RICU患者鮑曼不動桿菌感染臨床特點及同源性

宋爭昌，張 萍，陳 愉，孟 玲，趙 立

（1中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110000；2泰山醫學院附屬醫院，山東 泰安 271000）

鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界、醫院環境、人體皮膚表面，屬于條件致病菌。其具有強大的獲得耐藥性和克隆傳播的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌呈世界性流行［1］，是醫院內流行的主要致病菌之一。近年來，在重癥監護病房（intensive care unit，ICU）中，鮑曼不動桿菌感染發病率不斷上升，也迅速出現了多重耐藥菌株，這對臨床診療造成一定困難。本研究組對某院呼吸科ICU （respiratory intensive care unit， RICU）2011年11月—2012年10月住院患者標本分離的40株鮑曼不動桿菌進行了脈沖場凝膠電泳（pulsedfiel d gel electrophoresis，PFGE）同源性及聚類分析，并總結其臨床特點、耐藥性及傳播特點，以指導臨床加強防控，提高治療有效率。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 40株鮑曼不動桿菌分離自某院RICU 2011年11月—2012年10月住院且符合醫院感染診斷標準［2］的患者，其中34株分離自痰標本，肺灌洗液和導管引流液標本各分離3株。

1.1.2 主要試劑與儀器 蛋白酶K、XbaⅠ限制性內切酶、λLadder（日本Ta Ka Ra公司）；低溫高速臺式離心機（美國科峻公司）；CHEF－Mapper XA型脈沖電泳儀、低熔點瓊脂糖、GIS－700D數碼圖像掃描分析系統（美國Bio－Rad公司）。

1.2 資料收集 收集RICU 40例鮑曼不動桿菌感染患者的臨床資料。

1.3 PFGE 檢測

1.3.1 增菌 細菌接種于LB肉湯振蕩培養過夜，12 000 r／min離心1 min；CSB緩沖液1 mL沖洗后，8 000 r／min離心5 min，棄上清。

1.3.2 DNA原位純化 應用EC緩沖液調整菌液濁度為4麥氏單位后，用2%低熔點瓊脂糖200μL迅速混勻，加入模具，4℃冰箱放置20 min；用蛋白酶K 1.5 mL進行裂解。

1.3.3 酶切 在PF管中加入限制性內切酶XbaⅠ50 U，37℃、24 h酶切。

1.3.4 電泳 酶切后小膠塊包埋于1%瓊脂糖凝膠中，使用CHEF Mapper XA系統進行電泳。

1.3.5 染色、拍照 將凝膠置于EB溶液中染色，應用紫外透射儀進行拍照。

1.3.6 結果判定 參照文獻［3］中方法判定PFGE結果：PFGE圖譜一致，為相同菌株；1～3條帶不同，菌株間有相近關系，只有單基因的改變；4～6條帶不同，菌株間可能有相近關系，有2個基因的改變；6條及以上條帶不同，說明有3個或更多基因的變化，視為無相關性。

1.4 聚類分析 根據PFGE電泳的基因圖譜，將條帶轉換為二進制數據，其中“1”代表有，“0”代表無。將數據導入SPSS 13.0統計軟件中，應用譜系聚類分析繪制樹狀圖。

1.5 藥敏試驗 采用美國臨床實驗室標準化協會（CLSI）推薦的紙片擴散（K－B）法進行藥敏試驗，敏感性判定根據CLSI標準進行。

2 結果

2.1 一般情況 40例鮑曼不動桿菌感染患者中，男性19例，女性21例；年齡16～84歲，平均67歲，其中25例年齡＞60歲；住院時間3～129 d，平均41 d；既往有高血壓、糖尿病及冠心病等不同基礎疾病的患者24例，氣管切開術后9例，人工髖關節置換術后1例。

