腹腔鏡下脾切除術的幾點探討

胡仁健，秦紅軍，程剛，郭愷，魏來

（武警四川總隊醫院 肝膽二科，四川 樂山 614000）

隨著微創外科的發展，腔鏡器械的不斷改進，腹腔鏡下脾切除術（laparoscopic splenectomy，LS）在國內外不斷報道，我科于2009年6月至2013年7月期間行LS 64例，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組64例，男45例，女19例，年齡16～65歲，平均（48±7）歲。術前經血液檢查、骨髓穿刺、腹部彩超、上腹部增強CT、MRCP、胃鏡等檢查，診斷特發性血小板減少性紫癜（ITP）15例、脾囊腫3例、乙型病毒性肝硬化脾大34例、血吸蟲性脾大5例、遺傳性球細胞性增多癥4例、溶血性貧血脾腫大3例。合并膽囊結石12例。脾臟直徑（10～15 cm）23例；（15～20 cm）12例；（20～25 cm）18例；大于25 cm 11例。57例ITP、乙型病毒性肝炎肝硬化脾大、血吸蟲性脾大、溶血性貧血脾腫大血小板（4～65）×109/L，其中12例血小板＜20×109/L術前輸注血小板10～20 U。64例患者均無嚴重心肺等基礎疾病，無上腹部手術史。

1.2 手術方法

術前置胃管、尿管，全麻下在臍下穿刺置入Trocar 30°鏡探查，分別在劍突下、劍突至臍中點、左側腋中線（根據脾臟大小決定此孔位置）置入1.0 cm、0.5 cm、1.2 cm Trocar。合并膽囊結石者外加右腋中線0.5 cm戳孔，腔鏡下切除膽囊。

暴露胰腺，沿胰腺上緣尋找脾動脈，電刀切開血管鞘，用腔鏡血管分離鉗游離出脾動脈，動脈夾鉗夾后觀察脾臟缺血及縮小情況，待脾周韌帶及脾蒂處理后用組織閉合夾夾閉。若脾動脈分離困難，不強行游離出脾動脈。扇葉鉗抬起脾臟，超聲刀游離脾結腸韌帶，脾腎韌帶，脾膈韌帶，游離出胃短血管后兩端用組織閉合夾夾閉后剪斷。脾蒂處理分為兩類，若脾血管屬分散型，用腔鏡分離鉗逐次分離出血管后用組織閉合鋏或1.2 cm鈦夾階梯式夾閉血管剪斷。若脾血管屬集中型，充分游離脾蒂后用直線切割閉合器切斷脾蒂。切除脾臟后止血應徹底，膈肌滲血宜用止血凝膠、止血棉紗、止血紗方止血，否則電凝止血易造成膈肌損傷致氣胸形成。切除的脾臟別裝入標本袋后拖至臍下切口，卵圓鉗夾碎脾臟后取出脾臟。脾窩放置血漿引流管引流。腔鏡下探查尋找副脾，對ITP、乙型病毒性肝炎肝硬化脾大、血吸蟲性脾大、溶血性貧血脾腫大等予以切除副脾，其余的保留副脾。

1.3 結果

63例患者在腔鏡下順利完成手術，1例乙肝炎后肝硬化因脾門血管迂曲，游離脾上極靜脈時撕裂血管后出現止血困難，在劍突至臍加一切口，放入藍迪后在手輔助下切除脾臟。手術時間96～308 min，平均（148±22）min。術中出血20～500 mL，平均（120±50）mL。術后腹腔引流管引流出淡紅色液體約60～450 mL。經輸注人血白蛋白、止血、利尿等治療后術后第3～5天拔除血漿引流管。血小板減少者在術后第1、3、5、7天復查明顯上升，最高升至（800～900）×109/L，在血小板升至300×109/L后予以低分子右旋糖酐注射液、復方參針或腸溶阿司匹林治療，未出現血栓形成。1例胰漏患者予以生長抑素治療，初始量約250～400 mL，后逐漸減少，術后第12天無腹腔引流液引出，復查腹部B超后拔除引流管。術后患者住院時間6～15 d，平均7 d。3例反應性胸腔積液，予以B超定位后胸腔穿刺抽液后胸水減少，后逐漸吸收。

