肝素加尿激酶混合封管對血液透析患者長期留置深靜脈置管導管的影響

楊 平

近年來，血液透析具有較高的臨床應用率，該方法是針對終末期腎功能衰竭患者的主要療法，可以有效延長患者生命。血管通路是血液透析患者的生命線，深靜脈留置導管為血透患者帶來了新希望［1－2］。建立有效的血管通路是實施血液透析順利進行的前提［3－4］。在長期留置導管的并發癥中，最為常見的是導管功能不良，這一問題嚴重威脅到血液透析患者的生活質量以及生存率。導致導管功能不良的原因中，栓塞性因素最常見［5］。采取有效措施確保深靜脈置管作用的正常發揮，有效降低并發癥以及不良反應發生率，對于確保患者健康具有極為重要的現實意義。我院探索應用肝素加尿激酶混合封管血液透析對于患者長期留置深靜脈置管導管功能發揮的臨床作用和影響，取得了有價值的臨床經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究時間為2011年6月～2014年6月，研究對象為此期間我院收治的接受血液透析治療的深靜脈置管患者共計40例，男22例，女18例。年齡42～68歲，平均(58.3±5.6)歲。導管留置時間為8～30個月，平均(12.5±5.5)個月。在具體原發疾病類型中，有11例為糖尿病腎病，8例為原發性腎小球腎炎，10例為高血壓腎病，7例為狼瘡性腎炎，4例為慢性腎盂腎炎。所有患者均接受深靜脈長期留置導管手術，均持續6個月及以上在本院實施透析治療;每周接受透析2次及以上，每次維持4 h左右;患者神志均為正常，能夠有效溝通，無意識障礙。已對各種原因沒有接受系統抗凝治療患者、目前已經感染患者、血液系統疾病患者、出血傾向患者以及3個月內有顱內或消化道出血史患者予以排除，同時排除孕婦患者。在征得本院倫理委員會審批同意的前提下，患者知情同意并簽字。隨機等分為試驗組和對照組，兩組患者性別、年齡及原發病等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 本研究所有患者均為深靜脈置管導管。導管選用雙腔長期留置導管，直徑14.5 Fr，長度36cm。透析設備均為FX60一次性聚砜膜透析器。兩組患者均按照醫囑接受血液透析治療，均于每次血液透析結束后對導管口進行消毒處理。用注射器抽取生理鹽水，選擇正壓脈沖方式沖干凈患者動靜脈管道的血液，妥善夾閉導管夾。完成后，分別向導管動靜脈腔正壓注入封管液，要注意封管液體量應當與管腔容量一致。(1)對照組患者均于血液透析后應用肝素進行封管，肝素劑量為3125 U/ml。(2)試驗組患者均于血液透析后應用肝素加尿激酶混合封管。尿激酶劑量為5000 U/ml，肝素劑量為3125 U/ml。封管完成后妥善關閉好導管夾，對管口進行封閉。完成后，在導管外應用無菌紗布予以妥善包裹并固定。

1.3 觀察指標 兩組患者均予以隨訪6個月，將兩組患者的血透導管功能情況、封管后相關化驗指標以及不良事件的發生率進行對比。血透導管功能情況方面，主要包含透析血流量、靜脈壓。相關化驗指標:血紅蛋白數量以及血小板計數，凝血酶原時間，凝血酶時間以及活化部分凝血酶時間，纖維蛋白原和國際標準化比值一系列化驗指標數據等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件進行，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗或t'檢驗，計數資料比較采用兩獨立樣本的檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者血透導管功能情況比較(表1)

表1 兩組患者血透導管功能情況比較(±s)

表1 兩組患者血透導管功能情況比較(±s)

組別 例數 透析血流量(ml/min)靜脈壓(mmHg)20 187.60 ±33.40 107.60 ±9.20試驗組 20 266.40 ±36.50 85.20 ±9.10 t值對照組＜0.001 ＜0.001 7.123 7.741 P值

2.2 兩組患者封管前后相關化驗指標變化情況比較(表2)

表2 兩組患者封管后相關化驗指標變化情況比較(±s)

表2 兩組患者封管后相關化驗指標變化情況比較(±s)

