行了許多研究，但其具體機制仍不清楚。癌栓是肝癌向外擴展和轉移的一種形式，肝癌組織解剖特點和其生物學特性決定了腫瘤容易發生門靜脈侵犯和轉移。肝癌主要由肝動脈供血，腫瘤周邊的癌細胞及子灶主要由門靜脈供血，當腫瘤長大后，周邊癌組織可突破包膜向外浸潤生長，侵犯血管壁較薄的門靜脈分支形成門靜脈癌栓；另外，肝癌時病肝容易受癌結節壓迫，導致小葉中央靜脈受壓而閉塞，血液不能通過中央靜脈匯入肝靜脈，使該部位腫瘤組織的回流血液逆流入門靜脈，癌細胞隨血流進入門靜脈系統并附壁生長，形成癌栓。董磊等[7]通過對96例肝癌患者門靜脈和腫瘤內血流動力學的測定，發現門靜脈逆流頻率越高、逆流速度越快，門靜脈癌栓形成的機會就越多，提示門靜脈逆流在門靜脈癌栓形成中有重要作用。肝癌患者常合并動脈—門靜脈分流，脫離的癌細胞可經動脈—門靜脈分流進入門靜脈形成癌栓。另外，門靜脈血低流速、黏度高、富含營養使癌細胞更容易停留和生長形成癌栓。也有研究提示，一些血管生長因子，如血小板源性內皮細胞生長因子（PD-ECGF）、血管內皮生長因子（VEGF）等與門靜脈癌栓的形成有關[8]。Liu[9]等研究了PVTT組織中microRNA和mRNA的表達，發現MicroRNA（miR）-135a的過度表達促進腫瘤細胞的的浸潤和轉移，而阻斷miR-135a則可顯著降低PVTT的發生，提示miR-135a在PVTT的發生中具有重要作用，為肝癌合并PVTT的治療提供了一個新的方向。最近的一些研究發現，缺氧誘導因子1α（HIF-1α）、缺氧誘導因子2α（HIF-2α）、纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-2）、蛋白質二硫鍵異構酶A6和載脂蛋白A-I等的表達水平與PVTT的發生密切相關。通過對這些PVTT形成分子生物學機制的研究，不僅有利于更深入的了解PVTT的形成機制，也為PVTT的治療開辟了更多的方向。

2 門靜脈癌栓的分型

目前關于PVTT有多種分型方法，對PVTT進行分型有助于確定治療方案，指導手術實施，評估預后。Shi等[10]根據門靜脈癌栓侵犯的部位及范圍將癌栓分為I～IV型：I型為癌栓累及二級以上門靜脈分支，II型為癌栓累及門靜脈一級分支，III型為癌栓累及門靜脈主干，IV型為癌栓累及腸系膜上靜脈。在其報道的441例行手術治療的肝癌合并PVTT的患者中，I～IV型分別為144例（32.7%）、189例（42.9%）、86例（19.5%）和22例（5.0%），此分型可較好的將PVTT進行分類，并能預測預后，為肝癌合并PVTT的治療提供指導。但此分型的預后預測能力僅適用于行手術切除的患者，且沒有考慮肝功能及腫瘤相關因素，其臨床應用可能有一定的局限性。日本肝癌研究會[11]也提出了一種分型：Vp0，未發現癌栓；Vp1，癌栓位于門靜脈三級分支；Vp2，癌栓位于門靜脈二級分支；Vp3，癌栓位于門靜脈一級分支；Vp4，癌栓位于門靜脈主干或累及對側門靜脈。將PVTT進行分型是很有必要的，根據不同分型選擇最合適的治療方法可使患者獲益最大，目前關于PVTT的分型還不甚完善，進一步的研究可為臨床治療提供更大的指導意義。