2.2 PFGE電泳結果 40株菌染色體經酶切后，產生15～20條DNA片段，片段大小約為30～420 kb，見圖1。PFGE聚類分析結果顯示，分離的鮑曼不動桿菌分為A～K共11型，其中A、B、E型為主要流行株。A型包括5株菌，分4個亞型，38及39號為同一亞型；B型包括12株菌，分7個亞型，8、14及7號為同一亞型，26及29號為同一亞型，21、33及9號為同一亞型；E型包括7株菌，分為6個亞型，31及34號為同一亞型。見圖2。

2.3 傳播特點 40例患者感染的鮑曼不動桿菌主要包括A、B、E 3種基因型，菌株分離先后順序見圖3～5。圖3顯示，感染A型菌株的5例患者在住院時間上存在交叉；圖4顯示，感染B型菌株的前6例患者在住院時間上有交叉，后6例患者也存在交叉，而第7例患者于2012年6月分離出鮑曼不動桿菌，后6例患者與分離出同種克隆菌株的前6例患者并無住院時間上的交叉；圖5顯示，感染E型菌株的7例患者在住院時間上存在交叉。耐藥率最低，為70.00%。見表1。基因A型的5株菌對亞胺培南及復方磺胺甲口惡唑敏感；基因B型的12株菌對19種抗菌藥物均耐藥；基因E型的7株菌對亞胺培南敏感。

圖1 鮑曼不動桿菌PFGE圖譜Figure 1 PFGE map of A.baumannii

2.4 藥敏結果 40株鮑曼不動桿菌對19種常用抗菌藥物的敏感性，結果顯示，40株菌對氨芐西林、氨芐西林／舒巴坦、替卡西林／克拉維酸、頭孢唑林、頭孢替坦、氨曲南及呋喃妥因7種抗菌藥物均耐藥；對復方磺胺甲口惡唑、妥布霉素、頭孢曲松、環丙沙星、頭孢噻肟、哌拉西林、頭孢他啶、阿米卡星、慶大霉素及頭孢吡肟的耐藥率較高，在87.50%～97.50%之間；對左氧氟沙星的耐藥率稍低，為77.50%；對亞胺培南

表1 40株鮑曼不動桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況Table 1 Resistance of 40 A.baumannii strains to commonly used antimicrobial agents

圖2 鮑曼不動桿菌PFGE的聚類分析Figure 2 Cluster analysis of A.baumannii PFGE

2.5 鮑曼不動桿菌感染的臨床特點及治療 40例鮑曼不動桿菌感染患者中，發熱24例，體溫37.5～39.5℃；咳嗽咳痰35例；氣短24例；心動過速15例；所有患者均無胸痛及咯血癥狀，無神經系統癥狀，肺部聽診為呼吸音粗或散在干濕性啰音。實驗室檢查結果：白細胞升高32例，血紅蛋白降低21例，血小板減少2例；尿蛋白陽性22例；血清丙氨酸轉氨酶升高8例；低蛋白血癥28例；血清肌酐升高7例。所有患者胸部放射線檢查均提示肺部多葉段炎癥。在檢出鮑曼不動桿菌前，19例患者住ICU時間

圖3 基因A型組鮑曼不動桿菌傳播特點Figure 3 Trans mission characteristics of A.baumannii with type A gene

圖5 基因E型組鮑曼不動桿菌傳播特點Figure 5 Trans mission characteristics of A.baumannii with type E gene

3 討論

鮑曼不動桿菌為非發酵革蘭陰性桿菌，是廣泛分布于外界環境中的條件致病菌。由于該菌具有強大的傳播能力，目前已成為我國醫院感染重要的致病菌［4］。近年來，鮑曼不動桿菌出現了嚴重的耐藥現象，耐藥率逐年增高，給臨床治療帶來了嚴峻的＞2周，14例患者氣管插管＞1周，行呼吸機治療25例，留置導尿管24例，全部使用過抗菌藥物，24例應用廣譜抗菌藥物2周以上，應用腎上腺糖皮質激素6例。在檢出鮑曼不動桿菌后，根據藥敏結果選用敏感抗菌藥物治療，給予患者亞胺培南或美羅培南、頭孢哌酮／舒巴坦及米諾環素等藥物聯合治療；同時予以化痰及調節免疫等治療。

