18例早產兒真菌敗血癥臨床特點

李 強，黃瑞文，楊 慧，肖 勇

（湖南省兒童醫院，湖南 長沙410007）

早產兒因需長時間靜脈營養，進行各種有創操作，加之免疫系統尚未成熟，極易出現真菌感染［1］。隨著新生兒診療技術的發展，救治的早產兒體重和胎齡呈逐漸減低趨勢，以致早產兒真菌性敗血癥發生率呈升高趨勢［2］。回顧性分析某院新生兒科真菌敗血癥早產兒的臨床資料，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 某院2011年1月—2013年12月經血培養確診為真菌敗血癥的18例早產兒。

1.2 研究方法 采用回顧性分析方法，內容包括患者一般資料、原發病情況、危險因素、臨床表現、實驗室檢查、治療方法及預后等，對各項數據進行統計分析。治愈：臨床癥狀消失且連續2次復查血培養結果呈陰性。

2 結果

2.1 一般資料 18例早產兒，其中男性14例，女性4例；胎齡27～36周，平均胎齡（29.35±2.13）周；出生體重1 050～3 100 g，平均體重（1 501±409）g，其中極低出生體重兒8例。

2.2 原發病情況及危險因素 早產兒原發病包括新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）、膽汁淤積、支氣管肺發育不良（BPD）等。18例早產兒均有廣譜抗菌藥物用藥史，感染前均長時間靜脈營養，10例早產兒合并肺炎及呼吸窘迫綜合征需機械通氣，2例經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）。靜脈營養平均時間為（27.87±5.62）d。18例早產兒入院后進行血培養，結果均為陽性。

2.3 臨床表現 早產兒出現癥狀時間為出生后3 h～52 d。臨床表現為呼吸困難或暫停、痰多、發紺、抽搐、彌散性血管內凝血（DIC）、腎功能不全、黃疸、尿少、腎衰竭、喂養不耐受、反應差等。

2.4 實驗室檢查 13例（72.22%）早產兒血白細胞（WBC）計數異常，其中 WBC＞20×109／L早產兒7例，WBC＜5×109／L 6例；12例（66.67%）早產兒血小板（PLT）＜100×109／L，但臨床均未見明顯皮膚黏膜出血和臟器出血癥狀；18例（100.00%）早產兒C反應蛋白（CRP）均增高，平均CRP濃度為（41.90±26.77）mg／L，其中2例輕度升高（10～25 mg／L），16例明顯增高（最高值為121 mg／L）。早產兒出現臨床癥狀后均于不同部位同時抽取2份血標本送培養，17例（94.44%）早產兒培養出假絲酵母菌屬真菌，其中近平滑假絲酵母菌7株，白假絲酵母菌5株，白假絲酵母菌生物變種4株，無名假絲酵母菌1株，詳見表1。2例早產兒對兩性霉素B和酮康唑敏感，11例早產兒對氟康唑敏感，5例早產兒僅對兩性霉素B敏感。

表1 早產兒真菌敗血癥病原菌分布Table 1 Distribution of pat hogens causing f ungal septicemia in premature infants

2.5 治療情況 18例早產兒在出現真菌敗血癥癥狀后立即拔除PICC，同時給予氟康唑8～10 mg／（kg·d）靜滴，并給予靜脈補充紅細胞、丙種球蛋白、血小板等進行支持治療。血培養結果回報后，對氟康唑敏感早產兒繼續使用氟康唑治療，用藥時間為7～21 d；對氟康唑耐藥者選用兩性霉素B治療，用藥時間為7～30 d。

2.6 預后 15例（83.33%）治愈出院，定期隨訪未見復發；2例（11.11%）治療后得到控制，病情好轉，因經濟原因自動出院；1例（5.56%）死亡，為真菌性敗血癥合并泌尿系真菌感染致腎衰竭死亡。

3 討論

隨著圍產醫學的發展，早產兒尤其是極低出生體重兒和超低出生體重兒（ELBWI）存活率不斷升高，新生兒重癥監護病房（NICU）內發生深部真菌感染的比率明顯上升［3］。研究［4］顯示，假絲酵母菌是早產兒真菌感染的主要病原體，其中大部分為白假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌，本研究18例早產兒中，假絲酵母菌屬感染共17例（94.44%），其中包括近平滑假絲酵母菌7例，白假絲酵母菌5例，白假絲酵母菌生物變種4例，無名假絲酵母菌1例。真菌敗血癥臨床表現與其他敗血癥相似，表現為呼吸暫停、反應差、驚厥、腹脹、喂養困難等。本研究中早產兒表現以呼吸暫停、血WBC及PLT降低、抽搐、喂養困難、反應差等為主，與相關文獻［5］報道一致。早產兒出現驚厥時應高度警惕真菌性腦膜炎，原因是真菌敗血癥可累及中樞神經系統，預后不良。文獻［6］報道，腦脊液培養證實真菌腦膜炎發病率約為1.50%。除真菌培養外，血常規和CRP檢查也有很高的參考價值，尤其早產兒出現原因不明的PLT減少，需高度警惕真菌感染可能。CRP是較敏感的感染指標，本研究中18例早產兒CRP均增高，平均CRP濃度為（41.90±26.77）mg／L，其中2例輕度升高，16例明顯增高，最高值為121 mg／L。早產兒真菌敗血癥的高危因素多，包括低出生胎齡、低出生體重、長期應用廣譜抗菌藥物、留置中心靜脈導管、長期胃腸外營養、機械通氣等。本研究中早產兒平均胎齡為（29.35±2.13）周，長期胃腸外營養并且使用三代以上頭孢類抗生素治療，具備上述多種危險因素，與相關文獻［7］報道一致。

目前，臨床上新生兒常用抗真菌藥物有氟康唑和兩性霉素B。兩性霉素B脂質體在發達國家應用較廣，新生兒耐受性好，腎毒性小，且抗菌譜較廣，被推薦為新生兒真菌敗血癥首選治療藥物，但該藥價格昂貴，目前國內應用較少。氟康唑對早產兒真菌敗血癥有極高敏感性，此外，本藥價格相對較低，早產兒家屬容易接受。研究［8］表明，采用小劑量氟康唑預防NICU新生兒真菌感染也取得了較好效果，且未發現明顯不良反應，提示對有多項真菌感染高危因素的新生兒尤其是早產兒，可使用氟康唑以降低真菌敗血癥風險。文獻［9］報道，血培養5 d后開始治療的早產兒與2 d后開始治療早產兒相比，其病死率明顯增高。因此，針對有真菌敗血癥高危因素早產兒，尤其是極低出生體重兒和ELBWI，一旦出現真菌感染臨床癥狀，應盡快進行抗真菌治療而無需等待培養結果［10］。

總之，早產兒真菌敗血癥臨床缺乏特異性表現，對具有高危因素的早產兒應嚴密觀察臨床癥狀，定期檢測血常規及CRP等指標，及時給予有效治療。

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