3 以手術為基礎的綜合治療

手術治療肝癌合并門靜脈癌栓的重要性已經逐漸得到國內外學者的普遍認同，積極的外科治療和術后綜合治療是延長患者生存期的根本方法。Peng等[12]將201例行手術治療的肝癌合并PVTT的患者與402例行TACE的患者進行配比研究，結果表明手術效果好于TACE，尤其是對于I型和II型PVTT。雖然目前尚沒有關于手術切除與TACE的隨機對照試驗，但最近的一項傾向評分分析也表明手術的效果好于TACE[13]。手術是唯一有可能將腫瘤從肝實質和門靜脈完全去除的方法，并能最小化剩余腫瘤負荷[3]。手術切除的益處有：降低門靜脈壓力，預防難治性腹水及食管靜脈曲張破裂出血；恢復門靜脈血供，改善肝功能；減少腫瘤負荷，增加術后輔助治療的效果；改善生活質量，延長生存期。

3.1 手術適應證

患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術；肝臟病灶可以切除；預留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害（Child-Pugh A級），或Child-Pugh分級屬B級，但經積極護肝治療后可恢復到A級；肝儲備功能（如ICGR15）基本在正常范圍以內；無不可切除的肝外轉移性腫瘤。一般以ICG15＜14%作為可行肝大塊切除術而肝功衰竭發生機率低的界限。采用CT和/或MRI掃描，計算預期切除后剩余的肝臟體積，一般認為余肝體積須占標準肝體積的40%以上，手術才可安全進行。

除此之外，還需結合癌栓的位置決定是否應行手術治療。Chen等[14]的一項回顧性研究中，對于癌栓位于門脈一、二級分支（n=286）和門脈主干（n=152）的患者，其1、2、3、5年總體生存率分別為58.7%、39.9%、22.7%、18.1%和39.5%、20.4%、5.7%、0，前者的生存率明顯高于后者。Shi等[15]對406例肝癌合并門靜脈癌栓患者的回顧性研究，癌栓位于門靜脈左和/或右支（n=169）和二級分支以上（n=139）的患者，其預后明顯好于癌栓位于門靜脈主干（n=78）和腸系膜上靜脈（n=20）的患者。Kondo等[16]的研究結果表明，Vp4患者術后更容易出現嚴重的并發癥，在他的研究中，沒有1例PVTT累及主干的患者術后生存期超過400 d；Lin等[17]也報道了此類患者相似的結局。因此Vp4患者是否應將手術作為首選治療方法應慎重考慮，除非需要緊急取出癌栓，因主干癌栓有可能發生致死性的食管胃底曲張靜脈破裂出血和急性肝衰。手術可使患者獲益，但手術風險大，對于預計可獲得較長生存期的患者高風險的手術值得嘗試，但對于預計生存期較短的患者，手術則需慎重，因為嚴重的術后并發癥會使患者失去輔助化療的機會。黎洪浩等[18]則認為，對于肝癌合并門靜脈主干和一級分支癌栓的患者，只要沒有嚴重的黃疸、白蛋白水平基本接近正常，都應該爭取行非規則性肝切除及癌栓取出術。Ben等[19]的一項研究中，PVTT累及門靜脈一級分支（Vp3，n=26）和PVTT累及門靜脈主干或對側（Vp4，n=19）的3，5年生存率分別為35.3%和41.8%，21.2%和20.9%，兩組的總體生存率和無復發生存率均無顯著差異，他們認為Vp4患者行肝切除及取栓術不僅可以避免急性門靜脈阻塞而且能獲得與Vp3患者相當的療效，因而積極的手術對Vp4患者是安全有效的。對于累及門靜脈一、二級以上分支的癌栓，手術治療已經得到普遍認同，但對于累及門靜脈主干的癌栓是否手術一直有爭議，顯然，技術上來說手術切除這類癌栓是可行的，但術后較低的生存率提示我們，此類患者應充分權衡手術的利弊，預測手術是否能獲得更長的生存期，慎重得選擇手術治療[4]。