2 討論

2.1 脾切除手術范圍不斷拓展，相對禁忌證逐步變為手術適應證

有報道稱脾臟長徑超過27 cm，中轉率達100%。孫谷等[1]提出，但凡開腹能行脾切除手術者均可在腔鏡下完成。筆者體會是在初期開展時，宜從正常大小的ITP切除為佳，在切除ITP過程中，找到腔鏡下脾切除的位置感，逐步摸索出游離脾周韌帶、胃短血管、脾蒂的經驗后，以后向脾臟直徑20 cm以上的大脾切除過渡，累積到足夠多的經驗后，開展各種脾大的LS手術。在筆者切除63例LS患者中，脾臟長徑大于25 cm達11例，該11例均在筆者對LS十分熟練后完成。胡三元[2]認為LS的手術適應證為血液性疾病、繼發性脾亢、外傷性脾破裂、脾腫瘤、脾囊腫、何杰金氏病臨床分期等。何前進等[3]認為一些相對禁忌證（如：脾膿腫、脾動脈瘤、門靜脈高壓合并腹水、巨脾長徑20 cm）者隨著超聲刀的普及和手助腹腔鏡的推廣，大部分也逐漸變為手術適應證。但若是難以糾正的凝血障礙，頑固性腹水，合并嚴重的心、肺、腎重要臟器功能障礙而不能耐受全麻患者應列為絕對禁忌。

2.2 術前行彩色多普勒血流顯象或脾動脈多層CT血管成像，奠定脾血管的處置方式

彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）和脾動脈多層CT血管成像（CTA）是臨床常用的評價脾血管的方法[4-5]。脾動脈按其行程可分為4段[6]，即胰上段、胰段、胰前段、脾門前段。通過CDFI或CTA，可區分脾動脈的解剖類型；了解脾動脈與胰尾的關系；了解有無脾上、下極動脈；明確脾蒂血管的解剖類型。同時可判定副脾的數量及位置。本組64例病例中，通過CDFI或CTA檢查，并與術中實際解剖情況進行解剖，符合率達90.6%（58/64），按術前檢查脾動脈走形情況，術中游離出脾動脈后用動脈夾夾閉脾動脈36例，特別在脾大患者手術時明顯可見脾臟顏色變暗、縮小，出血明顯減少。同時根據術前CDFI或CTA 檢查，初步可判定術中脾蒂的處理方式。若為集中型，脾蒂長，超過2 cm，可在完全游離脾蒂后直接用愛惜龍切割閉合器直接切斷脾蒂；若為分散型，脾蒂短，可用組織閉合夾或鈦夾逐次鉗夾血管后離斷。

2.3 副脾的徹底尋找和切除，是保證血液性疾病及肝硬化脾亢治療效果的有效措施

血液性疾病患者副脾的發生率可達15%～30%，即使正常人中副脾的發生率也可達10%左右[7]。在血液性及肝硬化脾亢患者若遺留副脾，則導致切脾后原有疾病的復發或療效欠佳。切脾前，打開胃結腸韌帶后，因腹腔內無出血影響視野，用腔鏡無損傷腸鉗提起胃，尋找胃底、大彎側的大網膜、脾門、脾血管區有無副脾，后將橫結腸提起，尋找結腸系膜、小腸系膜有無副脾； 最后將體位改變，采用頭高、足低位，將乙狀結腸提起，腔鏡扇葉鉗將小腸推向上腹部，檢查女性左側闊韌帶和子宮直腸陷窩及男性左側精索附近。切脾后，將脾臟移出脾窩，此時脾門血管、胰尾及后腹膜完全暴露，再次尋找有無副脾。本組共發現副脾8例，其中血液性疾病4例，乙型病毒性肝炎脾大患者3例，均予切除；脾囊腫患者發現副脾1例，予以保留。