注:1)為 t值，2)為 t'值

國際標準化比值對照組 20 99.00 ±18.00 172.00 ±73.00 15.00 ±0.30 35.2組別 例數 血紅蛋白(g/L)血小板計數(×109/L)凝血酶原時間(s)活化部分凝血酶時間(s)凝血酶時間(s)纖維蛋白原(g/L)0 ±3.20 15.90 ±1.50 3.00 ±0.80 1.30 ±0.32試驗組 20 92.00 ±19.00 186.00 ±78.00 15.10 ±0.70 35.90 ±2.10 16.20 ±1.70 2.90 ±0.60 1.31 ±0.22統計量 1.196 0.5861) 0.5872) 0.818 0.592 0.4471) 0.1151)0.239 0.561＞0.05 0.419 0.556 0.657 0.909 P值

2.3 兩組患者不良事件發生情況比較(表3)

表3 兩組患者不良事件發生情況比較(例)

3 討論

對于維持性血液透析患者，充分血透的前提條件就是要建立能夠長期重復使用的血透通路［6］。建立并維護好血管通路，是成功實施血液透析的關鍵，也是有效維持患者生命安全的重要保證［7－8］。近年來，由于多種原因，導致長期留置導管以實施血液透析治療患者不斷增多。在具體臨床實踐操作中，采取正確方式可有效加強導管護理、控制和降低導管功能不良情況發生率，有效延長導管使用時間，均屬于應當解決的重要問題和關鍵問題。對導管功能造成影響，主要情況為導管堵塞以及導管感染。其中，導管堵塞的主要原因是導管內由于一定原因形成了血栓或者纖維蛋白鞘。有研究認為，導管感染可能與管腔內血液殘留形成血栓、導管腔內生物被膜的形成、微生物定植有關［9］。一旦導管血栓形成，如果不及時處理會導致血流量不足，甚至導管不可逆的堵塞［10］。封管方法是減少導管內血栓形成，提高導管通暢率的重要環節［11］。臨床實踐中，肝素液一直被作為封管的主要材料。肝素液能夠通過于抗凝血酶有機結合，增強抗凝血酶對于活化血凝血因子的抑制能力。結合后，能夠有效阻止血小板發生凝聚，有效破壞凝血活酶形成。凝血酶原不能繼續發展為凝血酶，其抗凝效果得到顯現。但是在臨床實踐應用肝素液進行封管過程中，導管末端的內外肝素濃度其實是不一致的。內外存在著梯度差，造成導管口的肝素濃度明顯不足。血小板以及破損血細胞等均將在導管開口位置附著，越來越多，將逐漸發展為血栓或活瓣，最終造成導管堵塞。

在目前的醫療條件下，為有效控制形成導管相關性血栓，國內外醫療機構傾向于選擇尿激酶溶栓方式。尿激酶屬于鐘氨酸蛋白酶，既往經常性地應用于針對血栓以及栓塞性疾病治療［12］。和尿激酶單次封管相比，盡管尿激酶導管內持續注射方式的溶栓再通率相對較高，但實際上也存在較高的出血率。本研究中，每次在患者接受完透析治療后，均參照管腔容積分別注入肝素聯合尿激酶混合液。這種方式可以促進藥物與導管周圍纖維蛋白融合，以激活纖維酶原使其溶解纖維蛋白，從而實現溶栓及疏通導管效果。

尿激酶與組織型纖溶酶原激活劑共同構成纖溶酶原激活劑。該物質可以直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，催化裂解纖溶酶原，讓其變成纖溶酶。這不但能夠有效降解纖維蛋白凝塊，還能有效降解血液循環中凝血因子，從而實現溶栓效果。尿激酶還能夠提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預防血栓形成［13－15］。肝素緩慢滲透可以抑制血小板聚集，防止血栓形成［16］。

本研究中，對照組患者均于血液透析后應用肝素進行封管，試驗組患者均于血液透析后應用肝素加尿激酶混合封管。研究結果中，試驗組患者血流量明顯高于對照組，其靜脈壓明顯低于對照組。這一結果表明，選擇肝素聯合尿激酶進行封管，可以有效確保長期留置導管通暢，有效提升血透過程中血流量，有效控制靜脈壓。而這些，都是確保充分血液透析的前提。兩組患者封管前檢測所獲取的血紅蛋白數量以及血小板數量，凝血酶原時間，凝血酶時間以及活化部分凝血酶時間，纖維蛋白原和國際標準化比值等一系列化驗指標數據均較為接近。表明效果基本一致。尿激酶溶栓最常見的并發癥為局部出血［17］。試驗組出血不良事件發生率于對照組基本一致，證明肝素加尿激酶混合封管不會增加出血不良事件發生率，安全性較高。

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