3.2 手術方式

肝癌合并PVTT手術切除的方式大體分為以下幾種：（1）肝切除術，適用于癌栓位于可切除的肝范圍之內，當肝癌被切除時，門靜脈癌栓一并被切除。（2）肝癌切除+門靜脈取栓術，包括經門靜脈斷端取栓和門靜脈切開取栓，具體操作為：切除腫瘤后，暫時阻斷門靜脈主干及對側門靜脈血流，通過氣囊導管取栓術、膽道取石鉗或其他器械、吸引器吸出等方法去除門靜脈內的癌栓；若經肝斷面癌栓難以取出或取凈，分離顯露門靜脈主干或一級分支，自前壁或右側壁縱行切開約1.5～2.0 cm，直接取出癌栓。癌栓取出后用生理鹽水反復沖洗，然后再開放第一肝門，將癌栓碎片隨門靜脈血流從門靜脈斷端沖出。然后經術中超聲確認無殘留病灶后連續縫合關閉門靜脈斷端。（3）肝癌切除+門靜脈取栓+門靜脈部分切除重建術，切除肝癌及受累門靜脈分支后，再直接行靜脈端端吻合，或者利用自體血管及人造血管行靜脈搭橋吻合術。

樊嘉等[20]認為，肝癌合并PVTT的預后與取栓時的處理方法有著密切的關系，術前通過B超、CT或MRI充分了解癌栓的位置和范圍，切取時應阻斷門靜脈入肝血流或對側主支血流，盡量完整吸出癌栓，取后用刮匙吸刮附壁的殘余癌栓，再用生鹽水反復沖洗吸出，這樣可大大降低癌栓術后的再形成率。PVTT的整塊切除，即將PVTT連同其所累及的門靜脈一并切除，包括門靜脈分叉處或對側門靜脈、門靜脈主干，然后行門靜脈重建，腫瘤學上來講，此種癌栓處理方法應該會有更好的預后，但Chok等[21]對88例PVTT未累及門靜脈主干的患者的研究表明，行取栓術與整塊切除其生存率、復發率及術后并發癥的發生率均相仿。Inoue等[22]根據手術方式不同將患者分為取栓組（n=20）和整塊切除組（n=29），兩組的5年總體生存率分別為39%和41%（P=0.90），5年無復發生存率分別為23%和18%（P=0.89），取栓術和整塊切除療效相當，他們認為，只要操作得當取栓術與整塊切除相比可以允許更保守的切除而并不損失其根治性，這對于PVTT累及門靜脈主干周圍或因其他原因而無法切除過多正常肝實質的患者尤為重要。整塊切除及可能伴隨的門靜脈重建需要復雜的手術操作，切除的正常肝實質量也更多，容易導致術中出血量的增加和術后肝功能衰竭的發生，而目前的研究表明行取栓術并不會顯著增加術后復發率，因此對于肝癌合并PVTT的患者，若PVTT位于所需切除的肝段，則應力爭做到整塊切除，而當PVTT累及門靜脈主干或對側時，過度追求PVTT的整塊切除并沒有太大的意義，對于門靜脈中殘留的癌栓行取栓術是目前較好的處理方法。

Li等[23]回顧性研究了30例肝癌合并門靜脈左支癌栓行手術治療的患者，分為行尾狀葉切除組（A組，n=20）和未行尾狀葉切除組（B組，n=10），結果兩組的1年、3年總體生存率分別43%、16%和32%、11%，無瘤生存率分別為15%、8%和9.6%、4.8%，A組的效果明顯好于B組，他們認為對于肝癌合并門靜脈左支癌栓的患者，行左半肝加尾狀葉切除可獲得更好的手術效果。

腹腔鏡肝切除術在肝臟外科的應用日漸廣泛[24-25]，腔鏡手術具有創傷小、全身反應輕、術后恢復快等優點，但對于肝癌合并PVTT的患者，腹腔鏡的應用仍有較大局限，主要原因為手術技術操作難度大及術后并發癥較多。Nakahira等[26]報道了3例肝癌合并門脈主干或對側分支PVTT行腹腔鏡下左半肝切除及取栓術的患者，中位手術時間592 min（555～891 min），中位失血量1182 mL（0～4800 mL），中位住院天數19 d（9～22 d），無一例術后死亡，2例行根治性切除的患者生存期為10個月，1例行姑息性切除的患者生存期為4個月。可見，對特定的患者來說，腹腔鏡下肝切除及取栓術不失為一種安全可行的方法，但由于手術技術操作難度巨大，其臨床實際應用的必要性有待商榷。

