三鏡聯合在老年急性重癥膽管炎治療中的應用

李明武，陳小保，陳寧，耿彪

老年急性重癥膽管炎（ACST）是膽道系統的高危急腹癥，起病急聚，病情兇險，容易發生感染性休克和MODS，常需急診行膽道減壓手術治療。而老年人常合并多種臟器疾病，急診膽道減壓手術和麻醉風險較大，容易引起合并疾病的加重和多種并發癥的發生，治療不及時或處理不合理，病死率可高達50%～70%[1]。隨著內鏡和微創技術的發展，十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡三鏡聯合序貫治療的方法被越來越多的應用于老年急性重癥膽管炎的治療中。我院2008年10月至2013年10月對24例老年急性重癥膽管炎患者采用腹腔鏡、膽道鏡和十二指腸鏡聯合治療，取得滿意的療效，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

參照ACST診斷標準，選取年齡大于60歲的急性重癥膽管炎患者24例，其中男10例，女14例，年齡61～93歲，平均75歲。臨床表現：24例均有不同程度的黃疸和上腹痛，具有典型的黃疸、上腹痛、寒戰或高熱等Charcot三聯征14例，伴有低血壓，神志改變5例，合并膽源性胰腺炎2例。2例既往有腹腔鏡膽囊切除史。24例患者中合并有高血壓14例，冠心病6例，糖尿病6例，慢支肺氣腫3例。有3例同時合并2種以上并存病。所有病例均經B超和MRCP檢查，其中膽總管結石合并膽囊結石16例，單純膽總管下端結石2例，肝內外膽管結石4例，壺腹部腫瘤2例。

1.2 治療方法

24例患者均首選十二指腸鏡治療建立膽道引流，以減輕膽道壓力，減少毒素吸收，解除膽道梗阻，術中盡可能縮短手術時間、減少創傷，以建立有效的膽道引流為原則。全部患者均予以十二指腸鏡下乳頭括約肌切開（EST），2例患者膽總管下端小結石行取石網籃取石，2例壺腹部腫瘤患者一般情況較差，不能耐受開腹手術，行膽道塑料支架置入術，22例行鼻膽管引流（ENBD）。20例待病情緩解后行LC（2例既往有LC手術史除外）+LCBDE+術中或術后膽道鏡取石。具體操作：在X光機監視下先行ERCP，患者左側臥位，吸氧，心電監護，根據病情給予或不給予建立靜脈通道，十二指腸鏡順利找到十二指腸乳頭，導管通過十二指腸乳頭入膽總管，抽取部分膽汁送細菌培養+藥敏，同時可以減輕膽道壓力。注入造影劑，見肝外膽管顯影并擴張，膽總管內見充盈缺損。全部患者先行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開，2例壺腹部腫瘤患者放置膽道塑料支架結束手術，2例膽總管下端小結石行取石網籃取石后放置鼻膽管引流，20例膽總管多發結石或結石直徑大于0.5 cm只行鼻膽管引流（ENBD），其中18例合并膽囊結石，2例既往有LC手術史。術后根據患者病情給予保肝、抗炎抗胰酶及對癥治療，同時積極治療合并疾病，患者體溫逐漸恢復正常，黃疸明顯消退。約治療1周后，待患者一般情況好轉，給予全麻下行腹腔鏡膽囊切除聯合纖維膽道鏡膽總管探查術（LCBDE）術。術中膽道鏡探查了解結石位置、大小、多少，本組病例中4例同時合并有肝內外膽管結石，采取常規膽道取石鉗、鹽水沖洗、膽道鏡網籃三種取石方法盡可能取凈膽道結石，對于嵌頓較大且較固定的結石，我們采用鈥激光碎石后取出。膽道探查完畢，根據情況放置或不放置T管，考慮可能出現殘存結石則放置T管，以便后期膽道鏡取石同時拔除鼻膽管，否則可在確保鼻膽管位置較佳引流通暢情況下不放置T管I期縫合膽總管。本組4例I期縫合膽總管，16例放置T管，其中3例發現殘存結石，術后二次膽道鏡取石。

2 結果

全部病例均先行十二指腸鏡下不同程度EST，22例成功放置鼻膽管引流（ENBD），2例行膽道塑料支架置入術，2例膽總管下端小結石行取石網籃取石。建立膽道引流后，患者的癥狀和體征均得到不同程度的緩解。20例行LC（2例既往有LC手術史除外）+LCBDE+術中或術后膽道鏡取石。全部病例無中轉開腹及嚴重手術并發癥發生。23例臨床治愈，治愈率95.8%，1例死于腫瘤晚期多器官功能衰竭。

3 討論

對于急性重癥膽管炎的治療，傳統的方法是開腹行膽道減壓術，手術創傷大，住院時間長，對于合并其他器官疾病的老年患者風險大，病死率高。采用十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡聯合治療既做到了有效的膽道減壓，同時因其具有對機體的干擾少、創傷小、痛苦輕、住院時間短的優點，尤其適宜于老年急性重癥膽管炎患者。