圖4 基因B型組鮑曼不動桿菌傳播特點Figure 4 Transmission characteristics of A.baumannii with type B gene

2.6 轉歸 12例患者死亡，其中年齡＞60歲者11例，有基礎疾病者8例；24例患者好轉出院；4例患者未待病情穩定自動出院。挑戰。本組40例鮑曼不動桿菌感染患者平均年齡達67歲，平均住院時間41 d，60%的患者有基礎疾病。在分離出鮑曼不動桿菌之前，19例患者住ICU時間＞2周，長時間應用廣譜抗菌藥物患者達60%。25例患者病情危重行機械通氣治療，14例氣管插管，9例為氣管切開術后，患者氣道開放，更易感染病菌。氣管插管及留置導尿等處置，使患者感染鮑曼不動桿菌的風險進一步增加［5］。6例患者應用過腎上腺糖皮質激素，低蛋白血癥患者達70%。病情危重的患者機體免疫力低下，腎上腺糖皮質激素的應用，也可降低機體免疫力，使患者極易發生醫院感染。以上結果與文獻［6］報道的鮑曼不動桿菌危險因素為住院時間長、入住ICU、使用廣譜抗菌藥物、有嚴重基礎疾病、創傷性操作等相一致。雖經積極治療，仍有12例患者死亡，其中11例年齡＞60歲，8例有基礎疾病。本研究結果及相關文獻［7］均表明，有基礎疾病的患者和高齡患者，其感染鮑曼不動桿菌后的病死率較高，應引起臨床醫生高度重視。

本組RICU患者分離的40株鮑曼不動桿菌對氨曲南、頭孢唑林、替卡西林／克拉維酸、頭孢替坦、氨芐西林／舒巴坦、呋喃妥因及氨芐西林均耐藥，臨床上針對鮑曼不動桿菌感染治療時上述藥物不作首選。舒巴坦為聯合治療藥物之一，但本研究中氨芐西林／舒巴坦耐藥率為100%，考慮其原因之一是用于藥敏試驗的舒巴坦濃度低，而臨床治療時要求4～6 g／d；原因二是氨芐西林／舒巴坦的敏感性不如頭孢哌酮／舒巴坦，臨床上常用后者與亞胺培南聯合治療。亞胺培南在本研究中耐藥率為70%，與相關文獻［8］報道的亞胺培南耐藥率相符。鮑曼不動桿菌耐藥現象的不斷增加，使其臨床治療成為棘手問題，合理使用抗菌藥物是減慢其耐藥率增高的最佳途徑。

本研究PFGE圖譜及聚類分析樹圖顯示，40株鮑曼不動桿菌主要表現為A、B、E基因型，為主要流行株，說明RICU中存在鮑曼不動桿菌的克隆傳播。感染A及E基因型菌株患者在各自住院時間上均存在交叉，說明出現了同一醫療單元即同病房的同型菌株的克隆傳播，考慮通過醫療器械及處置時造成交叉感染的可能性大［9］。相關研究［10］也報道，環境消毒不徹底及無菌操作不規范，甚至可能造成醫院感染的暴發。感染不同型別鮑曼不動桿菌的患者之間在住院時間上也存在交叉，考慮一為不同型別菌株的單獨感染；二為亞型之間發生了基因突變，產生了新亞型感染。B基因型菌株中的首株菌與末株菌分離時間間隔326 d，后6例患者與前6例患者并無住院時間上的交叉，提示鮑曼不動桿菌在醫療環境中的長期存留可能是出現交叉感染的主要原因。因此，應加強對醫療環境的消毒和醫療器械的徹底消毒滅菌，以避免及減少醫院交叉感染的發生。

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