總體來說，對于不同類型的PVTT選擇合適手術方式及癌栓處理方法可使患者獲得最佳的手術療效，目前國內外學者對此的探究雖然已獲得一些成果，但仍需要進一步的研究。

3.3 輔助的綜合治療

肝癌合并PVTT的單一手術治療效果并不理想，術后及術前綜合應用肝動脈化療栓塞、經門靜脈灌注化療、放射治療、靶向藥物治療、免疫治療和中醫中藥等多學科的綜合治療手段，才能降低術后復發率，進一步延長患者的生存期。

術后輔助TACE可以提高肝癌合并PVTT患者的手術效果，延長患者的生存期，Peng等[27]研究了126例肝癌合并門靜脈癌栓的患者，將患者隨機分為單純手術組（n=53）及術后TACE組（n=51），其1、3、5年生存率分別為33.3%、17.0%、8.5%和50.9%、33.8%、21.5%，術后TACE組的生存率明顯高于單純手術組。輔助TACE可以殺死殘留的腫瘤細胞及微轉移灶，增加患者的無瘤生存時間。

PVTT接受肝動脈和門靜脈的雙重血供，門靜脈血供對于腫瘤的生長和擴散更具重要性。手術治療雖然可使患者獲益，但手術操作過程中，尤其是行門靜脈取栓術時很容易使腫瘤細胞進入門靜脈血流，導致術后早期的復發和轉移。另外，肝癌有很高的門靜脈侵犯發生率，這些都決定了術后經門靜脈途徑治療的重要性。經門靜脈灌注化療，可使門靜脈系統里達到較高的藥物濃度，有效殺滅門靜脈內的轉移腫瘤細胞，阻止和減少了肝癌細胞在門靜脈壁附著和生長。Liang等[28]對行肝切除術+門靜脈取栓+術后經門靜脈輔助化療（A組，n=33）和僅行肝切除術+門靜脈取栓術（B組，n=53）進行了對比研究，A組的1、2和3年無瘤生存率為18.4%、13.8%和9.2%，總體生存率為46.8%、14.4%和9.6%，B組的1、2和3年無瘤生存率為8.4%、4.2%和4.2%，總體生存率為23.4%、5.8%和5.8%，A組的療效顯著好于B組，表明術后經門靜脈化療可顯著延長患者的生存期。Peng等[29]報道了83例肝癌合并PVTT患者，其中63例行肝切除+門靜脈取栓術，20例行肝切除+門靜脈取栓術+術后門靜脈輔助化療，兩組的中位生存期分別為7.8個月和10.9個月（P＜0.05），也表明術后門靜脈化療可使患者獲益。

采用經肝動脈和門靜脈雙途徑灌注化療理論上可獲得更好的效果。黎洪浩等[18]采用術后肝動脈、門靜脈雙插管化療治療了40例肝癌合并PVTT的患者，其1、2、3年的生存率分別為69.2%、51.3%、30.8%，明顯高于單純手術組，作者認為在肝癌切除和取癌栓術后應常規應用PVC和HAC。Li等[30]對112例肝癌合并PVTT的患者的研究提示，與單純手術和手術+TACE相比，手術后行TACE及PVC組的無瘤生存率明顯提高。腫瘤切除并門靜脈取栓最大限度的清除了腫瘤組織，輔以肝動脈、門靜脈雙途徑化療則能有效的處理殘余腫瘤細胞，防止腫瘤的復發和播散。

另外，近年來關于術后放射治療、全身化療、靶向藥物治療及免疫治療的研究也獲得了一些進展，術后采用多學科的綜合治療，可使患者獲得更好的治療效果，但目前關于術后輔助治療的類型及應用的頻率、次數尚無定論，有待進一步研究[5]。

