全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位經(jīng)三孔行腔鏡膽囊切除術(shù)二例

唐飛，馬睿，譚云波

（大理學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 外一科，云南 大理 671000）

全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位屬于罕見(jiàn)病例，而合并膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）更是少見(jiàn)。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前LC術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，因此我們會(huì)遇到更多全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者行LC術(shù)。本單位對(duì)2例內(nèi)臟轉(zhuǎn)位患者行LC術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例

病例一：患者，女，20歲，以反復(fù)左上腹疼痛1年加重2 d入院。疼痛為持續(xù)性隱痛并向左肩背放射，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，大小便正常。入院查體:一般情況可，全身無(wú)黃染，腹平軟未觸及包塊，左上腹壓痛，無(wú)反跳痛肌緊張，Morphy征陰性。彩超提示: 完全性?xún)?nèi)臟轉(zhuǎn)位，肝脾胰腎正常，膽囊5.5 cm×1.6 cm，壁厚毛糙，內(nèi)探及多個(gè)強(qiáng)光團(tuán)伴聲影，頸部無(wú)結(jié)石嵌頓，膽總管直徑0.4 cm。胸片: 鏡面右位心，胃泡在右側(cè)，雙肺清晰無(wú)異常。血常規(guī)：WBC 5.1×109/L，中性61.5%，淀粉酶正常，DBI 6.6μmol/L，IBI 8.0μmol/L。診斷為全腹腔轉(zhuǎn)位膽囊結(jié)石伴膽囊炎。

病例二：患者，女，54歲，因體檢發(fā)現(xiàn)膽囊多發(fā)息肉一周要求手術(shù)切除膽囊于2014年12月27日入院。患者一月前有右上腹及劍突下持續(xù)疼痛病史，且疼痛向后背部放射，無(wú)惡心、嘔吐、發(fā)熱，大小便均正常。入院查體：一般情況可，全身無(wú)黃染，腹平軟未觸及包塊，右上腹稍壓痛，無(wú)反跳痛肌緊張，Morphy征陰性。體檢彩超提示:右腎缺如、完全性?xún)?nèi)臟轉(zhuǎn)位，膽囊探及多個(gè)附壁高回聲結(jié)節(jié)、無(wú)聲影、結(jié)節(jié)無(wú)移動(dòng)，其中一個(gè)較大位于后壁，大小約0.8 cm×0.8 cm。入院檢查胸片: 鏡面右位心，雙肺紋理增粗；血常規(guī)：WBC 6.0×109/L，中性63.1%，淀粉酶正常，DBI 6.2μmol/L，IBI 7.7μmol/L。診斷為全腹腔轉(zhuǎn)位并膽囊息肉。

以上兩病例有手術(shù)指針，經(jīng)溝通知情告知行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取三孔法LC術(shù)：臍下緣1 cm切口置入腹腔鏡，劍突下1 cm放入電凝鉤、分離鉗或吸引器，左鎖骨中線(xiàn)肋緣下0.5 cm切口放入抓鉗。手術(shù)過(guò)程：熒屏氣腹機(jī)等設(shè)備置于患者左上，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者立于患者右側(cè)，助手常規(guī)立于左側(cè)，經(jīng)臍下孔建氣腹,置入腹腔鏡，見(jiàn)肝左脾右、各臟器鏡像轉(zhuǎn)位，同時(shí)觀(guān)察戳口無(wú)活動(dòng)出血及腸管損傷，繼續(xù)放置剩余兩Trocar。患者取頭高腳底、左傾30°位，助手左手操作腹腔鏡，右手操作膽囊抓鉗，抓住膽囊壺腹或膽囊體部向左上方牽引給膽囊向上張力，術(shù)者剝離肝下粘連大網(wǎng)膜并顯露膽囊全貌，見(jiàn)膽囊無(wú)化膿、壞疽及穿孔，膽囊頸無(wú)結(jié)石嵌頓，膽囊管從左上向右下走行匯入膽總管。術(shù)者操作電凝鉤、分離鉗、吸引器，銳性切開(kāi)漿膜并頓性分離膽囊三角，充分游離膽囊管和膽囊動(dòng)脈，施夾器經(jīng)劍突孔入腹分別夾膽囊管和膽囊動(dòng)脈后切斷，剝離切除膽囊，膽囊床電凝棒止血，沖洗膽囊床，經(jīng)劍突下戳口取出膽囊，檢查膽囊床及各戳口無(wú)活動(dòng)出血，拔出各Trocar，臍孔下緣及劍突下1 cm切口用可吸收縫線(xiàn)皮內(nèi)縫合，三個(gè)戳口均小敷貼粘貼，完成手術(shù)。

