全內臟轉位經三孔行腔鏡膽囊切除術二例

唐飛，馬睿，譚云波

（大理學院臨床醫學院 外一科，云南 大理 671000）

全內臟轉位屬于罕見病例，而合并膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術（LC）更是少見。隨著腹腔鏡技術的發展，目前LC術已經成為治療膽囊疾病的標準術式，因此我們會遇到更多全內臟轉位患者行LC術。本單位對2例內臟轉位患者行LC術，現報道如下。

病例

病例一：患者，女，20歲，以反復左上腹疼痛1年加重2 d入院。疼痛為持續性隱痛并向左肩背放射，伴惡心、嘔吐、發熱，大小便正常。入院查體:一般情況可，全身無黃染，腹平軟未觸及包塊，左上腹壓痛，無反跳痛肌緊張，Morphy征陰性。彩超提示: 完全性內臟轉位，肝脾胰腎正常，膽囊5.5 cm×1.6 cm，壁厚毛糙，內探及多個強光團伴聲影，頸部無結石嵌頓，膽總管直徑0.4 cm。胸片: 鏡面右位心，胃泡在右側，雙肺清晰無異常。血常規：WBC 5.1×109/L，中性61.5%，淀粉酶正常，DBI 6.6μmol/L，IBI 8.0μmol/L。診斷為全腹腔轉位膽囊結石伴膽囊炎。

病例二：患者，女，54歲，因體檢發現膽囊多發息肉一周要求手術切除膽囊于2014年12月27日入院。患者一月前有右上腹及劍突下持續疼痛病史，且疼痛向后背部放射，無惡心、嘔吐、發熱，大小便均正常。入院查體：一般情況可，全身無黃染，腹平軟未觸及包塊，右上腹稍壓痛，無反跳痛肌緊張，Morphy征陰性。體檢彩超提示:右腎缺如、完全性內臟轉位，膽囊探及多個附壁高回聲結節、無聲影、結節無移動，其中一個較大位于后壁，大小約0.8 cm×0.8 cm。入院檢查胸片: 鏡面右位心，雙肺紋理增粗；血常規：WBC 6.0×109/L，中性63.1%，淀粉酶正常，DBI 6.2μmol/L，IBI 7.7μmol/L。診斷為全腹腔轉位并膽囊息肉。

以上兩病例有手術指針，經溝通知情告知行腹腔鏡膽囊切除術，取三孔法LC術：臍下緣1 cm切口置入腹腔鏡，劍突下1 cm放入電凝鉤、分離鉗或吸引器，左鎖骨中線肋緣下0.5 cm切口放入抓鉗。手術過程：熒屏氣腹機等設備置于患者左上，常規消毒鋪巾，術者立于患者右側，助手常規立于左側，經臍下孔建氣腹,置入腹腔鏡，見肝左脾右、各臟器鏡像轉位，同時觀察戳口無活動出血及腸管損傷，繼續放置剩余兩Trocar。患者取頭高腳底、左傾30°位，助手左手操作腹腔鏡，右手操作膽囊抓鉗，抓住膽囊壺腹或膽囊體部向左上方牽引給膽囊向上張力，術者剝離肝下粘連大網膜并顯露膽囊全貌，見膽囊無化膿、壞疽及穿孔，膽囊頸無結石嵌頓，膽囊管從左上向右下走行匯入膽總管。術者操作電凝鉤、分離鉗、吸引器，銳性切開漿膜并頓性分離膽囊三角，充分游離膽囊管和膽囊動脈，施夾器經劍突孔入腹分別夾膽囊管和膽囊動脈后切斷，剝離切除膽囊，膽囊床電凝棒止血，沖洗膽囊床，經劍突下戳口取出膽囊，檢查膽囊床及各戳口無活動出血，拔出各Trocar，臍孔下緣及劍突下1 cm切口用可吸收縫線皮內縫合，三個戳口均小敷貼粘貼，完成手術。

手術順利，分別用時45、50 min，出血約8、10 mL，18 h后進流質飲食并下床活動，術后無明顯腹痛腹脹、無發熱、無膽漏、腹腔及戳口無出血感染等并發癥發生，戳口甲級愈合，病理分別回報：慢性膽囊炎和膽囊息肉。患者術后均恢復可，第4天出院。

討論

全內臟轉位臨床很少見，它是由于胚胎基因錯位或全身纖毛先天性缺乏軸絲臂而導致內臟旋轉發生障礙排列失常而引起的先天畸形[1]，平均出現率為0.01%，全內臟轉位合并膽囊結石臨床上更是少見[2]。但其診斷并不困難，術前可通過胸片、心電圖、B超、腹部CT、MRI診斷[3]。全內臟轉位病例中膽絞痛多發于左上腹，也可位于右上腹或劍突下，可伴肩背放射痛，若無輔助檢查易誤診胰腺炎或其他疾病。手術成功和減少手術風險及并發癥的關鍵除術者技術水平及經驗還取決于術前完善檢查充分評估患者全身臟器及膽道變異畸形情況[4]；不放棄傳統LC手術基本原則，手術過程靈活變通[5]，遇到炎癥、粘連重、無法解開的膽囊三角，要仔細分離，必要時行術中膽道造影或中轉開腹以減少手術意外；術中使用電鉤時要盡量遠離膽管及臟器，以避免造成損傷；術中充分暴露認清解剖關系，避免盲目鉗夾，操作慎重[6]。我們認為全內臟轉位經三孔LC術時，首先要綜合考慮臟器轉位、膽囊病變及解剖關系，設備的安放等情況，以就近原則圍繞病變膽囊來決定手術進路，以傳統三孔LC術對稱位放置Trocar及器械解除肝圓韌帶遮擋視野方便手術操作；其次以助手牽引膽囊、術者單純操作分離，輕松解決術中反手操作不便問題，另外特別對膽囊多發性細小結石，最好順行剝離切除膽囊，放生物夾之前應常規用抓鉗或分離鉗輕探鉗夾肝總管和膽總管，了解是否術中有結石移位存留膽總管內，避免造成術后結石嵌頓引起黃疸等并發癥發生。總之全腹腔轉位LC術與常規LC術并不存在本質差別，對此種手術并不需要完全遵循固定傳統手術模式。盡管患者臟器及體位與常規相反，只要術者和助手配合好、認真仔細操作、放慢速度，全內臟轉位經三孔腹腔鏡膽囊切除術仍是可行的，且安全性并不亞于開腹。

[1] 索郎次仁, 平措桑布. 高原內臟反位腹腔鏡膽囊切除1例 [J].西藏醫藥雜志, 2012, 33(1): 68．

[2] 張愛平, 朱紅帆, 丁堯海, 等. 腹腔鏡引導下腹透置管術的臨床研究 [J]. 中國內鏡雜志, 2003, 9(6): 27-29．

[3] 趙世彰. 全內臟轉位電視腹腔鏡膽囊切除1例報告 [J]. 青海醫藥雜志, 2013, 43(8): 25.

[4] 湯國軍. 內臟反位腹腔鏡膽囊切除術2例報告 [J]. 肝膽胰外科雜志, 2011, 23(1): 72-73.

[5] 高峻, 韓殿冰, 馮大猛. 全內臟轉位腹腔鏡膽囊切除1例 [J]. 河南外科學雜志, 2010, 16(2): 102-103.

[6] 王超峰, 董浩, 門定坤, 等. 全內臟轉位的腹腔鏡膽囊切除術4例報告 [J]. 腹腔鏡外科雜志, 2007, 12(2): 161-162, 166．