3.4 肝移植

近些年，肝移植已經被推薦作為肝癌合并PVTT的一種備選治療方案[31-32]。肝移植理論上是治療肝癌合并PVTT的一種理想手段，移植可將患病的肝臟、癌栓和受累及的門靜脈一并去除，達到最佳的無瘤效果，但肝癌合并PVTT行肝移植伴隨著較高的復發率，而移植本身花費大且面臨嚴重的器官短缺，有學者研究后建議對于Vp3-4型的患者不推薦行肝移植治療[17]。鄭樹森等[33]回顧性分析了24例施行肝移植的肝癌合并PVTT患者，其6個月、1年、2年累及生存率分別為66.7%、29.5%、23.6%，但其術后轉移或復發總發生率達66.7%，2年無瘤生存率為0，移植遠期效果令人失望，因此主張現階段應將肝癌合并PVTT患者的肝移植治療視為一種有效的姑息性手術方式，審慎地應用于臨床實踐。

[1] Liu TC, Hwang TH, Bell JC, et al. Development of targeted oncolytic virotherapeutics through translational research [J].Expert Opin Biol Ther, 2008, 8(9): 1381-1391.

[2] Kumar S, Gao L, Yeagy B, et al. Virus combinations and chemotherapy for the treatment of human cancers [J]. Curr Opin Mol Ther, 2008, 10(4): 371-379.

[3] Llovet JM, Bustamante J, Castells A, et al. Natural history of untreated nonsurgical hepatocellular carcinoma: rationale for the design and evaluation of therapeutic trials [J]. Hepatology,1999, 29(1): 62-67.

[4] 吳俁, 張志偉, 高丹, 等. 大肝癌伴門靜脈癌栓病人綜合療法選擇對照研究 [J]. 中國實用外科雜志, 2014, 34(8): 757-761.

[5] Katagiri S, Yamamoto M. Multidisciplinary treatments for hepatocellular carcinoma with major portal vein tumor thrombus [J]. Surg Today, 2014, 44(2): 219-226.

[6] 張寧寧, 饒榮生. 肝癌伴門靜脈癌栓的治療進展 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2008, 20(1): 66-69.

[7] 董磊, 劉蘭芬, 李新民, 等. 肝癌門靜脈癌栓形成原因的探討[J]. 中國超聲醫學雜志, 1999, 15(6): 422-423.

[8] Guo L, Kuroda N, Toi M, et al. Increased expression of platelet-derived endothelial cell growth factor in human hepatocellular carcinomas correlated with high Edmondson grades and portal vein tumor thrombosis [J]. Oncol Rep, 2001, 8(4): 871-876.

[9] Liu S, Guo W, Shi J, et al. MicroRNA-135a contributes to the development of portal vein tumor thrombus by promoting metastasis in hepatocellular carcinoma [J]. J Hepatol, 2012, 56(2): 389-396.

[10] Shi J, Lai EC, Li N, et al. A new classification for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus [J]. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2011, 18(1): 74-80.

[11] The general rules for the clinical and pathological study of primary liver cancer, second english edition [M]. Tokyo: Kanehara & Co., Ltd, 2003.

[12]Peng ZW, Guo RP, Zhang YJ, et al. Hepatic resection versus transcatheter arterial chemoembolization for the treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus [J].Cancer, 2012, 118(19): 4725-4736.

[13]Liu PH, Lee YH, Hsia CY, et al. Surgical resection versus transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis: a propensity score analysis[J]. Ann Surg Oncol, 2014, 21(6): 1825-1833.

[14]Chen XP, Qiu FZ, Wu ZD, et al. Effects of location and extension of portal vein tumor thrombus on long-term outcomes of surgical treatment for hepatocellular carcinoma [J]. Ann Surg Oncol, 2006, 13(7): 940-946.

[15] Shi J, Lai EC, Li N, et al. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus [J]. Ann Surg Oncol,2010, 17(8): 2073-2080.