手術(shù)順利，分別用時(shí)45、50 min，出血約8、10 mL，18 h后進(jìn)流質(zhì)飲食并下床活動(dòng)，術(shù)后無(wú)明顯腹痛腹脹、無(wú)發(fā)熱、無(wú)膽漏、腹腔及戳口無(wú)出血感染等并發(fā)癥發(fā)生，戳口甲級(jí)愈合，病理分別回報(bào)：慢性膽囊炎和膽囊息肉。患者術(shù)后均恢復(fù)可，第4天出院。

討論

全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位臨床很少見(jiàn)，它是由于胚胎基因錯(cuò)位或全身纖毛先天性缺乏軸絲臂而導(dǎo)致內(nèi)臟旋轉(zhuǎn)發(fā)生障礙排列失常而引起的先天畸形[1]，平均出現(xiàn)率為0.01%，全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位合并膽囊結(jié)石臨床上更是少見(jiàn)[2]。但其診斷并不困難，術(shù)前可通過(guò)胸片、心電圖、B超、腹部CT、MRI診斷[3]。全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位病例中膽絞痛多發(fā)于左上腹，也可位于右上腹或劍突下，可伴肩背放射痛，若無(wú)輔助檢查易誤診胰腺炎或其他疾病。手術(shù)成功和減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的關(guān)鍵除術(shù)者技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)還取決于術(shù)前完善檢查充分評(píng)估患者全身臟器及膽道變異畸形情況[4]；不放棄傳統(tǒng)LC手術(shù)基本原則，手術(shù)過(guò)程靈活變通[5]，遇到炎癥、粘連重、無(wú)法解開(kāi)的膽囊三角，要仔細(xì)分離，必要時(shí)行術(shù)中膽道造影或中轉(zhuǎn)開(kāi)腹以減少手術(shù)意外；術(shù)中使用電鉤時(shí)要盡量遠(yuǎn)離膽管及臟器，以避免造成損傷；術(shù)中充分暴露認(rèn)清解剖關(guān)系，避免盲目鉗夾，操作慎重[6]。我們認(rèn)為全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位經(jīng)三孔LC術(shù)時(shí)，首先要綜合考慮臟器轉(zhuǎn)位、膽囊病變及解剖關(guān)系，設(shè)備的安放等情況，以就近原則圍繞病變膽囊來(lái)決定手術(shù)進(jìn)路，以傳統(tǒng)三孔LC術(shù)對(duì)稱(chēng)位放置Trocar及器械解除肝圓韌帶遮擋視野方便手術(shù)操作；其次以助手牽引膽囊、術(shù)者單純操作分離，輕松解決術(shù)中反手操作不便問(wèn)題，另外特別對(duì)膽囊多發(fā)性細(xì)小結(jié)石，最好順行剝離切除膽囊，放生物夾之前應(yīng)常規(guī)用抓鉗或分離鉗輕探鉗夾肝總管和膽總管，了解是否術(shù)中有結(jié)石移位存留膽總管內(nèi)，避免造成術(shù)后結(jié)石嵌頓引起黃疸等并發(fā)癥發(fā)生。總之全腹腔轉(zhuǎn)位LC術(shù)與常規(guī)LC術(shù)并不存在本質(zhì)差別，對(duì)此種手術(shù)并不需要完全遵循固定傳統(tǒng)手術(shù)模式。盡管患者臟器及體位與常規(guī)相反，只要術(shù)者和助手配合好、認(rèn)真仔細(xì)操作、放慢速度，全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位經(jīng)三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)仍是可行的，且安全性并不亞于開(kāi)腹。

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