2.4 腔鏡下脾切除術的技術特點

傳統開腹行脾切除，切口大，暴露充分，操作者可用手直接接觸切除物，對脾周韌帶離斷容易，控制出血方便，但明顯存在創傷大，恢復慢等弱點。而腔鏡下游離和切除脾臟與開腹手術有明顯區別，筆者體會其技術特點是：一是操作者要有豐富的腔鏡操作技能，只有具有豐富腔鏡操作技能，才能改變以前的固定思維，建立新的腔鏡位置感、空間感，才能掌握腔鏡下脾切的技巧。二是控制出血，是確保手術成敗的關鍵。對正常大小的脾臟，超聲刀游離脾周韌帶十分容易，且游離脾周韌帶后脾臟懸吊，用直線閉合器直接離斷脾蒂，簡單而安全。但對脾門血管迂曲，脾血管粗，脾蒂厚短的患者，易逐步分離脾門血管，游離脾門血管使用鉗夾夾子時得分類選擇。脾門血管疏松，且能完全游離出血管者，則用組織閉合夾兩端夾閉后剪斷；若血管迂曲用超聲刀或電極鉤游離、貫通血管困難者，不能強行游離，易導致血管（特別是靜脈血管）撕裂而大出血，可運用長度1.2 cm的鈦夾兩端階梯式鉗夾，邊鉗夾、邊剪斷，這樣才能保證脾門血管不因過度分離而出現難以控制的出血。在牽拉胃時用腔鏡無損傷腸鉗鉗夾后牽拉，保證胃不因鉗夾而受損出血。運用腔鏡胃腸扇葉鉗撥、抬、壓脾臟，可使脾周充分暴露而不致脾臟出血。三是處理脾蒂盡量靠近脾臟，避免因直線切割閉合器離斷脾蒂時損傷胰尾而至胰瘺發生，本組1例胰瘺發生可能離斷脾蒂后損傷胰尾所致。

2.5 并發癥的預防和處置

血液性疾病及肝硬化脾亢患者為防止LS術后血栓形成，術后需定期復查血小板，當血小板升至300×109/L以上時，可給予低分子右旋糖酐注射液8～10 mL/（kg·d），血小板升至500×109/L時，給予復方參針8～16 mL加低分子右旋糖酐注射液內靜滴。患者腸胃功能恢復后，也可口服腸溶阿司匹林50～100 mg，每日1～3次[9]。對肝硬化門脈高壓患者更要注意肝功不全及肝性腦病的發生以及高凝狀態引起的門靜脈血栓形成[10]。

LS與傳統開腹切脾手術相比，術后諸如遺留副脾、出血、胰瘺、血栓形成等并發癥與傳統開腹手術無明顯區別，手術時間相對延長。但患者恢復快、痛苦小、創傷小、粘連少、出血少、感染機會少，早期恢復正常生活，這些方面與傳統開腹手術相比具有明顯優勢。隨著腔鏡操作技術的不斷提高，操作器械費用不斷降低，相信LS將得到更大、更快發展。

[1] 孫谷, 陸文熊, 付贊, 等. 腹腔鏡下脾切除術—附10例報告[J]. 南京醫科大學學報·自然科學版, 2004, 24(1): 63-64.

[2] 胡三元.腹腔鏡脾切除術 [M]//朱江帆.普通外科內鏡手術學. 濟南: 山東大學技術出版社, 2001: 317-326.

[3] 何前進, 毛偉明, 易茂林, 等. 腹腔鏡脾切除術8例 [J]. 腹部外科, 2012, 25(4): 254-255.

[4] 徐偉立, 李索林, 王燕, 等. 彩色多普勒血流顯像在腹腔鏡脾切除術中的應用 [J]. 中華普通外科雜志, 2008, 23(2): 108-110.

[5] 李巍, 崔志新, 康建省, 等. 術前脾動脈多層CT血管成像檢查對腹腔鏡脾切除術的指導意義 [J]. 中國綜合臨床, 2010, 26(8):866-869.

[6] 夏穗生, 曹秀峰, 姜洪池. 現代脾臟外科學 [M]. 南京: 江蘇科學技術出版社, 2007: 20-22.

[7] Rosen M, Brody F, Walsh RM, et al. Hand-assisted laparoscopic splenectomy vs conventional laparoscopic splenectomy in cases of splenomegaly [J]. Arch Surg, 2002, 137(12): 1348-1352.

[8] 范波, 劉進忠. 胰十二指腸切除術后胰瘺的臨床分析 [J]. 山西醫藥雜志·上半月, 2013, 42(4): 425-426.

[9] 劉輝, 王軍芳, 張業偉, 等. 脾臟切除術后并發脾靜脈血栓形成的防治 [C]. 全國中西醫結合周圍血管疾病學術研討會論文選編, 2001.

[10] Targarona EM. Portal vein thrombosis after laparoscopic splenectomy: the size of the risk [J]. Surg Innov, 2008, 15(4):266-270.