[16]Kondo K, Chijiiwa K, Kai M, et al. Surgical strategy for hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombus based on prognostic factors [J]. J Gastrointest Surg, 2009, 13(6): 1078-1083.

[17]Lin DX, Zhang QY, Li X, et al. An aggressive approach leads to improved survival in hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombus [J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2011,137(1): 139-149.

[18] 黎洪浩, 陳積圣, 李海剛, 等. 非規則性肝切除及癌栓取除術治療肝癌合并門靜脈癌栓 [J]. 中國實用外科雜志, 2000, 20(12):729-730.

[19]Ban D, Shimada K, Yamamoto Y, et al. Efficacy of a hepatectomy and a tumor thrombectomy for hepatocellular carcinoma with tumor thrombus extending to the main portal vein [J]. J Gastrointest Surg, 2009, 13(11): 1921-1928.

[20] 樊嘉, 吳志全, 周儉, 等. 肝細胞癌伴門靜脈癌栓不同治療方法的比較 [J]. 中華腫瘤雜志, 2000, 22(3): 247-249.

[21]Chok KS, Cheung TT, Chan SC, et al. Surgical outcomes in hepatocellular carcinoma patients with portal vein tumor thrombosis [J]. World J Surg, 2014, 38(2): 490-496.

[22]Inoue Y, Hasegawa K, Ishizawa T, et al. Is there any difference in survival according to the portal tumor thrombectomy method in patients with hepatocellular carcinoma? [J]. Surgery, 2009,145(1): 9-19.

[23]Li H, Li B, Wei Y. Hepatocellular carcinoma patients with left portal vein tumor thrombus may benefit from left hemi-hepatectomy with caudate lobectomy [J]. Hepatogastroenterology,2013, 60(126): 1451-1455.

[24] Bryant R, Laurent A, Tayar C, et al. Laparoscopic liver resection-understanding its role in current practice: the Henri Mondor Hospital experience [J]. Ann Surg, 2009, 250(1): 103-111.

[25]Ishizawa T, Gumbs AA, Kokudo N, et al. Laparoscopic segmentectomy of the liver: from segment I to VIII [J]. Ann Surg,2012, 256(6): 959-964.

[26]Nakahira S, Takeda Y, Katsura Y, et al. Laparoscopic left hepatectomy with tumor thrombectomy in patients with hepatocellular carcinoma concomitant with advanced portal vein tumor thrombus [J]. Surg Endosc, 2014, 28(12): 3505.

[27] Peng BG, He Q, Li JP, et al. Adjuvant transcatheter arterial chemoembolization improves efficacy of hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus [J]. Am J Surg, 2009, 198(3): 313-318.

[28]Liang LJ, Hu WJ, Yin XY, et al. Adjuvant intraportal venous chemotherapy for patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombi following hepatectomy plus portal thrombectomy [J]. World J Surg, 2008, 32(4): 627-631.

[29]Peng B, Liang L, He Q, et al. Surgical treatment for hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombus [J]. Hepatogastroenterology, 2006, 53(69): 415-419.

[30] Li Q, Wang J, Sun Y, et al. Efficacy of postoperative transarterial chemoembolization and portal vein chemotherapy for patients with hepatocellular carcinoma complicated by portal vein tumor thrombosis—a randomized study [J]. World J Surg, 2006,30(11): 2004-2011, 2012-2013.

[31]Xu X, Zheng SS, Liang TB, et al. Orthotopic liver transplantation for patients with hepatocellular carcinoma complicated by portal vein tumor thrombi [J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2004, 3(3): 341-344.

[32]Sotiropoulos GC, Radtke A, Schmitz KJ, et al. Liver transplantation in the setting of hepatocellular carcinoma and portal vein thrombosis: a challenging dilemma? [J]. Dig Dis Sci, 2008,53(7): 1994-1999.

[33] 鄭樹森, 徐驍, 俞軍, 等. 肝移植治療肝細胞癌合并門靜脈癌栓的臨床價值 [J]. 中國實用外科雜志, 2004, 24(9): 540-542.