引起急性重癥膽管炎的根本原因是膽道梗阻，采取有效的方法早期解除膽道梗阻是治療的關鍵。關于老年ACST的治療，方法各異，各類方法的有效性尚存在爭議[2]。王雪峰等[3]認為經內鏡治療ACST病死率、并發癥發生率均小于手術治療和保守治療，可作為ACST的治療首選。本組24例急診建立有效膽道引流后，患者的癥狀和體征均得到不同程度的緩解。Ali等[4]研究發現80歲以上患者391例進行了493次ERCP檢查，胰腺炎的發生率較80歲以下患者更低，而穿孔和出血的發生率在80歲以上和以下患者中無明顯差異。同樣，Lukens等[5]對2606例ERCP患者數據進行前瞻性研究發現80歲以上組胰腺炎發生率為0.40%，而80歲以下組發生率為1.16%，并且分析認為80歲以上組胰腺炎發生率低的可能原因為：胰腺萎縮，胰腺纖維化增加，胰腺酶的分泌降低。結果表明，ERCP內鏡治療在老年患者是安全的，并沒有增加并發癥的發生和基礎疾病的進一步加重。本組病例中80歲以上4例，最大年齡93歲，均成功完成ERCP治療。老年ACST患者入院后通過十二指腸鏡留置ENBD或膽道支架可暫時緩解膽道梗阻，降低膽道壓力，改善肝功能及全身情況，達到了緩解病情、降低病死率的目的，為下一步手術治療爭取了可能性。而且ERCP術后可對抽取的膿性膽汁作細菌培養，為合理使用抗生素提供了依據。同時ENBD引流期間可對老年ACST患者中并存的高血壓、冠心病、糖尿病和呼吸系統疾病進一步治療，使其得到有效控制，充分糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調，改善內環境，從而減少患者術中術后并發癥的發生。通過ERCP不僅能夠明確引起膽道梗阻的原因，而且可以較為準確的了解膽總管結石的數量、大小及在膽總管的分布情況，明顯降低殘存結石的發生率，避免術后膽道鏡取石給患者帶來的痛苦。放置ENBD還能夠為二期腹腔鏡下膽總管探查術（LCBDE）中提供依據，可作為術中辨認膽總管的標志，有利于術中膽總管切開[6]，同時為LCBDE術后膽總管一期縫合提供膽道引流和膽總管支架。

三鏡聯合治療老年ACST主要適用于膽總管結石引起的急性重癥膽管炎患者，尤其適合于合并膽囊結石或者內鏡取石失敗而ENBD成功的患者。術前經十二指腸鏡留置ENBD，術中經腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查治療膽總管結石，克服了傳統開腹手術帶來的創傷大、風險高、住院時間長等缺點，同時保持了膽道系統的完整性和消化系統的正常生理功能，具有創傷小、痛苦輕、恢復快、并發癥少等優點。三鏡聯合治療膽總管結石通常有兩種方法：①EST+網籃取石+ENBD+LC；②ENBD+LC+LCBDE。EST治療無法一次性處理膽囊結石，而且對于膽總管結石較大較多或解剖變異的病例存在困難。雖然三鏡聯合序貫治療膽總管結石合并急性重癥膽管炎療效滿意、安全合理，但在選擇治療方式時要根據患者的具體情況決定，不要為了追求微創方式延長手術時間，忽略了術后近遠期并發癥，應將開腹手術作為微創方案的補充，嚴格掌握中轉開腹手術的指征，避免加重對患者的損傷。

三鏡聯合手術由于具有創傷小、安全性大、恢復快、并發癥少、成功率高等優點，已逐漸成為治療膽總管結石的首選措施。利用三鏡聯合治療老年急性重癥膽管炎，改變了傳統的治療模式，使治療更安全，并發癥更少，值得臨床推廣。

[1] 張建都, 王泰岳, 陳劍. 老年急性重癥膽管炎32例臨床分析 [J].中國老年學雜志, 2011, 31(3): 512-513．

[2] 傅永清, 華晨, 周劍, 等. 老年急性重癥膽管炎三種手術方式的療效比較 [J]. 中華急診醫學雜志, 2012, 21(1): 79-82．

[3] 王雪峰, 周學平, 李松崗, 等. 80歲以上患者急性梗阻性化膿性膽管炎合理治療方式的選擇 [J]. 世界華人消化雜志, 2008,16(26): 3005-3008．

[4] Ali M, Ward G, Staley D, et al. A retrospective study of the safety and efficacy of ERCP in octogenarians [J]. Dig Dis Sci,2011, 56(2): 586-590.

[5] Lukens FJ, Howell DA, Upender S, et al. ERCP in the very elderlyL: outcomes among patients older than eighty [J]. Dig Dis Sei, 2010, 55(3): 847-851.

[6] 李玉民, 焦作義, 李汛, 等. 微創時代三鏡聯合治療困難肝外膽管結石 [J]. 中華腔鏡外科雜志·電子版, 2011, 4(4): 10-12．